Avaliação clínica 20 - Pacientes com mutação no CYP17A1 20

4.1 Pacientes da coorte HCFMUSP 20

4.1.1 Pacientes com mutação no CYP17A1 20

4.1.1.1 Avaliação clínica 20

Das 17 pacientes com mutação no CYP17A1, a presença de consanguinidade foi observada em 4 famílias e 5 pacientes tinham outro parente afetado (Tabela 1 e Anexos A, B, D, E, F, G, H, I, J, K, L). A idade do primeiro atendimento foi de 11 a 37 anos.

Família Ptes Cons Idade (a) Amenorreia Altura (m) Peso (Kg) IMC Estádio de Tanner PAS (mmHg) Outras comorbidades I

1 não 27 Secundária 1,60 89 34.8 M3P2* 140x110 Adenoma adrenal, transtorno emocional

2 não 23 Secundária 1,63 73 27 M3P3* 150x110 Cefaleia, transtorno emocional

3 não 23 Primária 1,51 53 23.2 M2P2* 212x135 Torção ovariana; adenoma adrenal, transtorno

emocional, síndrome do pânico

II 4 sim 19 Primária 1,6 54 21.3 M3P3* 150x110 Transtorno emocional, surto psicótico, transtorno

afetivo Bipolar, esquizofrenia

III 5 sim 13 Primária 1,54 29 12.5 M2P3 80x60 Sd Antley Bixler (mutação da POR)

IV 6 não 30 Primária 1,62 53 19 M1P1 150x110 Transtorno emocional

7 não 26 Primária 1,68 66 23.4 M3P1 150x110 Transtorno emocional

V 8 - 11 Primária 1,42 33 16.4 M1P1 97x70 Rotura cisto ovariano

VI 9 não 27 Primária 1,67 77 29.2 M1P1 160x120 Transtorno emocional

10 não 35 Primária - - - M1P1 150x110 Transtorno emocional

VII 11 não 16 Secundária 1,74 67 22.2 M3P1 138x91 Transtorno emocional

VIII 12 sim 17 Primária 1,58 38 15 M1P1 140x105 Transtorno emocional

13 sim 17 Primária 1,62 39 14.9 M1P2 150x110 Transtorno emocional

IX 14 - 17 Primária 1.71 47 16.1 M2P1 160x110 Transtorno emocional

X 15 sim 21 Secundária 1,66 53 19.3 M4P2 170x130 Torção ovariana

16 sim 15 Secundária 1,55 55 22.7 M4P1 150x110 Hidrocefalia; pan-hipoptuitarismo

XI 17 - 14 Primária 1,68 80 28.3 M1P1 240x150 Convulsão, transtorno emocional

XII 18 sim 17 Primária 1,60 51 19.9 M2P1 120x80 Dor abdominal; transtorno emocional

Ptes: pacientes; cons: consanguinidade; *em uso de anticoncepcional oral; transtorno emocional: depressão e/ou ansiedade

A maioria das pacientes (70%) apresentou como queixa inicial amenorreia primária. Três pacientes (pacientes 3, 8 e 15) apresentaram como primeiro sintoma torção ovariana aos 14, 10 e 21 anos, respectivamente.

O desenvolvimento das mamas não ocorreu em 50% das pacientes, indicando a falta de produção de estrógeno. No entanto, o desenvolvimento espontâneo das mamas chegou a M4 em duas irmãs. Algumas pacientes apresentavam desenvolvimento mamário (estádio 2 ou 3 de Tanner) após tratamento com anticoncepcionais orais. Cerca de 90% das pacientes apresentavam ausência de pelos pubianos e axilares. Ao diagnóstico, 15 pacientes (88%) apresentavam hipertensão arterial. A idade óssea estava atrasada na maioria das pacientes, sendo que as que já chegaram em uso de anticoncepcionais orais apresentavam idade óssea compatível com a idade cronológica.

Em relação às outras comorbidades, 13 pacientes (76%) apresentam quadro de ansiedade ou depressão em graus variados. O teste de Hamilton, que avalia a presença de ansiedade e depressão, foi aplicado em 4 pacientes, sendo que as 4 apresentaram score >7 (valor de referência: até 7). O inventário de Beck foi aplicado para análise de depressão na paciente 1 que mostrou pontuação de 48 (normal: até 10) indicativa de depressão de grau moderado à grave. A paciente 3 apresentou síndrome do pânico, além de depressão e ansiedade, e a paciente 4 apresenta transtorno afetivo bipolar e teve esquizofrenia e um surto psicótico. As pacientes faziam uso de ansiolíticos e/ou antidepressivos e/ou antipsicóticos, como Sertralina, Fluoxetina, Amitriptilina, Clonazepam, Ácido Valproico, Risperidona e Biperideno. A maioria das nossas pacientes expressou grande preocupação com a provável infertilidade. As pacientes 1 e 3 apresentaram neoplasia benigna da suprarrenal bilateral, sendo a primeira submetida à suprarrenalectomia direita que revelou um adenoma do córtex suprarrenal.

A paciente 16 apresenta, concomitantemente, quadro de hipopituitarismo, não presente em sua irmã. Desde a infância, ela foi acompanhada por déficit de crescimento e hidrocefalia, tendo sido tratada com hormônio do crescimento, hormônio tireoidiano e glicocorticoides.

4.1.1.2 Avaliação Laboratorial pré e pós-tratamento

Cinco pacientes apresentaram o sódio no limite superior, e, em onze delas, o potássio estava no limite inferior ou abaixo do normal.

A progesterona estava aumentada em todas as pacientes, com níveis variando de 2 a 40 ng/mL. O nível de ACTH estava elevado na grande maioria delas, sendo que, em algumas pacientes, os níveis estavam muito aumentados.

Treze pacientes apresentaram cortisol abaixo da normalidade ou no limite inferior. A 17OH-progesterona sérica estava reduzida, normal ou aumentada. Os níveis dos androgênios (testosterona, DHEAS e androstenediona) estavam abaixo dos valores normais em todas as pacientes. A atividade plasmática da renina (APR) estava diminuída na maioria das pacientes antes do tratamento (Tabela 2).

HCFMUSP

Família Pacientes LH FSH E2 Prog ACTH F 17OHP T DHEAS A Na K APR

(U/L) (U/L) (pg/mL) (ng/mL) (pg/mL) (ug/dL) (ng/mL) (ng/dL) (ng/mL) (ng/mL) (mEq/L) (mEq/L) (ng/ml/h)

I ₁ ₂₁ ₈ _<13 ₃₃ ₂₂₀ ₁₇ _2,3 _<11 _<80 _<0,2 ₁₄₁ _3,1 _- 2 14 8 22 5 120 4 1,2 <11 111 <0,2 140 3,3 0,7 3 18 14 14 6 115 3 - <11 <80 <0,3 141 3,7 0,9 II ₄ ₉ ₆ _- ₈ ₂₈₇ ₁₆ _3,9 _<13 ₈₄₀ _0,4 ₁₄₅ _3,5 _<0,2 III ₅ ₁₉ ₁₃ ₁₇ ₁₇ ₃₉ ₈ _9,7 _<11 ₇₃₃ _0,7 _3,4 IV ₆ ₆₀ ₇₀ ₁₇ ₂ ₂₂₅ ₁ ₅ _- _- _- ₁₃₁ _4,7 _- 7 30 18 22 19 717 3 0,6 <10 <80 0,6 138 3 - V ₈ ₃₀ ₁₃ ₁₆ _- _- _- _5,5 _<10 _<80 _0,2 _- VI ₉ ₃₂ ₁₃₉ _<13 ₇ _- ₃ _0,4 _<14 _<100 _0,1 ₁₄₆ _3,2 _0,2 10 69 128 <13 38 - 1 0,2 <14 <30 0,2 144 1,4 - VII ₁₁ ₂₇ ₁₉ ₁₃ ₃ ₁₁₂ ₅ _- _<11 ₂₄₂ _<0,3 ₁₄₂ _4,1 _- VIII ₁₂ ₂₄₀ _>100 _<20 ₅ ₁₁₆ ₁ _0,2 _<30 _<19 ₁₄₂ ₂ _0,3 13 296 >100 - 12 39 2 0,6 16 170 - 145 2,7 0,1 IX ₁₄ ₃₇ ₁₈ _<20 ₁₃ ₁₁₂ ₂ _0,8 ₁₅ _<39 _<0,3 ₁₄₅ _2,5 _0,1 X ₁₅ ₄₂ ₁₂ _<28 ₂₉ ₃₇₂ ₁₆ _1,5 _<10 _<150 _<0,3 ₁₃₉ _4,1 _0,1 16 34 9 <28 6 1280 2 2,9 <10 <150 <0,3 139 4,2 - XI ₁₇ _>9,3 _>9,3 _- _5,2 _- _<5 _- _<11 _<80 _<0,3 ₁₃₈ _2,9 _0,3 XII ₁₈ ₂₆ ₂₂ ₁₄ ₄₀ ₈₁ ₁ _1,5 _<11 _<80 _<0,3 _- _2,1 _- VR 1,6-9,3 2,4-9,3 22-215 0,4-1 <80 5,4-25 0,4-1 <30-96 988-3400 0,7-2 135-145 3,5-5 0,2-2,8

E2: estradiol; Prog: progesterona; F: cortisol; 17OHP: 17hydroxyprogesterona; T:testosterona; A: androstenediona; APR: atividade plasmática da Renina; VR: valores de referência

Todas as pacientes apresentaram aumento das gonadotrofinas hipofisárias, sendo o LH maior que o FSH em 13 delas. As duas pacientes com FSH maior que o LH são irmãs e os ovários não foram visualizados com a USG antes do tratamento, e o útero era hipoplásico. Todas as pacientes apresentaram níveis séricos de estradiol (E2) não mensurável ou no limite inferior da normalidade.

Após o tratamento com dexametasona 0,25-0,5 mg e estrógenos conjugados (0,625 mg/dia e acetato de medroxiprogesterona 5-10mg do 1º ou 12º dias do ciclo menstrual), a maioria apresentou queda nos níveis de gonadotrofinas e progesterona, mas não houve normalização do LH e da progesterona. O ACTH em quase todas as pacientes se normalizou após o tratamento com dexametasona.

4.1.1.3 Avaliação ovariana

Ao diagnóstico, 11 pacientes (65%) apresentavam aumento de, pelo menos, um dos ovários, sendo que cistos estavam presentes em 10 das 17 pacientes. Quatro pacientes já chegaram em uso de ACO, sem uso de glicocorticoide, e também apresentavam aumento ovariano.

Ao diagnóstico, o tamanho ovariano direito variou de 1 a 142 cm³, e o esquerdo de 5 a 203 cm³ (normal: 3 a 9 cm³) (Figuras 15, 16, 19, 24, 27, 30, 33, 36, 37, 41, 44, 49 nos Anexos). Em 4 pacientes, os ovários não foram visualizados na primeira consulta, e, em duas irmãs (casos 9 e 10), os níveis de FSH estavam mais elevados do que os níveis de LH, sugerindo associação com outra causa de falência ovariana primária. O tamanho dos cistos ovarianos variou desde menores que 1 cm até 6,1 cm no maior diâmetro. Três pacientes já chegaram com a história de cirurgia prévia de ovário devido a abdome agudo. As pacientes 3 e 15 apresentaram torção ovariana, sendo necessária a retirada do ovário comprometido por completo. A paciente 8 apresentou rotura de cisto ovariano, com consequente periapendicite, porém não foi necessária a ooforectomia total (Tabelas 1 e 3).

Paciente Tempo de tratamento OD (VR: 3-6cm³) OE (VR: 3-6cm³) Útero (VR:30-60cm³) Cistos ovarianos (cm)

(Dex + ACO) anos Pré Pós-tto Pré Pós-tto Pré Pós-tto Pré Pós-tto

1 0,3 14* 17 69* 18 13 11 -

4,4 43* 65 6* 23 - 18 1 cisto OD 4,3x3,5 OD

4,7 23 52 19 2,7x2,6 OE

3 1 142* # 112* 6 10 25 Múltiplos Sem cistos

4 4 53* 11 8* 10 14 19 5 x 3.9 OD sem cistos

5 1,5 17 116 5 23 8.8 42 1 cisto OD Mult OD e OE

6 3 25 18 nv nv 7 9 1,2 OD 2 OD

7 1,5 21 3 10 3 6 18 < 1 OD e OE sem cistos

8 Apenas ACO 62 6 74 8 11 3 1,5-3,0 OD /OE sem cistos

9 1,2 nv 2 nv 3 1 26 - 10 7 nv 12 nv nv 5 43 - 11 0,2 nr nv nr nv - - - 12 22 nv nv nv nv 54 - 13 18 nv nv nv nv 70 - 14 6 19 nv 16 nv 3 - Cistos continua 26

Paciente Tempo de tratamento OD (VR: 3-6cm³) OE (VR: 3-6cm³) Útero (VR:30-60cm³) Cistos ovarianos (cm)

(Dex + ACO) anos Pré Pós-tto Pré Pós-tto Pré Pós-tto Pré Pós-tto

GnRHa há 10 meses 36 12 203 # nv 4 3,4 OD /4 OE Sem cistos

há 0,4 ano Prednisolona 74 3 - 6,1x4,8 OD

há 0,6 ano Pred + ACO 5 26 - Sem cistos

16 0,3 16 134 5 1,5 OD/E

17 16

1 11 5 7 2,7 19 - 2,8x2,0OD

18 1

124 3,7 94 nv 3,2 10 múltiplos Múltiplos

nv, não visualizado; nr: não realizado; * em uso de prévio de ACO (anticoncepcionais orais) apenas; OD: ovário direito; OE: ovário esquerdo; Dexa: dexametasona; Pred: prednisolona; # Ooforectomia prévia

Após o tratamento com dexametasona, estrógeno e progesterona, a maioria das pacientes apresentou diminuição da formação de grandes cistos e, consequentemente, do tamanho ovariano, exceto a paciente 2. Esta apresentou aumento do ovário direito à custa de cistos de até 4,3 cm, e aumento do ovário esquerdo com diminuição do direito, quatro meses após (ficou um período sem usar estrógenos para tratamento de fertilização). A paciente 15 foi, inicialmente, tratada com análogo de GnRH, havendo redução dos cistos e do tamanho ovariano. Após a suspensão desse tratamento, voltou a apresentar aumento ovariano, que só regrediu com o uso concomitante de glicocorticoide e estrogênios.

O útero era hipoplásico em todas as pacientes, variando e 1 a 14 cm³. Com o uso de estrogênios e progestogênios, houve aumento do volume uterino em 7 das pacientes, mas ainda não atingindo o volume normal na maioria, provavelmente pela inadequada aderência ao tratamento. Em três pacientes, o volume uterino atingiu o tamanho normal (30 a 90 cm³).

4.1.1.4 Análise molecular do gene CY17A1

Das 18 pacientes, 17 apresentam mutação no CY117A1 (Figuras 14, 17, 20, 23, 26, 29, 32, 35, 43, 46, 51 nos Anexos)

Em 4 pacientes (casos 9, 10, 12 e 13) as mutações no CYP17A1 já haviam sido previamente identificadas por pesquisadores da nossa instituição12,13 e as demais fizeram parte do nosso estudo atual (Tabela 4). Em uma das pacientes ainda não previamente estudada (caso 8), encontramos a mutação p.W406R no éxon 7 em heterozigose composta, mas não encontramos a segunda mutação. Uma nova mutação foi encontrada, que está localizada no éxon 8 e gerou a troca de guanina para adenina no nucleotídeo 7337 (c.7337G> A), levando à substituição do aminoácido glicina por serina no códon 478 (p.G478S) e, nesta paciente, aparece em estado de heterozigose composta com a mutação g.3997_4026del.

A nova mutação não foi encontrada no 1000 Genomes e as ferramentas de previsão em silico Polyphen, Sift, e Mutation Taster previram essa variante p.G478S como deletéria para função da proteína (Figuras 39 e 40 nos Anexos).

As mutações foram segregadas em 5 famílias, de forma compatível com uma herança autossômica recessiva, sendo os pais estudados carreadores da mutação.

Tabela 4 - Alterações moleculares das pacientes 46,XX com deficiência da

atividade do P450c17 na coorte do HCFMUSP

Família Paciente Gene Mutação Referência

1 CYP17A1 exon 7 (p.W406R)/exon 8 (p.P428L)

Estudo atual 2 CYP17A1 exon 7 (p.W406R)/exon 8 (p.P428L)

3 CYP17A1 exon 7 (p.W406R)/exon 8 (p.P428L)

II 4 CYP17A1 exon 6 (p.Y329D)/exon 6 (p.Y329D) Estudo atual

III 5 POR exon 8 (p.A287P)/exon 8 (p.A287P) Estudo atual

6 CYP17A1 exon 7 (p.W406R) / exon 7 (p.R416H)

Estudo atual 7 CYP17A1 exon 7 (p.W406R) / exon 7 (p.R416H)

V 8 CYP17A1 exon 8 (p.R449C) / exon 8 (p.F417C) Estudo atual

9 CYP17A1 exon 7 (p.W406R) / exon 6 (p.R362C) Martin RM

et al., JCEM

2003 10 CYP17A1 exon 7 (p.W406R) / exon 6 (p.R362C)

VII 11 CYP17A1 exon 7 (p.W406R) / ? Estudo atual

VIII

12 CYP17A1 exon 7 (p.W406R) / exon 7 (p.W406R) Costa- Santos M JCEM 2004 13 CYP17A1 exon 7 (p.W406R) /exon 7 (p.W406R)

conclusão

Família Paciente Gene Mutação Referência

IX 14 CYP17A1 exon 8 (p.G478S)*/ g.3997_4026del) Estudo atual

15 CYP17A1 exon 8 (p.P428L) / exon 8 (p.P428L)

Estudo atual 16 CYP17A1 exon 8 (p.P428L) /exon 8 (p.P428L)

XI 17 CYP17A1 exon 6 (p.R362H) / exon 6 (p.R362H) Estudo atual XII 18 CYP17A1 exon 7 (p.R416H)/exon 7(p.R416H) Estudo atual *Mutação Nova

4.1.2 Caso clínico da paciente da coorte HCFMUSP com mutação no gene POR

Apenas uma paciente apresentou mutação no gene POR. Esta paciente, caso 5, era filha de pais consanguíneos e o diagnóstico de síndrome Antley-Bixler foi feito pelos geneticistas aos 2 anos de idade por apresentar malformações congênitas típicas da síndrome. A paciente nos foi encaminhada aos 13 anos para avaliar o desenvolvimento puberal. Ela negava telarca e menarca, e apresentava pressão arterial normal. Apresentava níveis elevados de gonadotrofinas hipofisárias e baixos níveis de estradiol e andrógenos. Os mais altos níveis séricos de 17OH- progesterona foram encontrados nesta paciente, e os níveis de progesterona também estavam aumentados. A atividade da renina plasmática era ligeiramente elevada, em contraste aos níveis suprimidos encontrados nas pacientes com mutação no CYP17A1.

O USG mostrou um ligeiro aumento do ovário direito antes do tratamento, e aumento importante nos ovários mesmo após o tratamento com dexametasona e contraceptivos orais irregularmente, principalmente do ovário direito, que atingiu um volume de 116 centímetros. O útero atingiu um volume normal após reposição estrogênica (Figura 21 no Anexo C).

A paciente foi submetida à plástica facial para correção dos defeitos faciais com bons resultados (Figura 7).

Nesta paciente foi identificada a mutação homozigota p.A287P no gene do POR previamente escrita (Tabela 4 e Figura 20 no Anexo C)

Figura 7 - Ilustração da paciente HCFMUSP após a cirurgia para correção

dos defeitos faciais

4.1.3 Análise estatística dos valores laboratoriais das pacientes da

No documento Avaliação clínica, laboratorial, genética e ovariana de pacientes 46,XX com deficiência... (páginas 39-50)