Diagnótico diferencial
UN 2 Atenção às crianças e adolescentes em situação de violência
A atuação dos profissionais no atendimento das crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violência precisa ser isenta de julgamento ou conotação moral. O objetivo é esclarecer a suspeita ou confirmação dos maus-tratos, ou de estar em sofrimento por automutilação ou tentativa de suicídio, protegendo, assim, a criança e o adolescente. A identificação de alguém da família para acompanhar a criança ou o adolescente é fundamental.
LINK
Uma questão que gera muitas dúvidas no atendi-mento de adolescentes é se a equipe de saúde deve realizar o atendimento quando este procura a UBS desacompanhado de um adulto responsável. O Mi-nistério da Saúde publicou, em 2017, Nota Técnica de esclarecimento e conscientização quanto à obri-gatoriedade do atendimento de adolescentes desa-companhados pelos profissionais nas Unidades Bá-sicas de Saúde.
Você pode acessar esta nota em <https://drive.
google.com/file/d/0Bz2nqZyNOjs_em9kbkNHUWR-zaWc/view>.
Todo atendimento deve ser registrado no prontuário, assegurando-se que somente terão acesso aos dados
“o paciente, seus responsáveis legais, pessoas por ele autorizadas e os membros da equipe que o atendem – todos sob a obrigatoriedade de manter e salvaguardar o sigilo das informações” (BRASIL, 2014).
Assim, caso o adolescente procure a UBS para um atendimento, você deverá atendê-lo. Caso identifique ou suspeite de riscos à sua saúde ou integridade, você deverá pactuar com ele qual será o adulto responsável que será acionado para juntos construírem um plano de cuidados. Se este estiver em situação de violência, esta é uma situação que precisa de uma rede de proteção e atenção.
A família tem responsabilidade sobre as crianças e adolescentes, precisa acompanhar o plano de cuidados e proteção. No entanto, você deve ter especial atenção às situações em que o autor da agressão faz parte da família. Nestes casos, a equipe deverá agir de forma a proteger a criança e/ou o adolescente, contatando membros que não estão envolvidos, de
preferência, com o consentimento da criança ou do adolescente (BRASIL, 2010).
Figura 14 – Caso o adolescente procure a UBS para um atendimento, você deverá atendê-lo
IMPORTANTE
A quebra do sigilo deve ser feita sempre que houver risco de morte ou riscos relevantes, a exemplo de situações como violência sexual ou exploração sexual, risco ou tentativa de suicídio, risco ou tentativa de aborto, infor-mações sobre homicídio, dependência de álcool e outras drogas, gravidez, entre outras situações (BRASIL, 2010).
Lembre-se sempre que, ao identificar um caso suspeito ou confirmado de violência, é necessário comunicar ao Conselho Tutelar. Você também pode comunicar a suspeita ou o caso confirmado de violência ao Ministério Público; este órgão tem uma área de atuação com atribuição de zelar pelos direitos de quem ainda não completou 18 anos. Na linguagem jurídica, diz-se que o Ministério Público é o curador da infância e juventude.
Isso, na prática, significa que, quando a família, o Estado ou a sociedade ameaçam ou lesionam direito de criança ou de adolescente, deve o Promotor de Justiça, da área da Infância e Juventude intervir, fazendo cessar a ameaça ou lesão.
Alguns municípios têm a comunicação ao Conselho Tutelar realizada pela coordenação da vigilância epidemiológica do município a partir de notificação de violências recebidas das equipes de saúde que atenderam situação suspeita ou confirmada de agressão. Esta comunicação pode ser direta da equipe de saúde ao Conselho Tutelar, ou pode ser pactuado um fluxo de comunicação dento do município que centralize as informações para então repassar ao Conselho Tutelar. Lembrando que essa
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informação precisa ser rápida, pois as crianças e adolescentes que estão sob suspeita de sofrer violência precisam de proteção.
A notificação é imediata, ou seja, em até no máximo 24 horas nos casos de violência sexual e de tentativa de suicídio (BRASIL, 2014).
IMPORTANTE
Comunicação ao Conselho Tutelar não é denúncia poli-cial! É uma notificação de que a criança ou adolescente precisa de ajuda porque está sofrendo violência e sua fa-mília não está sendo protetiva! Cabe ao Conselho Tutelar investigar, e, se confirmada a violência, fazer os encami-nhamentos ao Ministério Público e a Segurança Pública.
Ressaltamos que no atendimento é importante valorizar as informações da criança ou do adolescente, considerando que o relato espontâneo é de alta credibilidade, com sutileza na abordagem para evitar mais traumas ou revitimizações (BRASIL, 2010). Lembre-se que você pode solicitar ajuda de psicólogo, assistentes sociais e psiquiatras caso estes façam parte de sua equipe do Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF). Também procure identificar na sua equipe quem esteja qualificado ou já
teve experiência na atenção às crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências.
O atendimento à criança/adolescente deve se pautar nos princípios da bioética, objetivar maximizar os possíveis benefícios dos cuidados de saúde e neutralizar, na medida do possível, as consequências da violência, buscando prevenir, impedir ou, pelo menos, minimizar os prejuízos que podem advir à criança ou adolescente em função do próprio atendimento, evitando causar maior dano à vítima (KOPELMAN et al., 2007).
IMPORTANTE
Esteja atento para a possibilidade de revitimização da criança e/ou do adolescente no atendimento! Por isso, a escuta deverá ser realizada por um profissional e em ambiente protegido. Repetir a história ou contá-la em ambiente que não seja sigiloso provoca o constrangi-mento da criança e do adolescente.
Outro ponto a destacar é que nem todas as lesões são produtos de violência ou negligência. Diante de uma suspeita
de violência contra criança ou adolescente, é imprescindível que você avalie se (BELO HORIZONTE, 2013):
A lesão está de acordo com o que está sendo relatado?
Ela realmente pode ter ocorrido desta forma?
A relação temporal está correta?
Poderia ter sido provocada por violência intencional?
A postura da família está adequada e compatível com a gravidade do ocorrido?
Houve retardo na busca de auxílio?
Existem dados contraditórios na história da lesão?
Existe história anterior semelhante?
Responder estas perguntas auxiliará você a fazer uma diferenciação entre as lesões acidentais e as provocadas por violências e negligências a que podem estar expostas as crianças e adolescentes. Lembre-se que acidentes na infância e na adolescência são muito comuns. É preciso diferenciar os acidentes das violências/negligências.
Durante o atendimento, o profissional de saúde deve registrar tudo o que for dito, deixando claro quando expressar uma fala da criança, do adolescente, de sua família ou de outra pessoa. Devem ser registrados:
Ý
Ý Ýexame físico (com descrição detalhada das lesões en-contradas, sua localização, forma e dimensões);
Ý
Ý Ýdescrição minuciosa de vestígios e de outros achados no exame físico;
Ý
Ý Ýdados individuais e familiares;
Ý
Ý Ýmedicação;
Ý
Ý Ýsolicitação de exames;
Ý
Ý Ýprocedimentos adotados;
Ý
Ý Ýtipo de violência suspeito;
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Ý
Ý Ýforma de constrangimento empregada;
Ý
Ý Ýpossíveis autores da agressão;
Ý
Ý Ýprovidências tomadas e encaminhamentos;
Ý
Ý Ýalém da cronologia dos atendimentos (BRASIL, 2010).
De maneira esquemática, as situações de violência sexual podem ser divididas em agudas e crônicas, em função das demandas específicas de cada uma das categorias em relação aos serviços de saúde. Como agudas, denominamos as situações de episódio ocorrido recentemente e, como crônicas, as ocorridas há muito tempo, podendo ter continuidade até o momento presente. Em função das demandas específicas de redução de danos (necessidade de instituição de profilaxias), as violências sexuais são consideradas agudas quando ocorridas em até 72 horas.
As situações de violência sexual aguda correspondem, na grande maioria, aos “assaltos sexuais” correlacionados intima- mente com a violência urbana e com ocorrência, basicamente, no espaço público. São mais frequentes nos momentos de trân-
sito entre casa e escola, trabalho ou lazer. As ameaças à vida ou à integridade física são bastante explícitas. Elas estão fortemen- te associadas à violência física e acometem, principalmente, adolescentes e mulheres adultas. O autor da agressão, geral- mente, é desconhecido, sem vinculação com a vítima. O aten- dimento a esse tipo de situação deve ser realizado o mais rápido possível em serviço de urgência que disponha de medicamentos para profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis e pela necessidade de avaliação imediata e tratamento de eventuais lesões físicas. Nestes casos, faz-se necessária a prevenção de gestação indesejada (WASKMANN; HIRSCHHEIMER, 2011).
Figura 15 – Em casos de violência sexual, faz-se necessária a prevenção de gestação indesejada
Estas medicações devem estar disponíveis tanto nas unidades de emergência quanto nas UBS, devendo ser administradas o mais rápido possível, até o quinto dia após a relação sexual. Lembrando que, quanto maior o tempo, menor a proteção contra gravidez (BRASIL, 2012).
NOTA
Para saber o protocolo clínico e as diretrizes tera-pêuticas para a profilaxia pós-exposição de risco à infecção pelo HIV, infecções sexualmente transmis-síveis (IST) e Hepatites virais, acesse: <http://www.
aids.gov.br/pt-br/pub/2015/protocolo-clinico-e- -diretrizes-terapeuticas-para-profilaxia-pos-expo-sicao-pep-de-risco>.
Se você tiver dúvidas quanto ao uso da anticoncep-ção de emergência, leia o Caderno de Perguntas e Respostas sobre Anticoncepção de Emergência do Ministério da Saúde, disponível em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/anticoncepcao_
emergencia_perguntas_respostas_2ed.pdf>.
As situações de violência sexual crônica, por sua vez, ocorrem por períodos mais extensos, de maneira progressiva, e são cometidas principalmente contra crianças de ambos os
sexos, por pessoas próximas, que contam com a confiança destas e das famílias. As ameaças são, geralmente, mais veladas e o uso de violência física nem sempre está presente. É preciso atentar para a possibilidade de contaminação por infecções sexualmente transmissíveis (IST) ou gestação. Lacerações e lesões físicas graves são pouco frequentes nestas situações (WASKMANN; HIRSCHHEIMER, 2011).
LINK
Toda a UBS deve ter disponível os Testes Rápidos de HIV, sífilis e Hepatites B e C. Maiores informações estão disponíveis no site do Ministério da Saúde:
<http://www.aids.gov.br/pt-br/profissionais-de--saude/testes-rapidos>.
No atendimento à criança ou adolescente violentados, a redução de danos, tanto físicos quanto psicológicos, é prioridade.
A identificação do autor da agressão é imprescindível. Assim, resguardar os vestígios da possível violência, especialmente nos casos agudos de violência sexual, é também prioridade.
Após realização do Boletim de Ocorrência, o médico legista
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realizará o seu atendimento com o objetivo de identificar e coletar vestígios que possam confirmar a agressão e ajudar a identificar o autor da agressão. É importante que a criança ou adolescente seja examinado o mais rápido possível pelo legista e que a equipe de saúde não encaminhe antes deste atendimento a criança e o adolescente para banho ou retire roupas que possam conter vestígios, como sêmen ou sangue do autor da agressão.
Você não deve agir prematura ou impulsivamente, mas buscar informações complementares sobre o caso, pensar em formas de intervenção e encaminhamento (medidas protetivas) junto à equipe. Como você pode perceber, após identificar a situação de violência o atendimento não deve ser uma ação individual de um profissional. Cabe à equipe interdisciplinar decidir a melhor forma de intervenção e encaminhamento dos casos. A questão da violência deve ser vista como problema familiar e social e não apenas relacionada à vítima e ao autor da agressão (WASKMANN; HIRSCHHEIMER, 2011).
Figura 16 – Você não deve agir sozinho. Busque encaminhamento junto à equipe
Um plano de cuidados deve ser articulado em rede dentro e também fora da equipe de saúde. Prestar atendimento emergencial e ambulatorial, realizando-se os encaminhamentos necessários de acordo com a situação. A equipe de saúde não deve agir sozinha, pois esta é uma ação intersetorial.
Outros setores também têm responsabilidades na atenção e, especialmente, na proteção às crianças e adolescentes em
situação de violências. Assim, você precisará conhecer no seu município como atuam a Delegacia de Polícia, a Assistência Social, o Ministério Público, o Conselho Tutelar, entre outros órgãos que possam, conjuntamente com a saúde, construir o plano de atenção e proteção a crianças e adolescentes em situação de violências.
Por fim, ressaltamos que você é responsável pelo acionamento da rede intersetorial a partir da identificação de situação de violência. Quando realizar encaminhamento para outro setor ou outro profissional no âmbito da saúde, deve fazer isso de forma que a criança, o adolescente e seu acompanhante sejam esperados no serviço referenciado e atendidos o mais rápido possível, com a menor revitimização. Você deverá contatar o serviço/profissional antecipadamente, relatando a situação e pactuando o atendimento.
Lembre-se que a atenção básica é a principal porta de entrada do sistema de saúde e tem a responsabilidade pela saúde dos usuários de seu território e pelo acompanhamento destes na rede.
Possíveis encaminhamentos das situações de violências contra crianças e adolescente, conforme Waskmann e Hirschheimer (2011).
Encaminhamentos
Casos leves e sem risco de revitimização
Casos graves ou com risco de revitimização
retorno para a moradia notificação ao Conselho Tutelar
internação hospitalar notificação ao Conselho Tutelar e Vara da Infância
e Juventude.
Como risco de revitimização entendem-se as situações em que o autor da agressão não é controlável e aquelas em que a família é incapaz de proteger a criança ou adolescente.
Ao juiz da Vara da Infância e Juventude de cada região cabe decidir o encaminhamento a ser dado ao caso. A alta hospitalar dependerá de critérios clínicos e da decisão judicial (WASKMANN; HIRSCHHEIMER, 2011).
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Após a alta hospitalar, a criança ou adolescente, bem como suas famílias, deverão ser encaminhados para acompanha- mento ambulatorial por equipe interdisciplinar e intersetorial, de acordo com as suas necessidades (Saúde, Assistência Social, Conselho Tutelar, Ministério Público).
Outro ponto que você não pode esquecer é que todos os casos suspeitos ou confirmados de violências contra crianças e adolescentes deverão ser notificados no SINAN. Nos casos de violência sexual e de tentativa de suicídio a notificação deverá ser imediata, no máximo em 24 horas, à vigilância epidemiológica do município. Esta ação objetiva o acompanhamento do setor, das medidas de profilaxia de infecções sexualmente transmissíveis e prevenção da gravidez.
IMPORTANTE
É importante frisar que é responsabilidade do profissional e da equipe de saúde da atenção básica acompanhar a criança ou adolescente e sua família até a alta, com pla-nejamento individualizado para cada caso, além de acio-nar a rede de atenção e proteção existente no território, de acordo com as suas necessidades (BRASIL, 2010).
Figura 17 – Todos os casos suspeitos ou confirmados de violências contra crianças e adolescentes deverão ser notificados no SINAN
| | | | | | | | |
República Federativa do Brasil Nº
Ministério da Saúde
os da Ocorrência
Tipo de Notificação
1 2 - Individual
Dados Gerais
Unidade Notificadora Município de notificação
Data da ocorrência da violência
| | | | |
5 6
9
|4
| | | | | |Código (CNES)
Dados de ResidênciaNotificação Individual
Nome do paciente
10 Data de nascimento
| | | | |
11 | |
Nome da mãe 18
13 M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
| |
Número do Cartão SUS
| | | | | | | | | | | | | |
17
1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre
12(ou) Idade Sexo
4- Idade gestacional ignorada 5-Não 6- Não se aplica 9-Ignorado
Raça/Cor Gestante 15
14 16Escolaridade
1 - Hora 2 - Dia 3 - Mês 4 - Ano
0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)
3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau ) 6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica
1-Branca 2-Preta 3-Amarela 4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado
| | | | |Código (IBGE)
CEP Bairro
Complemento (apto., casa, ...)
| | | | - | |
Ponto de Referência
País (se residente fora do Brasil) 25
28 22
30 31 Zona 32
24Número
1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado (DDD) Telefone
29
|
UF
19 21Distrito
Geo campo 1 26 Geo campo 2
27
| | | | |
Código (IBGE) Logradouro (rua, avenida,...)
Município de Residência
20 Código (IBGE)
23 | | | | | | | | | |
Código
Dados da Pessoa Atendida
Agravo/doença
2 Código (CID10)
Situação conjugal / Estado civil 35
1 - Solteiro 2 - Casado/união consensual 3 - Viúvo 4 - Separado 8 - Não se aplica 9 - Ignorado Orientação Sexual
36
38 Possui algum tipo de
deficiência/ transtorno? Deficiência Física
Deficiência Intelectual Deficiência auditiva
Deficiência visual Outras_________________
1- Sim 2- Não 9- Ignorado
Se sim, qual tipo de deficiência /transtorno?
39
Hora da ocorrência (00:00 - 23:59 horas)
| |
Ocupação Y09
Transtorno mental
Bairro
Complemento (apto., casa, ...) Ponto de Referência
46 49
43
50Zona 45Número
1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
|
UF
40 42Distrito
Geo campo 4 Geo campo 3 48
47
| | | | |
Código (IBGE) Logradouro (rua, avenida,...)
Município de ocorrência 41
| | | | |
Código (IBGE) 44
| | | | | | | | | |
Código Transtorno de comportamento
51 SINAN
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO FICHA DE NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL
UF
Dados Complementares
| | | | |3
34
1- Sim 2- Não 8-Não se aplica 9- Ignorado Data da notificação Caso suspeito ou confirmado de violência doméstica/intrafamiliar, sexual, autoprovocada, tráfico de pessoas, trabalho escravo, trabalho infantil, tortura, intervenção legal e violências homofóbicas contra mulheres e homens em todas as idades. No caso de violência extrafamiliar/comunitária, somente serão objetos de notificação as violências contra crianças, adolescentes, mulheres, pessoas idosas, pessoa com deficiência, indígenas e população LGBT.
VIOLÊNCIA INTERPESSOAL/AUTOPROVOCADA
33Nome Social
1-Heterossexual 2-Homossexual (gay/lésbica)
3-Bissexual 8-Não se aplica 9-Ignorado
Identidade de gênero:
1-Travesti 2-Mulher Transexual
3-Homem Transexual 8-Não se aplica 9-Ignorado 37
1- Unidade de Saúde 2- Unidade de Assistência Social 3- Estabelecimento de Ensino 4- Conselho Tutelar 5- Unidade de Saúde Indígena 6- Centro Especializado de Atendimento à Mulher 7- Outros
7 8
Nome da Unidade Notificadora Unidade de Saúde
Código Unidade
Fonte: SINAN (2018) <http://www.cevs.rs.gov.br/notifique-aqui>
Quando você ou sua equipe realizar um encaminhamento na rede de atenção ou proteção, este não pode ser um mecanismo para passar o problema de um serviço para outro, mas sim uma forma de complementar a intervenção com perspectiva de outras áreas disciplinares ou setoriais.
Na sequência, vamos falar sobre esta rede de atenção e proteção às crianças e adolescentes em situação de violência.
Você conhece os setores que têm atribuição nesta área? Sabe como pode articular esta rede?
ATENÇÃO À SAÚDE DE
CRIANÇAS E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA
UN 3Articulação em rede para o enfrentamento