Satisfatória (≥ 6,6) 781 89,5 295 86,0 486 91,7 Não-satisfatória (< 6,6) 92 10,5 48 14,0 44 8,3 p=0,007* Total válido 873 100 343 100 530 100 D - Longitudinalidade Satisfatória (≥ 6,6) 330 37,8 183 53,4 147 27,7 Não-satisfatória (< 6,6) 544 62,2 160 46,6 384 72,3 p=0,000* Total válido 874 100 343 100 531 100
E - Coordenação: Integração de cuidados
Satisfatória (≥ 6,6) 152 60,8 53 55,2 99 64,3
Não-satisfatória (< 6,6) 98 39,2 43 44,8 55 35,7 p=0,153
Total válido 250 100 96 100 154 100
H - Integralidade: Serviços Prestados
Satisfatória (≥6,6) 477 54,9 136 39,7 341 64,8 Não-satisfatória (< 6,6) 392 45,1 207 60,3 185 35,2 p=0,000* Total válido 869 100 343 100 526 100 ATRIBUTOS DE ESTRUTURA A - Grau de Afiliação Satisfatória (≥6,6) 519 59,3 252 73,3 267 50,3 Não-satisfatória (< 6,6) 356 40,7 92 26,7 264 49,7 p=0,000* Total válido 875 100 344 100 531 100
C - Acesso: Acessibilidade à APS
Satisfatória (≥ 6,6) 437 50,3 115 33,6 322 61,2
Não-satisfatória (< 6,6) 431 49,7 227 66,4 204 38,8 p=0,000*
Total válido 868 100 342 100 526 100
F - Coordenação: Sistema de Informação
Satisfatória (≥ 6,6) 750 85,7 274 79,7 476 89,6
Não-satisfatória (< 6,6) 125 14,3 70 20,3 55 10,4 p=0,000*
Total válido 875 100 344 100 531 100
G - Integralidade: Serviços Disponíveis
Satisfatória (≥ 6,6) 295 41,1 70 24,8 225 51,6
Não-satisfatória (< 6,6) 423 58,9 212 75,2 211 48,4 p=0,000*
Total válido 718 100 282 100 436 100
ESCORE ESSENCIAL- APS
Orientado à APS (≥6,6) 509 58,2 178 51,7 331 62,3
Não orientado à APS (< 6,6) 366 41,8 166 48,3 200 37,7 p=0,002*
Total válido 875 100 344 100 531 100
(+) Teste de associação de Qui-quadrado, resultados significativos: (*) valor-p<0,01 ou 0,05.
Observa-se que estes resultados foram bastante significativos (valor-p=0,000<0,01) para os atributos processuais, exceto para o componente integração de cuidados do atributo
relação aos percentuais satisfatórios, embora a UBS de Cascavel tenha apresentado melhor resultado do que as USF de João Pessoa: UBS (64,3%) x USF (55,2%).
Os dados da Tabela 9, mostram também para o componente utilização resultados satisfatórios nos dois municípios, com melhor percentual para as UBS paranaense: UBS (91,7%) x USF (86,0%).
Os dois outros componentes processuais em relação aos municípios e modelos de atenção, longitudinalidade - USF (53,4%) x UBS (27,7%) e serviços prestados - UBS (64,8%) x USF (39,7%), reafirmaram os resultados da avaliação do escore médio, da tabela 8, para cada atributo. Destacam-se, os percentuais insatisfatórios no componente processual em
longitudinalidade, de 27,2% para as unidades de saúde de Cascavel, e de integralidade,
39,7% para as unidades da familia de João Pessoa.
Na Tabela 9, o teste de associação Qui-Quadrado aplicado para comparação dos serviços APS das crianças atendidas, segundo informações dos cuidadores dos dois municípios pesquisados, também apresentam em seus resultados diferenças bastante significativas (valor-p=0,000<0,01) para todos os atributos estruturais, fornecendo os seguintes percentuais satisfatórios:“Grau de afiliação”-USF (73,3%) x UBS (50,3%); “Acessibilidade” – UBS (61,2%) x USF (33,6%); “Sistemas de informação” -UBS (89,6%) x USF (79,7%); e “Serviços disponíveis” - UBS (51,6%) x USF (24,8%). Os resultados da comparação entre os serviços reafirmaram a avaliação na Tabela 8 em relação ao escore médio para cada atributo, corroborando um desempenho satisfatório para USF em “Grau de afiliação” e para UBS, uma resposta positiva nos outros três componentes dos atributos estruturais.
Destacam-se, no componente estrutural, os percentuais insatisfatórios em
integralidade (24,8%) e acesso-acessibilidade (33,6%) para as unidades de saúde de João
Pessoa e quando observam-se suas diferenças em relação a de Cascavel, elas mostram que a estrutura da rede de serviços de João Pessoa tem na acessibilidade e nos serviços disponíveis seus principais nós críticos, na perspectiva do cuidador da criança. Esse fato pode estar ligado à discussão quanto a capacidade da atenção básica de responder a toda a gama de demandas e/ ou necessidades de saúde da crianças e sua família. A reformulação de ações no eixo estruturante dos componentes apontados no sistema poderá conduzir a uma organização que leve a dispor de novas tecnologias propiciando resposta aos problemas do processo saúde- doença(300).
O resultado do “Escore Essencial” da Tabela 9 quanto à orientação à APS através das médias de cada atributo entre os tipos de serviços (USF e UBS) na análise de proporções com
o teste qui-quadrado, assumindo um nível de significância com valor-p<0,05, segundo os cuidadores das crianças atendidas pelos serviços de saúde, mostra que 58,2% da amostra do estudo confere um desempenho satisfatorio para os serviços de saúde estudados, e entre os dois serviços, UBS obtendo o percentual de 62,3% e USF com a proporção de 51,7%. Confirmando quanto a orientação à APS, uma diferença estatística significativa. Ou seja, os modelos de atenção dos dois municípios são orientados para a atenção primária em saúde, segundo atributos essenciais, ainda que a UBS tradicional apresente diferença estatística significante para os atributos essenciais.
Na análise dos atributos, aborda-se inicialmente o “acesso”. Pensar em acesso é falar
de direito e de cidadania. Partindo desta premissa, toma-se o princípio primeiro da Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde (CDUS) do CNS e MS(301), que garante a todo cidadão brasileiro a facilidade de acesso aos serviços de saúde do SUS e as suas instituições conveniadas. Como eixo norteador da CDUS, o acesso tem uma concepção da entrada dos usuários no sistema de saúde através dos serviços e para a rede de atenção à saúde. Mais do que a entrada, pauta-se que ela deva ser com respeito, solidariedade, reconhecendo-se os direitos e o fortalecimento da autonomia dos seres humanos envolvidos no processo; usuários, trabalhadores e gestores da saúde. O acesso é um princípio fundamental da APS e do SUS(301- 302).
Além do que, para a criança é um direito fundamentado pelo ECA no seu artigo 11 que diz que a criança tem a garantia do acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde(303).
O acesso é a forma como a criança e sua família experimenta a atenção ao primeiro contato no seu serviço de saúde(3,304). A utilização dos serviços de saúde compreende todo contato direto ou indireto com os mesmos e, resulta da interação do comportamento dos usuários, serviços disponíveis e os profissionais de saúde(304). Entende-se que o comportamento das famílias influencia no primeiro contato ou acesso(304).
No acesso, o componente utilização das unidades de saúde, seja USF ou UBS, nesse estudo, foi satisfatória para o cuidador em suas vivências de um contato e interação com os indivíduos no processo. Sendo assim, os cuidadores têm utilizado os serviços de USF e UBS com suas crianças para entrar no SUS, através da rede de atenção à saúde dos dois municípios.
Esse resultado de desempenho satisfatório, nem sempre tem se apresentado em estudos de avaliação do atributo acesso por cuidadores na saúde da criança, mas se encontram estudos
com desempenho insatisfatório entre comparações dos modelos de atenção da APS (ESF e UBS)(37).
Componente do atributo acesso, a acessibilidade, enquanto dimensão estrutural de uma unidade ou do sistema de saúde, permitindo que as crianças cheguem aos serviços com sua família, é um componente necessário para atingir a atenção ao primeiro contato(304). Neste estudo, o componente em ambas as unidades de saúde teve desempenho insatisfatório, com uma diferença estatística significativa para a UBS de Cascavel em relação USF de João Pessoa, confirmado também ao analisar o percentual satisfatório entre ambos os serviços.
A acessibilidade indica qual o grau de facilidade com que os cuidadores obtiveram a atenção em saúde para as crianças, seja na APS, ou na rede de atenção à saúde. Autores têm corroborado esses achados em estudos da APS com resultados de baixos percentuais ou dificuldades de obtenção deste componente de acessibilidade em municípios como, Petrópolis(194), São Paulo(203), Cuiabá(302), São Luís(304), seja em USF ou UBS.
Ao avaliarmos o atributo acesso nos PMS dos municípios, encontram-se pontos com fragilidades que podem ser vinculados aos resultados do mesmo. No PMS 2010-2013 de João Pessoa, encontra-se como ideia-força o acesso relacionado ao acolhimento por uma classificação de risco nas USF e hospitais municipais. Especificamente para a saúde da criança, foca-se como acesso nas USF as cinco ações básicas de saúde para a eficácia da saúde infantil do PAISC; uma política nacional de 1984 deixando de lado propostas como AIDPI e a agenda de compromissos para atenção integral à saúde da criança e mortalidade infantil, entre outros.
Em Cascavel, no PMS 2010-2013, é proposta uma atenção qualificada e humanizada com implantação e cadastro dos usuários na rede e acessibilidade no território de abrangência das UBS, com ações e intervenções na prestação do cuidado. No relatórios de Gestão de 2012(305), o município apresentou 111 ações para atender às metas, com 70 ações realizadas, 30 parcialmente realizadas e apenas 05 não realizadas.
A normatização do MS(31) referente ao acesso dispõe que a acessibilidade aos serviços de saúde é tão importante quanto a sua utilização, principalmente em sistemas de saúde em rede de atenção. A fragilidade desse atributo na dimensão estrutural –acesso aos serviços – tem sido discutida por autores(194,203,302,304), que entendem ser a acessibilidade a condição necessária a sua utilização. A violação desta condição, fere os direitos das crianças enquanto usuárias do SUS e a integralidade das ações em saúde.
Diante dos resultados da Tabela 8 e 9, levando em consideração que o instrumento do PCATool Brasil versão criança é composto por itens divididos nos componentes dos atributos na dimensão processual e estrutural, e buscando a essência das respostas dos cuidadores, os itens de cada atributo foram analisados em Tabelas por escores médios e desvio padrão por unidades de saúde em cada município. Passa-se agora a correlacionar nas Tabelas 8 e 9 itens do atributo acesso das Tabelas 10.a e 10.b.
A Tabela 10.a, refere-se ao componente “utilização” do atributo acesso, constituído de 03 itens.
Tabela 10.a – Escores médios de (0-10) e desvio padrão dos itens do PCATool-Brasil versão criança por unidades de saúde em João Pessoa-PB (USF) e Cascavel-PR (UBS) dos serviços da Atenção Primária da Saúde.
Itens do PCATool-Brasil (criança) João Pessoa
(USF) n=344 (UBS) n=531 Cascavel Valor-p (+)
Acesso – Utilização
EM/DP EM/DP
B1. Quando sua criança necessita de uma consulta de revisão ou de rotina, você vai ao seu “médico /enfermeiro”
antes de ir a outro serviço de saúde? 9,3 (2,3) 9,4 (2,0) 0,912
B2. Quando sua criança tem um novo problema de saúde, você vai ao seu “serviço de saúde / ou nome médico /enfermeiro” antes de ir a outro serviço de
saúde? 7,0 (4,3) 7,8 (3,6) 0,045
B3. Quando sua criança tem que consultar um médico especialista, o seu serviço de saúde tem que encaminhá-la
obrigatoriamente? 8,5 (3,1) 8,4 (2,9) 0,454
(+) Teste de Mann-Whitney (comparação de 2 grupos independentes): resultado significativo, valor-p<0,05
Na Tabela 10.a pode-se observar que apenas o item B2 apresentou resultado estatisticamente significativo. O desempenho foi satisfatório nas variáveis investigadas nos dois modelos de atenção à saúde avaliados em relação à sáude da criança. A diferença significativa vinculada a um novo problema de saúde da criança, pode ser por suas particularidades da infância ou uma demanda curativa que é comum e prevalente na saúde da criança, como uma afecção aguda(37). O resultado significativo para a utilização da unidade básica de saúde tradicional neste item (B2), pode ser ligado à composição da equipe dos profissionais das UBS; a demanda para um novo problema é principalmente para um profissional médico pediatra (especialista), conforme estabelecido nas metas e no processo de trabalho do plano municipal de saúde desse município. Entretanto, considera-se positivo que a equipe de saúde multiprofissional da ESF tenha tido também um escore médio alto para o município de João Pessoa-PB, sendo essa demanda para a equipe de saúde (enfermeiro,
médico generalista). Nos outros itens não foi verificada uma diferença estatística significativa, com resultados semelhantes para os dois municípios.
A Tabela 10.b, refere-se ao componente “acessibilidade” do atributo acesso, constituído de 06 itens.
TABELA 10.b – Escores médios de (0-10) e desvio padrão dos itens do PCATool-Brasil versão criança por unidades de saúde em João Pessoa-PB (USF) e Cascavel-PR (UBS) dos serviços da Atenção Primária à Saúde.
Continuação da Tabela 10.a....
Itens do PCATool-Brasil (criança) João Pessoa
(USF) n=344
Cascavel
(UBS) n=531 Valor-p (+)
Acessibilidade
EM/DP EM/DP
C1. Quando o serviço de saúde está aberto e sua
criança fica doente, alguém deste serviço de saúde a
atende no mesmo dia? 7,5 (3,7) 6,3 (4,0) 0,000
C2. Você tem que esperar muito tempo ou falar com
muitas pessoas para marcar hora no serviço de
saúde? 5,0 (4,4) 4,2 (4,3) 0,007
C3. É fácil marcar hora para uma consulta de revisão da
criança (“consulta de rotina”) no serviço de saúde? 6,6 (4,2) 6,5 (4,2) 0,479
C4. Quando você chega ao serviço de saúde, você tem
que esperar mais de 30 minutos para que sua criança consulte com o médico/ enfermeiro (sem
contar triagem ou acolhimento)? 2,1 (3,5) 5,5 (4,4) 0,000
C5. É difícil para você conseguir atendimento
médico para sua criança serviço de saúde quando
você pensa que é necessário? 5,3 (4,3) 4,5 (4,3) 0,005
C6. Quando o serviço de saúde está aberto, você
consegue aconselhamento rápido pelo telefone se
precisar? 3,7 (37) 5,2 (4,1) 0,000
(+) Teste de Mann-Whitney (comparação de 2 grupos independentes): resultado significativo, valor- p<0,05
Em relação aos 06 itens que constituem o atributo acessibilidade em cinco deles houve diferenças estatística significantes, sendo os itens C1, C2 e C5 com desempenho satisfatório nas USF de João Pessoa-PB (avaliações médias: 7,5; 5,0 e 5,3) e os itens C4 e C6 satisfatório para as UBS de Cascavel (avaliações médias: 5,5 e 5,2). O item C3 não apresentou diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. Salienta-se que o itens C2, C4 e C5 têm valores invertidos, ou seja, foram formulados de maneira que quanto maior o valor (resposta) atribuído, menor é a orientação para APS, mas são invertidos ao ser produzido o escore médio para este componente(4), de acordo com a metodologia utilizada.
Ao avaliarmos os itens do componente acessibilidade, em relação às USF de João Pessoa, observa-se os itens pela qual as USF tiveram resultados estatísticamente significativos em relação às UBS em Cascavel; C1 relacionado aos horários e dias abertos da unidade de saúde, teve um desempenho satisfatório (7,5). Ao inter-relacionar este dado, em relação ao
acesso à unidade, ao item B1 da Tabela 10.a, entende-se como uma avaliação positiva do serviço quando ocorre um problema novo de saúde da criança e dos profissionais de saúde em uma consulta de rotina ou revisão.
No item C2, referente à espera em tempo para o acesso às pessoas e marcação no serviço, na USF de João Pessoa foi atribuída uma diferença estatística significativa em relação as UBS de Cascavel, mas teve um desempenho insatifatório (5,0). Isso pode significar um entrave à organização dos serviços em relação ao setor de marcação para o cuidador, pois nas USF, o acesso é por livre demanda e por vez de chegada e a marcação acontece no término da consulta, quando necessário. Essa percepção é corroborada pelo item C3; o desempenho das USF foi satisfatório para a marcação de rotina do serviço, agendadas no final da consulta.
Em relação ao item C5, a dificuldade de conseguir atendimento quando o cuidador acha necessário, resultou em um desempenho insatisfatório (5,3), mas com resultado estatisticamente significativo quando comparada à UBS em Cascavel, que denota ainda existir dificuldades por não alcançar desempenho satisfatório, mas alguns entraves poderão estar sendo vencidos e as necessidades do cuidador pela demanda da criança acolhida na ESF.
Em relação à UBS de Cascavel, o componente acessibilidade teve um desempenho insatsfatório (5,6) com diferença estatística ao de João Pessoa e um percentual satisfatório da UBS de 61,2% conforme a Tabela 9. Em todos os itens do componente, os resultados de desempenho insatisfatórios, conforme a Tabela 10.b, os itens em que Cascavel obteve resultado estatisticamente significativo em relação aos de João Pessoa foram: C4 (5,5) que pode ser avaliado como positivo quanto ao tempo de espera organizacional para a consulta, mas ainda existem entraves; e C6 (5,2), relativo ao serviço aberto e aconselhamento rápido por telefone, que também pode ser avaliado como uma estratégia que tem proporcionando melhor acesso à continuidade da atenção e aos profissionais de saúde, o que deve ser mantida e avaliada em suas possíveis dificuldades para melhor expansão na rede. De acordo com RAG-2013 100% das UBS já tinham uma linha telefônica destinada a essa estratégia. Nas USF de João Pessoa este é um problema organizacional da gestão; as unidades possuem um telefone, mas o mesmo não é utilizado como uma forma de continuidade e acesso ao profissional de saúde institucionalmente.
Nos serviços de saúde de Cascavel o acesso é por livre demanda e na área de abrangência da moradia do usuário.Os outros itens revelam haver dificuldades no acesso ao serviço, como em um novo problema; dificuldade por tempo perdido para marcação do atendimento, dificuldade para atendimento médico por achar necessário. Portanto,
constituem-se em fragilidades da organização dos serviços que também devem ser refletidas, por serem as UBS a porta de entrada do serviço na rede de atenção à saúde infantil.
O resultado geral em relação aos itens do componente acessibilidade, deixa mais claro os pontos de fragilidades e potencialidades relacionados aos resultados dos escores do município e ao percentual satisfatório atribuído às unidades de saúde, e portanto, ao modelo de atenção e à organização do serviço. Tal fato deve ser refletido pelas gestões de ambos os municípios para que o acesso universal e igualitário à rede de serviços não possa ser violado por fragilidades organizacionais e de falta de compreensão da abrangência do direito fundamental ao atendimento as crianças e suas famílias(306).
A longitudinalidade pode ser construída como a existência de garantia de fonte contínua de atenção ou cuidados pela equipe de saúde e sua utilização consistente ao longo do tempo em um ambiente de continuidade das ações com as famílias numa relação mútua que poderá caracterizar o vínculo/interação entre equipe de saúde, indivíduos (crianças) e famílias, refletindo uma intensa relação interpessoal(3,37,307).
Em relação à criança, esta continuidade ou o seguimento da sua saúde é um processo amplo e complexo, pois na infância, a dinâmica do processo de crescimento e desenvolvimento é acentuada, sendo o eixo norteador da atenção à saúde da criança, juntamente com a de vigilância de fatores que possam interferir nesse processo e na redução da morbimortalidade infantil(302,307-309).
O acompanhamento da criança e sua família é uma estratégia relevante que envolve várias ações tecnológicas para a longitudinalidade de seu crescimento e desenvolvimento, e com isso, a efetividade de tratamentos, a implementação de ações de promoção e de prevenção de agravos de alta prevalência etc., pois poderá produzir diagnósticos e tratamentos precisos e diminuir encaminhamentos desnecessários para outros níveis da rede de atenção e em procedimentos de alta complexidade(302,307-309).
Com o resultado dos escores dos atributos no componente processual,
longitudinalidade, analisa-se que as USF de João Pessoa, por ter obtido um desempenho
insatisfatório (6,5) mas com uma diferença estatisticamente significativa em relação à UBS de Cascavel-PR, os cuidadores apontam para um vínculo terapêutico duradouro e continuidade informacional na unidade saúde da família(302).
Esta avaliação é reforçada nas ESF de João Pessoa, nos dados da Tabela 9 que atribui um percentual satisfatório de 53,4% e uma diferença bastante significativa para a UBS (27,7%), mesmo que possa identificar fragilidade neste nível de atenção na adequação da oferta de ações de tecnologias do eixo norteador da saúde da criança. Mesmo assim, avalia-se
que o resultado do atributo longitudinalidade, no componente processual por sua diferença significativa para o município e a USF, seja importante por ser tal atributo uma característica central e exclusiva deste nível de atenção e estar relacionado à efetividade na APS e à proposta da ESF, como modelo de atenção para a consolidação do SUS(310).
No componente estrutural grau de afiliação, a unidade de saúde precisa ser capaz de identificar claramente sua população eletiva e essa população precisa reconhecer a unidade ou os profissionais como fonte regular de atenção(3).
No caso, a partir da presença satisfatória do componente na USF (73,35%) em João Pessoa (8,0), os cuidadores reconhecem o grau de afiliação com o serviço. Trata-se de uma avaliação importante porque caracteriza o modelo de atenção adotado pela gestão referente a sua população eletiva. Em linhas gerais, a população adscrita é vista, a partir do ambiente físico-social, o território, para regular e estabelecer o campo de atuação das equipes de saúde com áreas de abrangência que vai do território área, para a atuação de equipes de saúde, passando pelo território micro área - de atuação do ACS e finaliza no território-moradia, lugar de residência da família. A organização dos serviços em saúde em relação ao usuário, é de livre demanda por área de abrangência de sua moradia e a USF é organizada para ser a porta de entrada diretiva para a continuidade do cuidado na rede de atenção à saúde.
A avaliação satisfatória no componente estrutural denota a dimensão do atributo
longitudinalidade de identificação da unidade de saúde da família como sua fonte regular de
cuidado da criança, sendo assim, a utiliza por um período de tempo, principalmente no