Tschannen, [et al.] (2012) refere que quando uma úlcera é avaliada pela primeira vez, esta pode encontrar-se com diferentes caraterísticas, dependendo do local e da profundidade que atinge, e o seu desenvolvimento pode variar entre poucas horas de evolução até vários dias. Durante este período, o envolvimento dos tecidos pode ser maior ou menor e a sua classificação vai depender dessas caraterísticas.
A EPUAP/NPUAP/PPPIA (2014) defende preferencialmente a classificação das úlceras de pressão usando a denominação de “Categoria”, ou “Grau” variando de I a IV. Esta denominação deve ser atribuída tendo em conta a não regressão de categoria, ou seja, reduzir de categoria/grau com a regressão de uma úlcera à medida que esta cicatriza, um conceito errado, pois os tecidos que ficam são de cicatrização, não substituindo o tecido subcutâneo prévio. Numa úlcera categoria/grau IV, ao haver redução da profundidade dos tecidos afetados, poderá passar a uma “categoria IV em cicatrização”, mas não deverá ser classificada como “categoria III”.
As várias categorias/graus das úlceras de pressão, conforme a classificação em uso atualmente em Portugal, baseiam-se na orientação da EPUAP/NPUAP/PPPIA (2014 pp. 12-14). Assim, temos:
Categoria/Grau I: Eritema não branqueável: “Pele intacta com rubor não
branqueável numa área localizada geralmente sobre uma proeminência óssea. Em pele de pigmentação escura pode não ser visível o branqueamento, a sua cor pode ser diferente da pele circundante. Comparativamente ao tecido adjacente, a área pode estar dolorosa, dura, mole, mais quente ou mais fria.”
Categoria/Grau II: Perda parcial da espessura da pele: “Perda parcial da
espessura da derme que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho-rosa sem tecido desvitalizado. Pode também apresentar-se como flitena fechada ou aberta preenchida por líquido seroso. Apresenta-se como uma úlcera brilhante ou seca, sem tecido desvitalizado ou equimose”.
Categoria/Grau III: Perda total da espessura da pele: “Perda total da
espessura dos tecidos. O tecido adiposo subcutâneo pode ser visível, mas os ossos, tendões ou músculos não estão expostos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado, mas não oculta a profundidade dos tecidos lesados. Podem ser cavitadas e fistulizadas”.
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Categoria/Grau IV: Perda total da espessura dos tecidos: “Perda total da
espessura dos tecidos, com exposição óssea, dos tendões ou músculos. Pode estar presente tecido desvitalizado e/ou tecido necrótico. Geralmente são cavitadas e fistuladas. A profundidade de uma úlcera de pressão desta categoria pode variar de acordo com a localização anatómica. A asa do nariz, orelhas, região occipital e maléolos não possuem tecido subcutâneo e estas úlceras podem ser superficiais. (...) pode atingir músculo e/ou estruturas de suporte (fáscia, tendão ou cápsula articular) havendo possibilidade de ocorrer osteomielite ou osteíte. Existe osso/músculo exposto visível ou diretamente palpável “.
Inclassificável / Não graduável: Profundidade indeterminada: “Perda total da
espessura dos tecidos, na qual a base da úlcera está coberta por tecido desvitalizado (…) e/ou necrótico (…) no leito da ferida. Até que seja removido tecido desvitalizado e/ou necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade e, por conseguinte, a verdadeira Categoria/Grau, não podem ser determinados. Um tecido necrótico (seco, aderente, intacto e sem eritema ou flutuação) nos calcâneos serve como “penso (biológico) natural” e não deve ser removido.”
Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Profundidade Indeterminada:
“Área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta e descolorada ou flitena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente resultantes de pressão e/ou cisalhamento. A área pode estar rodeada por tecido doloroso, firme, mole, húmido, mais quente ou mais frio comparativamente ao tecido adjacente (…).”
A correta classificação das úlceras permite identificar a gravidade das mesmas e apreciar o seu agravamento, se este ocorrer, e a avaliação das úlceras de pressão deve contemplar, o tamanho, o leito da ferida, exsudato presente (que permitirão atribuir uma classificação), dor e estado da pele circundante (para gerir analgesia e prevenir agravamento da área), sendo também importante a localização anatómica da lesão (Dealey, 2006).
A localização anatómica das úlceras de pressão vai depender das áreas corporais que se encontram sob pressão, que por sua vez dependem da posição corporal da pessoa. Na pessoa em situação crítica, os condicionalismos associados à gravidade da sua patologia, vai limitar frequentemente sua mobilidade, restringindo-a ao leito e provocando até limitações aos posicionamentos para alívio da pressão.
Dealey (2006) refere, relativamente à localização anatómica, num estudo de prevalência hospitalar referente a 5 países europeus e 6000 doentes, que a localização das úlceras de pressão são distribuídas 32,6% no sacro, 29,7% nos
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Fatores determinantes de úlceras de pressão na pessoa em situação crítica em Cuidados Intensivos
calcâneos, 11,4% nas nádegas, 9,1% nos tornozelos, 8,8% nos cotovelos e 8,3% nos trocânteres.
Sayar [et al.](2008) apresenta dados com distribuição de 35% nos ombros, 30% no sacro, apresentando calcâneos, maléolos e outros locais percentagens inferiores. Shahin [et al.] (2009) refere o aparecimento de novas úlceras em doentes de cuidados intensivos principalmente nos ombros, sacro, calcâneo e orelhas, não apresentando percentagens concretas no estudo.
Cox (2011) refere que a pessoa em situação crítica está limitada frequentemente ao leito, por vezes demasiado instável para ser posicionado com frequência, e que a elevação do leito como forma de prevenção da pneumonia associada ao ventilador (a 30º geralmente), podem concorrer para o aumento da fricção sobre o leito, e contribuem para a elevada percentagem de úlceras encontradas no sacro. No seu estudo, as úlceras de pressão apresentam uma distribuição de 58% no sacro, 34% nas nádegas, 5% nos calcâneos e 3% em outros locais do corpo.
Verifica-se assim que as localizações anatómicas das úlceras de pressão apresentam uma tendência similar nos vários estudos sobre doentes críticos, com elevado predomínio da região sagrada. A análise do risco de desenvolvimento de úlceras em cada pessoa é então fundamental para estabelecer medidas adequadas para as evitar.