A atuação da equipe de fonoaudiologia no Protocolo de Acidente Vascular Cerebral pressupõe a realização de uma triagem da deglutição para identificar os riscos de broncoaspiração nos pacientes que ingressam no hospital com suspeita diagnóstica de AVC (isquêmico ou hemorrágico) dentro das primeiras 48hrs da internação.
A continuidade da assistência, assim como demais avaliações (comunicação, por exemplo) dependerão da necessidade de cada caso e serão discutidas juntamente a equipe médica responsável pelo caso.
Deglutição e o AVC
A disfagia orofaríngea é um dos principais fatores associados a pneumonia aspirativa e uma das complicações mais frequentes após um AVC ocorrendo em cerca de 50 - 91% dos casos, sendo que em 65% dos pacientes este sintoma é observado nos primeiros cincodias de internação (23, 24, 25).
A presença da disfagia orofaríngea nesta população eleva em seis a sete vezes o risco de pneumonia aspirativa e em três vezes o risco de morbidade principalmente quanto associada a outras complicações (tais como respiratórias, imobilismo, entre outras).
A ocorrência de pneumonia está frequentemente associada à presença de aspiração laringotraqueal, que ocorre em 21 a 42% dos pacientes ainda na fase aguda do AVC destas 2 a 25% correspondem a aspirações silentes (27, 28). Após seis meses do evento do AVC, a maioria das dificuldades de deglutição está sanada, mas cerca de 8% dos pacientes ainda mantém disfagia orofaríngea, com risco de broncoaspiração.
Nos casos de aspiração laringotraqueal silente, o paciente não apresenta manifestações cínicas evidentes de disfagia, tais como tosse, pigarro e engasgo, sendo necessário uma realização de uma avalição específica para verificar sua existência. A identificação precoce de pacientes com risco para a disfagia orofaríngea reduz em três vezes a incidência de pneumonia (29).
cerebral afetada, e ainda é controverso se os padrões de disfagia estão relacionados com a localização anatómica de acidente vascular cerebral. A maioria dos estudos tem relatado que disfunções da deglutição não foram diferentes entre as lesões localizadas no hemisfério direito ou esquerdo.
A disfagia orofaríngea compreende principalmente duas grandes preocupações: a habilidade do paciente em deglutir de forma segura, sem a ocorrência de broncoaspiração, e a habilidade do paciente em engolir de forma eficiente, possibilitando sua hidratação e ingesta de aporte calórico. Desta forma, a atuação na disfagia concerne, inicialmente, na realização de adaptações na dieta via oral a fim de eliminar os alimentos que podem causar riscos ou prejuízo a função alimentar, considerando não somente a biomecânica da deglutição, mas o quadro comportamental apresentado pelo paciente e o suporte familiar/de cuidados que ele possui.
Atualmente há uma tendência mundial de crescente preocupação de toda a equipe interdisciplinar, em oferecer ao paciente, o mais precoce possível, mais do que suporte de vida e estabilidade clínica, investindo-se em procedimentos que minimizem os riscos de complicações, melhorem a qualidade de vida neste período agudo e iniciem o preparo para a reabilitação de sequelas da doença. A avaliação precoce da deglutição em pacientes com AVC em jejum por via oral visa à identificação rápida da disfagia e prevenção de complicações clínicas advindas da mesma, o que possibilitará a redução do tempo de internação.
Acionamento e critérios para avaliação da deglutição para pacientes com AVC
O acionamento da equipe de fonoaudiologia ocorre no momento do acionamento do código AVC, através do ramal móvel (78298). A fonoaudióloga aguarda uma (1) hora a partir do acionamento e entra em contato com o neurologista institucional para confirmar a presença de AVC.
Os pacientes que apresentam NIH igual a zero (0) e/ou remissão dos sintomas com consequente não pontuação do NIH, não são triados pela equipe de fonoaudiologia por não presentarem alterações decorrentes do AVC.
A triagem será realizada em todos os pacientes que apresentaram pontuação do NIH, foram diagnosticados com AVC isquêmico ou hemorrágico, devendo estar preferencialmente em jejum VO (medicamentosos e alimentar) visto o alto risco de broncoaspiração na fase aguda da doença.
A triagem de deglutição realizada visa identificar riscos de broncoapsiração durante a fase aguda do AVC, levando em consideração a história clínica da doença, comorbidades prévias do
paciente, presença de quadros disfágicos prévios, presença de acompanhantes para oferta segura via oral.
Os riscos de desnutrição, desidratação e perda do prazer alimentar podem ser identificados através da triagem de deglutição, mas necessitam de uma avaliação mais completa da função alimentar/deglutição. Desta forma, quando o profissional fonoaudiólogo identifica a necessidade de avaliação clínica complementar para maior investigação da deglutição e/ou necessidade de seguimento fonoterápico, é realizado o contato com médico titular para a anuência e prescrição de fonoterapia.
O procedimento fonoaudiológico
A triagem fonoaudiológica é feita através da avaliação dos seguintes aspectos: - estado de alerta do paciente;
- presença de acompanhante que possa dar assistência à oferta VO posteriormente; - possibilidade de realizar tosse espontânea e com efetividade,
- observação na deglutição de saliva espontânea da presença de sinais sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal (engasgo, pigarro, alteração qualidade vocal); - observação na deglutição das consistências pastosa, líquida e sólida seca dos sinais de sinais
sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal (engasgo, pigarro, alteração qualidade vocal);
- observação na deglutição das consistências pastosa, líquida e sólida seca do controle oral do alimento (presença de escape extra oral), atraso para desencadear a deglutição (alteração fase faríngea) e alteração a ausculta cervical.
A partir dos aspectos avaliados, será definido possibilidade de oferta via oral segura e estabelecida o nível da Escala Funcional de Ingesta Oral (Funcional Oral Intake Scale – FOIS) conforme descrito abaixo:
Functional Oral Intake Scale - FOIS Nível 1 Nada pela boca.
Nível 2 Dependente de via alternativa de alimentação com mínimas tentativas de alimento ou líquido via oral.
Nível 3 Dependente de via alternativa de alimentação com ingesta consistente de líquido ou alimento via oral.
Nível 5 Dieta oral total de múltiplas consistências, mas requer preparação especial ou compensações.
Nível 6 Dieta oral total com múltiplas consistências sem preparação especial, mas com limitações específicas de alimentos.
Nível 7 Dieta oral total sem restrições.
Há casos com prejuízos de grau moderado (FOIS 4 e 5) que necessitam de mudanças temporárias na dieta alimentar, como por exemplo, a manutenção de uma dieta pastosa por alguns dias até retomada mastigação eficiente, ou ainda a introdução de líquidos espessados, por exemplo. Da mesma forma, há casos mais graves (FOIS 1, 2 e 3), onde os pacientes não apresentam deglutição com frequência e eficiência suficientes e têm sinais clínicos sugestivos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal para saliva e/ou para alimentos e líquidos. Nestes casos, faz-se necessária uma intervenção mais direta, respeitando-se critérios clínicos excludentes, visando minimizar tal manifestação e reduzir complicações respiratórias.
Os pacientes que forem avaliados com os níveis FOIS 1, 2 e 3, será sugerida à equipe médica responsável a utilização de via alternativa de alimentação e início de fonoeterapia para reintrodução segura da via oral.
Aqueles que forem avaliados com os níveis 6 e 7, será sugerida dieta via oral com alguma restrição ou sem restrições e não será indicado seguimento fonoterápico.
Os pacientes com avaliação de FOIS 4 e 5, será sugerida início de dieta via oral com restrição de consistências, necessidade de adaptações na forma de ingesta e sugerido o seguimento fonoterápico.
Este último grupo configura-se como o grupo de risco de broncoaspiração, já que encontram- se na fase aguda do AVC apresentando oscilações no quadro clínico (nível de alerta, quadro neurológico) e maior incidência de aspirações silentes que podem não ser detectadas na triagem. Desta forma, sugere-se a realização de exame objetivo da deglutição, a nasoendoscopiafuncional da deglutição (FEES). A realização deste exame será discutida com o médico titular pela equipe de otorrinolaringologia.
Avaliações complementares e terapias
Após a avaliação clínica da deglutição à beira do leito, caso haja necessidade de terapia diária ou de exame complementar para avaliação da deglutição, estes devem ser prescritos pelo médico.
A realização de exames objetivos de deglutição poderão ser indicados pela equipe médica, diante da estabilidade clínica do paciente, e em caso de dúvidas quanto ao processo de deglutição (FEES ou videodeglutoesofagograma) e/ou a presença de refluxo gastroe
(videodeglutoesofagograma).
Além da avaliação da deglutição propriamente dita, o fonoaudiólogo também tem a responsabilidade de estar atento a outros possíveis déficits do paciente, como paralisia facial, alterações de fala (disartrias e/ou apra
estas não causem nenhum impacto na deglutição, e pode sugerir ao médico a realização de uma avaliação mais específica.
Avaliações complementares e terapias
Após a avaliação clínica da deglutição à beira do leito, caso haja necessidade de terapia diária ou de exame complementar para avaliação da deglutição, estes devem ser prescritos pelo médico.
A realização de exames objetivos de deglutição poderão ser indicados pela equipe médica, diante da estabilidade clínica do paciente, e em caso de dúvidas quanto ao processo de deglutição (FEES ou videodeglutoesofagograma) e/ou a presença de refluxo gastroe
(videodeglutoesofagograma).
Além da avaliação da deglutição propriamente dita, o fonoaudiólogo também tem a responsabilidade de estar atento a outros possíveis déficits do paciente, como paralisia facial, alterações de fala (disartrias e/ou apraxias), de linguagem (afasias), de voz (disfonias), mesmo que estas não causem nenhum impacto na deglutição, e pode sugerir ao médico a realização de uma Após a avaliação clínica da deglutição à beira do leito, caso haja necessidade de terapia diária ou de exame complementar para avaliação da deglutição, estes devem ser prescritos pelo médico.
A realização de exames objetivos de deglutição poderão ser indicados pela equipe médica, diante da estabilidade clínica do paciente, e em caso de dúvidas quanto ao processo de deglutição (FEES ou videodeglutoesofagograma) e/ou a presença de refluxo gastroesofágico Além da avaliação da deglutição propriamente dita, o fonoaudiólogo também tem a responsabilidade de estar atento a outros possíveis déficits do paciente, como paralisia facial, xias), de linguagem (afasias), de voz (disfonias), mesmo que estas não causem nenhum impacto na deglutição, e pode sugerir ao médico a realização de uma
Quando, durante a avaliação inicial, é observada outra alteração (comunicação) que não somente a de deglutição, esta informação é comunicada ao médico do paciente que decide sobre a prescrição de avaliação específica e tratamento.