Auto-Anticorpos

Em decorrência do grande interesse na identificação do anticorpo ideal para a realização de uma triagem sorológica para a DC, especulou-se a possibilidade de existência de outros auto-anticorpos que não reagissem com antígenos exógenos como a gliadina. Auto-anticorpos reagentes contra elementos próprios das camadas musculares do intestino, tais como a reticulina, endomísio e mais recentemente a transglutaminase tecidual foram descritos.

3.6.2.1 Anticorpos anti-reticulina (ARA-IgA)

Os anticorpos anti-reticulina começaram a ser investigados na DC no início dos anos 70, representando provavelmente a formação de anticorpos contra componentes do tecido conjuntivo. Quando comparados ao AGA, os ARA apresentam baixa sensibilidade e especificidade, e podem ser detectados na doença de Crohn e ocasionalmente em outras doenças gastrointestinais (UNSWORTH; WALKER-SMITH; HOLBOROW, 1983; KOTZE et al., 1999). Os ARA-IgG apresentam um valor diagnóstico limitado para a DC (SCOTT et al., 1992).

3.6.2.2 Anticorpos anti-endomísio (EmA-IgA)

Em 1983, CHORZELSKY et al. demonstraram no soro de pacientes com DC ou dermatite herpetiforme a presença dos anticorpos EmA. Esses anticorpos são principalmente da classe IgA e reagem contra a substância que envolve as miofibrilas da musculatura lisa (endomísio), a qual pode corresponder a uma estrutura semelhante à reticulina ou a um componente da superfície das miofibrilas.

Os EmA foram inicialmente detectados por IFI nos cortes de tecido congelado do esôfago de macaco, mas em razão das dificuldades de obtenção de espécimes daquele tecido, estudos demonstraram que o cordão umbilical humano possuía qualidades semelhantes àquelas do esôfago de macaco. Atualmente recomenda-se a utilização do cordão umbilical humano como substrato, tendo como antígeno alvo as fibrilas de reticulina (endomísio) que contornam as fibras de músculo liso na parede da veia e das duas artérias umbilicais (VOLTA et al., 1995).

Esses auto-anticorpos, ou os antígenos por eles reconhecidos, estariam

envolvidos diretamente na patogênese da DC (PICARELLI et al., 1996b), e a sua detecção tem-se tornado um dos testes mais específicos no auxílio diagnóstico e na monitorização da adesão da dieta sem glúten. Em pacientes não tratados a sensibilidade do EmA varia de 90% a 100% (BARDELLA et al., 2001; KOTZE et al., 2001a) e a especificidade de 97% a 100% (ROSSI et al., 1988; HALLSTROM, 1989; CHAN et al., 1994). O teste apresenta limitações inerentes a de qualquer teste cujo resultado depende do escore subjetivo do examinador.

A investigação do EmA-IgA em 340 crianças celíacas não tratadas, com idade variando de 4 meses a 18 anos, demonstrou que a sensibilidade desse anticorpo é inferior em comparação à encontrada para o AGA-IgA em crianças menores de dois anos (BURGIN-WOLFF et al, 1991). Para a triagem em familiares de pacientes celíacos, o EmA-IgA tem demonstrado uma positividade variando entre 6%-18%. Os estudos histológicos nesses indivíduos revelam graus variáveis de alterações na mucosa intestinal, com predomínio da presença de LIE (KORPONAY-SZABO et al., 1998; KOTZE et al., 2003).

A determinação do EmA-IgA é particularmente útil na triagem da DC entre os familiares dos pacientes, nas formas atípicas da doença e nos casos duvidosos, como os que apresentam títulos de AGA-IgA normal e AGA-IgG alto. A avaliação do EmA-IgA também se faz importante no rastreamento da DC entre os pacientes portadores de enfermidades mais freqüentemente associadas.

Apesar dos anticorpos da classe IgG serem detectáveis, são os auto-anticorpos da classe IgA do AGA, ARA e EmA que refletem a lesão de mucosa na DC (VON BLOMBERG et al., 1996). Alguns testes falso-negativos poderiam refletir a deficiência seletiva de IgA, a qual acomete cerca de 2% dos pacientes com DC (SDEPANIAN; MORAIS; FAGUNDES-NETO, 1999). Nesses casos a quantificação de IgA sérica é recomendada e facilitaria a interpretação do teste negativo, existindo ainda a possibilidade de detecção dos auto-anticorpos investigados da classe IgG. Amostras que resultarem numa combinação de teste IgG positivo e deficiência de IgA, devem ser encaminhadas para biópsia (CATALDO et al., 2000).

3.6.2.3 Anticorpos anti-transglutaminase tecidual (anti-tTG-IgA)

A descoberta em 1997, por DIETERICH e colaboradores, de que a tTG é o principal, se não o único antígeno endomisial alvo envolvido no processo auto-imune da DC permitiu esclarecer os principais aspectos da fisiopatogenia da doença, além de transformar a pesquisa dos anticorpos anti-tTG-IgA em grande avanço diagnóstico. O uso do método ELISA na investigação desses anticorpos tornou-o acessível aos diversos laboratórios, possibilitando estudos em larga escala, isentos das dificuldades de estrutura laboratorial e de variações de leitura inter-observadores (DIETERICH; LAAG; SCHOPPER, 1998).

O anti-tTG-IgA apresenta alta sensibilidade e especificidade para a DC. Quando em altos títulos estão intimamente associados ao diagnóstico da doença, embora baixos títulos nem sempre possam ser considerados doença específicos (LOCK et al., 1999; KOTZE et al., 2003). A primeira geração de testes para pesquisa de anti-tTG-IgA apresentava como substrato tTG extraída de fígado de cobaia

(guinea pig), sendo menos sensível e específica quando comparada aos novos

testes, que utilizam tTG humana como substrato (LEON et al., 2001a; SCHUPPAN; HAHN, 2001; WONG et al., 2002). Pelo fato de haver diferenças na qualidade dos

diferentes kits para pesquisa de anticorpos contra tTG, resultados fortemente falsos

positivos foram relatados na prática clínica (FREEMAN, 2004).

A soroconversão do anti-tTG-IgA após o início de uma dieta isenta de glúten não é necessariamente acompanhada de recuperação morfológica da mucosa. Após um ano em dieta, um número substancial de pacientes com DC tornou-se negativo para o anti-tTG-IgA ou EmA-IgA, mas ainda apresentavam atrofia de vilosidade (KAUKINEN et al., 2002b; TURSI; BRANDIMARTE; GIORGETTI, 2003). A normalização da mucosa pode requerer anos. Por outro lado, alguns pacientes podem apresentar anti-tTG-IgA positivo, mas uma mucosa completamente normal, portanto, após o início de uma dieta isenta de glúten, testes de pesquisa de anticorpos nem sempre esclarecem sobre a condição da mucosa (FABIANI; CATASSI; 2001).

Nos últimos anos têm sido realizados alguns estudos comparando a pesquisa do EmA-IgA, por IFI, com o anti-tTG-IgA, por ELISA (DIETERICH et al., 1997; LOCK et al., 1999; UTIYAMA et al., 2002). Esses evidenciaram uma excelente correlação entre o anti-tTG-IgA e o EmA-IgA nos aspectos de sensibilidade, com melhores resultados para o EmA-IgA em termos de especificidade (CHAN; BUTZER; MCKENNA, 2001). SARDY et al (2000), em um estudo com 120 pacientes, demonstraram que, apesar da equivalência nos resultados, a pesquisa de anti-tTG-IgA é recomendável pela simplicidade na realização do teste, além da possibilidade de análise de um grande número de amostras pelo método ELISA.