Avaliação cinesiográfica

Ao todo, as variáveis derivadas dos diferentes protocolos de análise cinesiográfica foram 16, todas de natureza quantitativa contínua. Uma investigação do quanto essas variáveis aderiam à distribuição normal foi realizada pelo teste de Shapiro–Wilk, o que foi positivo para grande parte delas. Essa aderência possibilitou a análise descritiva dos dados por meio de uma abordagem paramétrica e a comparação dos esquemas oclusais por meio do teste t pareado.

Um nível de significância de 95% foi obedecido para todas as comparações realizadas, independente da variável. Todos os testes foram conduzidos por meio do programa PASW Statistics (versão 18; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultado

1 Amostra

A Figura 12 apresenta o fluxograma referente ao protocolo experimental do estudo.

FIGURA 12- Fluxograma referente ao protocolo experimental do estudo. (OBB = Oclusão balanceada bilateral; DC= Desoclusão pelo canino; A1= Avaliação 1; A2= Avaliação 2).

Foram aleatorizados 44 participantes (28 mulheres) com idade variando de 45 a 91 anos (idade média 64,5 anos± 10.9 anos). No decorrer da pesquisa, 3 participantes da sequência DC-OBB desistiram da mesma por livre e espontânea vontade.

2 Satisfação com as próteses.

Observou-se que o tipo de oclusão não exerceu influência sobre os critérios considerados pelo questionário de satisfação (Tabela 1).

Tabela 1- Satisfação com as próteses totais em função da guia de desoclusão – frequência de respostas por questão.

Questão OBB DC P (Teste de

Wilcoxon) I R B I R B Qualidade Geral 1 7 33 1 6 34 0,739 (ns) Retenção Superior 0 6 35 0 1 40 _0,705(ns) Retenção Inferior 2 13 26 3 12 26 _0,739(ns) Estética 1 4 36 0 3 38 0,705(ns) Fala 1 5 35 1 8 32 _0,180(ns) Mastigação 6 13 22 4 16 21 0,180(ns) Conforto superior 0 3 38 0 2 39 _0,564(ns) Conforto inferior 5 7 29 6 6 29 0,059(ns)

I (Insatisfatório); R (Regular); B (Bom)

Ao se considerar os escores sumários obtidos com as oito questões, a guia de desoclusão não influenciou a satisfação encontrada (Figura 13). Observou-se uma tendência a valores elevados, o que significa que a maioria dos participantes apresentou satisfação elevada com as próteses. A metade deles marcou regular para um ou nenhum critério e bom para os demais, resultando em um escore de 15 ou 16 pontos. Um quarto da amostra, independente da guia testada, apresentou escores inferiores a 13. A comparação entre os dois esquemas oclusais não demonstrou diferenças significantes (teste de Wilcoxon, P=0,569).

FIGURA 13- Gráfico blox-plot comparando os esquemas oclusais em relação à satisfação com as próteses.

3 Avaliação cinesiográfica

No caso da análise cinesiográfica, as médias e desvios-padrão variaram pouco em função das guias de desoclusão testadas (Tabela 2). Por meio do teste t pareado, a hipótese nula foi confirmada para todas as variáveis consideradas, indicando que as guias não influenciam o movimento mandibular de abertura e fechamento, distância interoclusal de repouso bem como a extensão vertical do ciclo mastigatório. A análise também aponta que as guias influenciaram a grau de intrusão das próteses superiores durante a mastigação, que foi em média, 0,1 mm menor com a desoclusão pelo canino.

Oclusão Balanceada Bilateral Desoclusão pelo canino

M

é

d

ia d

a soma dos esc

or

e

A Tabela 2 apresenta os valores médios e desvios padrão dos parâmetros cinesiográficos avaliados para as duas condições testadas (Oclusão Balanceada Bilateral e Desoclusão pelo canino) e a diferença entre ambas.

Tabela 2- Valores médios (± desvios padrão), em mm, para as duas condições testadas, e comparação entre ambas

Variável OBB DC Diferença _(X-Y) Teste t pareado

t P Scan 1 AV 30,9±4,6 30,3±4,5 0,6±4,2 0,97 0,339 (ns) AH 25,8±8,8 25,1±9,4 0,7±7,3 0,66 0,515 (ns) AD 1,7±2,4 1,4±1,3 0,3±2,3 0,71 0,485 (ns) AE 6,2±4,7 5,4±4,3 0,8±5,2 1,06 0,297 (ns) Scan 3 VER 2,3±1,1 2,1±1,2 0,2±0,8 1,63 0,111 (ns) AP 1,9±0,9 1,9 ±1,0 0,0±0,7 -0,85 0,399 (ns) LAT 0,4±0,3 0,5±0,5 -0,1±0,6 -0,60 0,550 (ns) Scan 8 VER 12,1±2,7 12,0±2,7 0,2±2,0 0,52 0,609 (ns) AP 4,3±2,0 4,2±2,1 0,1±1,9 0,53 0,600 (ns) LAT 1,3±1,4 1,2±2,1 0,1±1,8 0,51 0,611 (ns) Scan 3, Mov. PT - Picos VER -0,6±0,3 -0,5±0,4 -0,1±0,3 -2,08 0,044* AP -0,4±0,4 -0,4±0,7 0,0±0,7 0,42 0,677 (ns) LAT -0,1±0,3 -0,1±0,5 0,0±0,5 -0,15 0,885 (ns) Scan 3, Mov. PT - Vales VER 0,0±0,3 0,1±0,3 -0,1±0,3 -1,82 0,077 (ns) AP 0,1±0,4 0,0±0,6 0,1±0,6 0,45 0,654 (ns) LAT -0,1±0,3 -0,1±0,4 0,0±0,4 -0,15 0,878 (ns)

(ns) _{Diferenças não significantes (P>0,05);}

Onde AV= Abertura Vertical; AH= Abertura Horizontal; AD= Abertura Direita; AE= Abertura Esquerda; VER= Vertical; AP= Ântero-posterior; LAT= Lateral; PT= Prótese Total; Mov = Movimento.

Discussão

Este estudo comparou a DC e a OBB a partir de duas abordagens distintas: a avaliação da satisfação dos pacientes com suas próteses e parâmetros cinesiográficos.

A satisfação dos pacientes deve ser um dos principais objetivos na confecção de próteses totais e pode ser alcançada quando o cirurgião dentista confecciona próteses totais que devolvam a função e a estética ao paciente8_.

Em relação a este aspecto, observou-se que as guias de desoclusão avaliadas não influenciaram a satisfação geral dos pacientes com suas próteses. Sutton et al.46 _{afirmam que os esquemas oclusais}

utilizados para a confecção de próteses totais parecem exercer pouca influência na percepção do paciente sobre a satisfação com suas próteses. Porém, Rehmann et al. 40, observaram que pacientes tratados com próteses totais com OBB demonstraram maiores índices de satisfação do que aqueles cujas próteses apresentavam DC. Além disso, esses autores também sugerem que a OBB pode minimizar movimentos de deslocamento da prótese durante movimentos protrusivos, o que poderia ajudar os pacientes no período de adaptação com suas novas próteses. Por outro lado, um estudo clínico conduzido por Peroz et al.38

demonstraram que pacientes usuários de próteses totais com DC relataram maior satisfação com a estética de suas próteses após o período de adaptação do que aqueles com próteses contendo OBB.

A partir dos resultados destes estudos pode-se supor a hipótese de que os efeitos favoráveis da OBB descrito por Rehmann et al.40 _{aparecem principalmente durante o período de adaptação, uma vez}

que os pacientes estão ainda se adaptando a uma nova relação de oclusão central podendo ocluir em diferentes posições, inclusive em posições excêntricas40. No entanto, esta diferença tende a desaparecer após o período de adaptação do paciente e possivelmente pode se inverter com o passar do tempo, não interferindo dessa forma na satisfação dos pacientes com suas próteses38_.

Os resultados deste estudo estão de acordo com aqueles apresentados por Farias Neto et al.19, que não encontraram diferenças significativas para a satisfação de pacientes com próteses confeccionadas com OBB ou DC quando avaliados após um período de adaptação. Em nosso estudo, é provável que as guias de desoclusão avaliadas não apresentaram diferenças suficientes entre si para serem percebidas pelos pacientes a ponto de influenciar na satisfação. Isso pode ter acontecido pelo fato de que outros fatores podem ser considerados pelos pacientes como mais importantes ou determinantes para a satisfação do que a oclusão de suas próteses, como por exemplo, o conforto, retenção e estética das próteses, a capacidade de mastigação8_{, fatores emocionais,}

sociais e econômicos, o momento e a fase da vida particular que o paciente está vivendo39_{, o número de próteses utilizadas anteriormente e}

as expectativas e o relacionamento do paciente com o cirurgião dentista11,51_.

Além disso, esses resultados poderiam ser esperados se considerarmos que neste estudo foi comprovado por meio de análises cinesiográficas que os esquemas oclusais também não interferiram em nenhum dos movimentos fisiológicos mandibulares e não promoveram interferências clínicas significantes no deslocamento da prótese total superior. Esses dados indicam coerência entre essas variáveis secundárias avaliadas, que são fisiológicas e objetivas, com a variável primária avaliada, que reflete de maneira subjetiva a satisfação do paciente diante do tratamento realizado.

Não é de conhecimento dos autores a existência de outros estudos randomizados designados a comparar a OBB e DC por meio de avaliação cinesiográfica. A maioria dos parâmetros cinesiográficos avaliados neste estudo (movimento de abertura e fechamento, movimento tridimensional da mandíbula da posição de repouso até a máxima intercuspidação e durante a mastigação), indicam que o esquema oclusal não altera o padrão ou limites desses movimentos.

Para a avaliação dos movimentos tridimensionais da mandíbula durante a mastigação, o alimento utilizado (pão de forma) é classificado como “macio”10,14. Isso permite que as superfícies oclusais antagonistas interajam entre si ao máximo e de maneira constante. Um material mais rígido, como carne bovina, seria esmagado pelos dentes sem haver

contato entre antagonistas até o momento em que sua consistência se tornasse macia10,14_{. A ausência de diferença significante entre os dois}

esquemas oclusais na avaliação cinesiográfica realizada reforça o conceito de que os receptores da articulação temporomandibular desempenham um papel importante no controle dos movimentos mandibulares e, mesmo se a propriocepção periodontal está ausente nos pacientes edêntulos, a dinâmica da mastigação pode permanecer inalterada, pois a mastigação é uma atividade rítmica modulada por um gerador central neural25,34,42_{, fazendo com que o sistema mastigatório}

funcione de maneira satisfatória independentemente do esquema oclusal escolhido. Nossos resultados relacionados com movimentos funcionais durante o ciclo de mastigação reforçam a ideia de que a OBB e a DC oferecem um desempenho mastigatório semelhante para usuários de próteses totais19_.

Segundo Compagnoni et al.10 _{e Souza et al.}14_{, o movimento da}

prótese total superior durante a mastigação pode ser influenciado pelo esquema oclusal das próteses. Sabe-se que o sistema estomatognático apresenta um comportamento complexo, onde alavancas de forças são associadas a sistemas biológicos, como proprioceptores e músculos. Poderia-se deduzir que a concentração de forças geraria um forte vetor alavancando a prótese com desoclusão pelo canino durante a mastigação, o que seria eliminado com a oclusão balanceada bilateral19_.

totais superiores foi em média 0,1 mm menor com DC, indicando maior estabilidade da prótese com este tipo de oclusão. Compagnoni et al. verificaram também por meio de uma avaliação cinesiográfica que próteses totais superiores com DC apresentaram menor movimentação lateral se comparadas com a OBB. Peroz et al.38 _{observaram que a}

retenção da prótese total maxilar não foi influenciada pelo uso de OBB ou DC e também verificaram, adicionalmente, que a DC proporciona maior retenção e estabilidade para próteses totais mandibulares, segundo relato subjetivo e exame clínico. Uma provável explicação para os resultados desta pesquisa é que a DC tenha proporcionado um aprimoramento do controle neuromuscular dos pacientes, uma vez que tem sido demonstrado que este tipo de oclusão em substituição a OBB gera uma atividade muscular reduzida durante a lateralidade e protrusão25_{. Neste}

estudo, embora a menor intrusão da prótese total superior com DC (0,1mm) seja estatisticamente significativa, provavelmente não tem relevância clínica devido à sua magnitude.

Neste estudo, a aleatorização da amostra teve fundamental importância para a homogeneidade dos grupos. Esse procedimento foi realizado 30 dias após a adaptação dos pacientes com as próteses e somente após a confirmação das desistências de alguns participantes (n=6) durante esse período, de modo a evitar novas desistências a partir da aleatorização, o que poderia interferir nos resultados finais. Além disso, o cegamento de pesquisadores teve um significado relevante nesta

pesquisa, pois garantiu a imparcialidade na realização dos testes propostos, na coleta de dados e na análise dos resultados46_{. Somado a}

isso, o cegamento dos participantes proporcionou ainda maior credibilidade aos resultados obtidos, uma vez que desta forma os mesmos não tiveram conhecimento sobre qual tipo de intervenção foram submetidos (OBB ou DC), diminuindo as possibilidades de vieses, que poderiam ocorrer se uma forma de tratamento fosse indicada preferencialmente a um grupo de participantes em detrimento ao outro.

Uma das limitações desta pesquisa, após o processo de aleatorização da amostra, poderia ser a perda de três participantes da sequência DC-OBB. Essa limitação, porém, não compromete os resultados apresentados, pois as perdas relatadas não tiveram associação com o protocolo de pesquisa e se deram completamente por acaso. É necessário, entretanto, também considerar a possibilidade de erros durante a avaliação cinesiográfica. Como relatado por Souza et al. 200914, o cinesiógrafo é preciso para um intervalo vertical de movimento inferior a 40 mm, desde que o magneto esteja corretamente posicionado. Por ser um estudo cruzado, os possíveis erros foram igualmente distribuídos entre os grupos nos períodos de avaliação.

Os resultados deste trabalho são válidos para os indivíduos desdentados de ambos os sexos e todas as idades que se submetem ao tratamento com próteses totais, contudo, entendemos que não devem ser extrapolados para usuários de próteses totais portadores de distúrbios

parafuncionais do sistema mastigatório ou com reabsorção do rebordo residual, pois essas condições devem ser avaliadas em estudos futuros considerando-se uma amostra com essas características. Além disso, a influência do tipo de oclusão excêntrica na reabsorção do rebordo alveolar ao longo do tempo também é uma questão que deve ser investigada em estudos futuros, uma vez que não pode ser respondida por esta pesquisa. A partir deste estudo pode-se afirmar que a OBB não é o único esquema oclusal a ser indicado para a confecção de próteses totais, uma vez que nossos resultados demonstraram que a DC pode ser utilizada com muito sucesso tanto em relação à satisfação dos pacientes como também em relação a demais aspectos relacionados ao funcionamento do sistema mastigatório, de retenção e estabilidade das próteses totais. De maneira geral, entende-se que o comportamento equivalente da DC em comparação a OBB esteja relacionado ao fato de haver evidências de que o controle neurofisiológico da mastigação não sofre influências significativas provenientes da perda dos dentes naturais e da propriocepção25_{, fazendo com que o sistema mastigatório do paciente}

desdentado funcione de maneira satisfatória independentemente do esquema oclusal escolhido, uma vez que a dinâmica da mastigação não é alterada25,42_{. Diante disso, entendemos que os mesmos princípios}

gnatológicos apresentados por indivíduos com dentições naturais podem ser aplicados na reabilitação oral de pacientes edêntulos com rebordos

considerados normais, o que faz com que a DC também possa ser recomendada e utilizada em próteses totais convencionais.

CONCLUSÃO

De acordo com as limitações deste estudo, é possível concluir que:

1- A satisfação de pacientes desdentados não é influenciada pelo esquema oclusal de suas próteses totais;

2- Os movimentos mandibulares de abertura e fechamento, o espaço funcional livre e os movimentos da mandíbula durante a mastigação não são alterados em função da utilização da OBB ou DC em próteses totais;

3- A DC promove menor intrusão da prótese total superior, embora os valores encontrados não sejam clinicamente relevantes;

4- A DC ou a OBB são esquemas oclusais apropriados e recomendados para a confecção de próteses totais convencionais, desde que os rebordos alveolares sejam considerados normais.

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