Autonomia: sujeito, subjetividade e singularidade.

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Como enxergamos o ser humano vinculado aos serviços de saúde? Como objeto do cuidado ou protagonista de sua vida? Responsável por sua doença ou que a mesma seja resultado da interação dele com o ambiente que o cerca, das relações sociais e afetivas que são produzidas e vivenciadas? Conseguimos ampliar o olhar e a escuta nestes momentos de encontros em busca do cuidado? Deixamos a doença assumir a condução do processo de cuidado, como um ente próprio?

Embora haja inúmeros significados na vida e no dicionário que não exprimem a ideia de sujeito como um indivíduo autônomo, crítico, protagonista de sua vida e sim, significados como: que se pode sujeitar, que está ou fica por baixo; que se sujeitou ao poder do mais forte, dominado, escravo, súdito, submisso, dócil, obediente, que se conforma, que não tem ação própria (18). Em filosofia o significado sofre mudanças para o espírito que conhece, em relação ao objeto que é conhecido (19) e também o ser que conhece (18).

Para Campos (9), o conceito de sujeito está atrelado diretamente ao que o constitui, por isto ele define sujeito como uma síntese singular entre determinantes e condicionantes próprios e vinculados ao meio e à capacidade do próprio sujeito de modificá-los, “mediante processos de análise e de intervenção sobre estes fatores”. Estes processos de elaboração ocorrem em vários planos, conscientes ou inconscientes, como “o biológico, os desejos, os interesses, as necessidades

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sociais e as instituições6” por onde o Sujeito transita. “O Sujeito é uma síntese mutante, com um Núcleo de identidade e um Campo de influências onde ocorrem os processos de mudança”.

Ferreira Neto et al. (20) afirmam que a primeira função do termo sujeito em Saúde Coletiva, “é o seu protagonismo, em contraposição à estrutura e o determinismo”. Também é citado em outros estudos desta área como sujeito vinculado ao termo de ator social, designando a dimensão do agente coletivo, da mudança social.

O caráter impresso neste trabalho em relação ao termo sujeito tem como referência a Saúde Coletiva, entendendo que se trata de um indivíduo

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Desejo: inconsciente, manifesta-se independente da existência de meios materiais para a sua efetivação, transcende limites sociais e referencias históricas. De origens instintiva e também produzido por processos intersubjetivos (pulsões por relações familiares, introjeção de valores, etc) – tende a operar com força pulsional, ou seja, com automatismo, com certo grau de autonomia de contexto, ainda que possa ser alterado (reprimido, desviado, deslocado, sublimado) pelo sujeito. Seria a manifestação mais plural do sujeito.

Interesse: compromisso maior com o real. O atendimento a interesses depende de uma maior capacidade do sujeito de lidar com dados da realidade, podendo haver contraposição entre ambos: a realização de um desejo pode opor-se ao interesse do sujeito, ou seja, renunciar o desejo que lhe pareça uma ameaça. O interesse funciona como força imanente e depende da objetividade do sujeito – sua biologia, seu lugar no mundo e sua posição social, que provoca diferentes formas de sujeitos e grupos lidarem com a transcendência de determinantes de ordem universal – respostas singulares.

As necessidades sociais são mais resultado da dinâmica histórico-social, pois os sujeitos produzem necessidades a partir de seus desejos e interesses, ainda que baseados em valores e limitações dominantes em cada período e espaço social. Os sujeitos mais sofrem as consequências das necessidades sociais prevalentes em cada época, do que as comandam em cada situação especifica. Tendem a se apresentar ao sujeito quase como forças naturais e estranhas a ele – difíceis de serem modificados, embora sejam resultado de movimentos instituintes, que envolveram luta de sujeitos contra o então instituído ou estabelecido.

As instituições, em geral, priorizam o controle sobre a autonomia, procurando reforçar a dimensão objeto dos seres humanos – manutenção do poder na mão de poucas pessoas: tradição, regras, moral, leis, livros sagrados, sacerdotes, médicos, etc. todos são mecanismos concretos para que os dominantes organizem o seu próprio modo de ser, enquanto segmentos imensos são obrigados a renunciar importante coeficiente de seu próprio potencial humano (9).

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multifacetado, singular, com potencial espírito crítico e protagonismo de sua própria existência.

Campos (12) ainda afirma que “(...) não é possível à expressão de Desejos, Interesses e Necessidades sem que os Seres Humanos deem vazão a sua própria subjetividade. Exorcizá-la, seria, portanto, condenar pessoas à uma objetividade submissa ao mundo e à vontade alheia”.

Então qual o conceito de subjetividade? Segundo o dicionário (18): refere-se a “caráter ou qualidade do subjetivo”. Subjetivo: “pertencente ou relativo ou sujeito; que está somente no sujeito, no eu; que se passa ou existe no espírito. Que exprime ou manifesta apenas as ideias ou preferências da própria pessoa; pessoal; individual”. Sendo seu antônimo: objetivo.

Para a filosofia, subjetividade significa uma tendência filosófica que “pretende reconduzir qualquer juízo de valor ou da realidade a estados ou atos de consciência dos indivíduos concretos” (21)

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A subjetividade pode ser entendida como o mundo interno de todos os seres humanos, sem exceção, compreendendo seu modo de pensar, os significados, emoções e sentimentos, que ajudam a torná-lo um ser único. Mas como este sujeito não vive num espaço amorfo, seu mundo interno sofre influências do mundo externo a ele.

Para Crochik (22) o entendimento da subjetividade “não é somente fruto das circunstâncias sociais atuais, embora estas sejam fundamentais, mas também de um projeto histórico implícito no desenvolvimento de nossa civilização”.

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Em relação aos pensadores da Saúde Coletiva, a subjetividade vem “enfatizar a implicação subjetiva dos diferentes atores sociais nos avanços ou nos retrocessos da reforma sanitária”(20)

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Com o passar dos anos e após a estruturação do arcabouço legal do SUS, os participantes do movimento sanitário perceberam a necessidade de se debruçarem sobre a noção de subjetividade pela necessidade de renovação da assistência, o que resultou em diversas pesquisas em relação à clínica, sendo perceptível nos escritos de Campos(9,12), Mehry(17,25),Cecílio(24) e outros sanitaristas.

Campos(9) em sua análise do Taylorismo e do modelo hegemônico existente afirma que para a manutenção do poder, existe um crescente controle da produção de subjetividade mediante desqualificação dos desejos e interesses da maioria dos trabalhadores, criando padrões de subjetividade diferentes para dirigentes e executores, criando sujeitos seriais7. Onde a forma de manter o domínio sobre os trabalhadores se desse de uma forma mais velada, onde desejos e interesses dos executores fossem reduzidos ao mínimo possível, preferencialmente que se mantivessem dentro dos objetivos que assegurassem a eficiência da produção, dificultando o desenvolvimento de sujeitos críticos e protagonistas de mudanças.

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Sujeitos seriais: O conceito de serialidade é de Sartre (1963), refere-se a sujeitos com pequeno coeficiente de autonomia diante de determinantes ou condicionantes externos a eles e, portanto, tendentes a comportamento repetitivo(9).

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Fazendo a analogia do modelo de produção de trabalho existente citado por Campos, com o modelo de atenção em saúde hegemônico vigente, percebemos que as influências são diretamente relacionadas, pois a tendência ao controle sobre os pacientes, excluindo a subjetividade destes sujeitos, suas crenças em relação a sua doença, passando a considerar apenas os aspectos objetivos de suas falas, para obter o diagnóstico da doença, continua presente. Além da fragmentação em relação às diversas profissões envolvidas no processo de cuidado e das falas relacionadas à dificuldade de adesão dos “pacientes ao tratamento”.

Tal situação foi duramente criticada por Illicth e analisada por Tesser(15):

(...) a relação do saber biocientífico com a vida cotidiana e com os vários saberes disseminados na sociedade, os quais não devem ser apenas desqualificados, como tem ocorrido em grande medida. As posturas biomédicas, em regra, são dominadas pelo viés da heterenomia total, pelo preconceito cientificista que só valoriza o saber superesotérico científico, desqualificando todo o resto. É preciso superar a tendência controlista, da clínica biomédica e saúde pública, de pensar os sujeitos e grupos sociais apenas pelo lado da sua submissão e “aderência”.

Para entender o significado de Controle, podemos recorrer ao dicionário. Em Aurélio(23): "ato ou poder de controlar atividades das pessoas, órgãos, departamentos, ou produtos, etc, para que tais atividades ou produtos, não se desviem das normas preestabelecidas".

Em Michaelis(18) também encontramos o significado de controle com “processo pelo qual uma sociedade ou um grupo procura assegurar a obediência de seus membros por meio dos padrões de comportamentos existentes”.

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Para Testa apud Campos(9) “controle, portanto, como poder em ato, uma ordenação da vida institucional que possibilite aos dirigentes construir sentido e significado para pessoas e coisas”.

No Método da Roda, Campos(9) discorre sobre as premissas de disciplina e controle, na racionalidade gerencial hegemônica, e não há como não fazer a analogia destes conceitos quando se pensa no tratamento biomédico instituído em relação ao atendimento médico, dos serviços de saúde, de uma maneira geral e no contexto deste estudo em relação à pessoa com diabetes.

Foucault apud Campos(9) demonstrou como a introdução de técnicas disciplinares nas escolas, hospitais, prisões e estabelecimentos religiosos e militares, contribuiu para a disseminação de uma maneira eficaz de dominação, em que o poder de Estado se somava a uma multiplicidade de micropoderes orientados para reduzir sujeitos a seres obedientes.

Além disso, as práticas de cuidado devem transcender à ação de construir um objeto e intervir sobre ele, seja a doença ou mesmo o doente. Há que se considerar e construir projetos sustentáveis ampliados, que segundo Ayres apud Ferreira Neto et al (20) incluam a compreensão dos “projetos de felicidade, de sucesso prático de quem quer ser cuidado”.

Para considerarmos estes projetos de felicidade, precisamos entender o sujeito como um ser subjetivo e singular. Os significados relacionados à singularidade (18) referem-se a “pertencente ou ser relativo a um só; individual,

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isolado, único. Que não tem igual ou semelhante. Que vale por si só; significativo, terminante. Distinto, notável, extraordinário. Especial, particular”.

Para Campos(9), singularidade refere-se aos “modos de ser e de agir, bem como modos de construir, tudo misturado, onde o sujeito vive imerso e ele é em função destes planos sobre ele e ele se singulariza interferindo nestes planos”.

Cada sujeito, segundo Campos(12) possui uma região de forças próprias, relativas a seu plano interno – estrutura biológica, desejos e interesses e uma região de contato com o meio interno e externo, onde aparecem a mistura entre o interno e o contexto, que é a formação de compromissos, gestão de contratos, projetos. Este espaço de síntese, de mediação entre a transcendência do externo com a imanência do interno configura a singularidade do sujeito. De uma maneira muito simplificada poderíamos dizer que a singularidade é o espaço de mediação entre desejos e interesses internos do sujeito e as demandas externas.

Portanto, na clínica, ou seja, na interação com o usuário sujeito, sempre teremos presentes a subjetividade e singularidade tanto de quem está no papel de cuidador como de quem está no papel de quem necessita cuidado.

Merhy(17) chama este momento de encontro único como um trabalho vivo em ato, pois o considera um espaço intercessor. Este termo intercessor é o mesmo que foi utilizado por Deleuze no seu encontro com Guattari:

O uso deste termo é portanto para designar o espaço de relação que se produz no encontro de "sujeitos", isto é, nas suas intersecções, e que é um produto que existe para os "dois" em ato, não tendo existência sem este momento em processo, e no qual os “inter” se colocam como instituintes em busca de um processo de instituição muito próprio, deste sujeito coletivo novo que se formou.

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Cecílio(24) considera este espaço como a primeira dimensão na gestão do cuidado8, ou seja, a esfera da responsabilidade profissional, reafirmando o encontro singular entre trabalhador-usuário e aponta três componentes essenciais para a sua realização: “a postura ética do trabalhador” relacionada à forma de “ver” o outro que necessita de seu cuidado, a “competência” com que este trabalhador opera o seu “núcleo de saber” e a capacidade “de criação de um bom vínculo entre estes dois sujeitos” (profissional-usuário).

A Clínica do Sujeito (9) ressalta a dimensão sujeito em relação à dimensão da doença. Segundo Campos, este fato implica diretamente na democratização do poder em todas as suas dimensões: “na política, na micropolítica, entre os saberes, entre os sexos, entre fortes e fracos”.

A partir do momento em que entra o “doente” como principal foco do cuidado e não mais a “doença”, que sim ainda representa um importante foco de atenção, pois a enfermidade provoca dor, sofrimento ou limitações em um corpo biológico, de um indivíduo singular, inserido num contexto, que procura os serviços de saúde como uma forma de auxílio, uma das necessidades é a revisão dos processos de trabalho em saúde com este enfoque.

Segundo Merhy (25) os processos de trabalho concretos, vivenciados nos serviços de saúde, são focos de atenção especial para os processos de gestão da mudança. Para esse autor, existem “efeitos” do processo de trabalho, que se expressam no dia-a-dia dos serviços de saúde e, que devem ser “olhados” como

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lugares estratégicos para operações, que podem disparar potencializações vitais, na direção de novos processos de produção em saúde.

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