Avaliação do Processamento Auditivo Central 26

A avaliação auditiva do sistema nervoso central teve início nos anos 50 com Bocca e desde então, vários testes têm sido usados para estudar o Processamento Auditivo Central (Zorzetto

et al., 2007).

Surgiu como forma de clarificar manifestações auditivas que os testes convencionais não evidenciavam. Na maioria dos casos, estes testes apresentavam-se normais porém, os resultados eram incompatíveis com sintomas apresentados pelo indivíduo em relação a uma utilização eficiente da audição (Souza & Souza, 2002).

Nas últimas duas décadas têm ocorrido imensos progressos na investigação do PAC e de acordo com a literatura, apesar de alguns testes de processamento auditivo terem sido criados com objectivos específicos, curiosamente, grande parte destes têm sido aplicados de várias formas e a populações para as quais não tinham sido planeados (Machado, 2003). Até ao momento tem havido uma dificuldade em adquirir procedimentos para a avaliação do sistema auditivo central devido à complexidade do sistema auditivo, sobretudo porque sua anatomia e a fisiologia ainda não estão totalmente compreendidas, e pelo facto de os efeitos dos problemas do sistema nervoso central poderem ser discretos e os resultados dos testes muitíssimo variáveis em função dos procedimentos usados. As condições do próprio sujeito, como a existência de perda auditiva periférica, a idade, o nível cognitivo, o conhecimento linguístico, o desenvolvimento da linguagem, a língua materna, os factores culturais e

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socioeconómicos, a motivação, a fadiga e a atenção também podem interferir na avaliação (Gama, 2001; West & Guenette, 2007; Zorzetto et al., 2007).

A divergência sobre os testes mais indicados ou sensíveis para avaliar as capacidades do processamento auditivo tem igualmente dificultado o seu desenvolvimento e implementação (Gama, 2001; Zorzetto et al., 2007).

Em adição a estes factores a criação de testes para execução na prática clínica necessita da cooperação e transferência de conhecimentos entre investigadores e clínicos, o que não tem sido uma prática muito comum (Shinn, 2007).

Contudo, o crescente aumento da produção científica nesta área e o eclodir de novos recursos tecnológicos possibilitará encontrar os testes mais apropriados e eficientes para avaliar as capacidades do processamento auditivo central (Zeigelboim et al., 2000; Cameron et al., 2006).

Objectivo

Uma das finalidades do desenvolvimento deste tipo de testes para avaliação do SAC é auxiliar no diagnóstico de alterações de processamento auditivo, descrever os parâmetros de extensão, avaliar alterações de maturação do sistema nervoso central, evidenciar o desempenho/défice funcional auditivo as capacidades auditivas centrais em indivíduos com patologias centrais, monitorizar situações neurológicas e auditivas em indivíduos em avaliação pré e pós-cirúrgica e durante o processo de reabilitação auditiva e de terapia da fala, criar estratégias e directrizes para um programa de reabilitação das capacidades de processamento auditivo através de treino dessas habilidades e determinar o encaminhamento a outros profissionais (Gama, 2001; Muniz et al., 2007). Outro dos objectivos essenciais é tentar efectuar um diagnóstico diferencial entre alterações de processamento auditivo central, défices de atenção/hiperactividade e distúrbios de linguagem ou de aprendizagem. Porém, em alguns indivíduos, estes problemas podem coexistir. Devido a este facto a determinação da origem primária ou secundária do problema pode ser complexa (Keith, 2000).

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Testes

A avaliação do processamento auditivo é multidimensional, sendo efectuada por vários testes que exploram informações complementares sobre o sistema auditivo periférico e central. Estes testes podem ser classificados em testes acústicos ou fisiológicos, testes

electrofisiológicos e testes psicoacústicos ou comportamentais (Gelfand, 2001; Muniz et al.,

2007).

A avaliação deve iniciar-se com a Anamnese que para além de auxiliar no diagnóstico permitirá orientar o examinador nos procedimentos e testes a executar (Baraldi et al., 2004).

Deve ser efectuada a Otoscopia que é uma observação direita para certificar a ausência de alterações visíveis na anatomia do ouvido externo, perfuração ou de obstruções que impossibilitassem a passagem do som, como o cerúmen obliterante.

Os testes acústicos ou fisiológicos incluem testes como o Timpanograma e os Reflexos Estapédicos. O Timpanograma permite avaliar de forma objectiva a integridade funcional da cadeia tímpano-ossicular e da trompa de Eustáquio, de forma a excluir patologias do ouvido médio. O teste é um registo gráfico baseado na análise das modificações de impedância do ouvido médio, em função das variações de pressão efectuadas de modo artificial no canal auditivo externo. Os Reflexos Estapédicos Ipsi e Contra-laterias possibilitam, de uma forma indirecta, o estudo funcional das estruturas constituintes do arco reflexo estapédico. Este exame é uma representação gráfica resultante da contracção do músculo do estribo, que provoca alguma rigidez na cadeia tímpano-ossicular após estimulação com um som. A verificação de ausência de resposta do reflexo do músculo estapédico em alguns casos pode ser uma pista para levantar a hipótese de um problema de processamento auditivo (Machado, 2003).

Os testes psicoacústicos ou comportamentais incluem o Audiograma Tonal Simples (ATS), o Audiograma Vocal e os testes de processamento auditivo central (Gelfand, 2001).

A maioria dos problemas que afectam as vias auditivas centrais não produz alterações no limiar de sensibilidade auditiva. Por isso o ATS com sons puros geralmente não identifica as alterações de processamento auditivo central (Keith, 2000).

Os testes de processamento auditivo, mesmo que englobem tarefas não linguísticas podem ser mais susceptíveis a alterações do processamento auditivo que testes de discriminação da fala

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no silêncio, como o Audiograma Vocal em que o indivíduo tem que repetir as palavras que ouvir.

As Otoemissões Acústicas (OEA) são sons que têm origem nas células ciliadas externas da cóclea e podem ser captadas no CAE com um microfone com grande sensibilidade (Gelfand, 2001).

Os Potenciais Evocados Auditivos (PEA) são um sinal bioeléctrico do sistema auditivo evocado por estímulos acústicos e captado à superfície por eléctrodos. Este exame pretende estudar o funcionamento das vias auditivas e analisar o seu grau de integridade neurofisiológica (Hall, 2007).

A avaliação do electrofisiológica do processamento auditivo com Potenciais Evocados Auditivos, dá informação sobre o tempo neural com fracções de milissegundos de precisão, contudo, os modelos complexos da conectividade das vias auditivas e a natureza da percepção, como a dependência de um contexto tornam difícil atribuir um défice perceptivo específico a um local anatómico específico ao longo das vias auditivas sem recorrer a informação adicional (Banan et al., 2006).

Os testes comportamentais como os de processamento auditivo em comparação com os testes de electrofisiologia e testes de imagem como o mapeamento da actividade cerebral podem assumir importância não só devido ao seu contributo no diagnóstico dos problemas centrais que os restantes podem não evidenciar, como no facto da avaliação ser de maior acessibilidade e de menor custo (Gama, 2001).

O ideal para a avaliação do PAC seria poder associar os testes comportamentais aos testes mais objectivos como os fisiológicos e electrofisiológicos que avaliem especificamente cada um dos aspectos relacionados com as capacidades do processamento auditivo (Gama, 2001; Fuente & McPherson, 2006).

Grande parte dos testes de processamento auditivo central assenta em fenómenos psicoacústicos que revelam a eficiência do funcionamento do sistema auditivo central e do processamento da informação auditiva (Hurley & Fulton 2007; Ferreira et al., 2008)

Pensa-se que a partir dos 7 anos de idade as crianças estão aptas para realizar testes de processamento auditivo central (Neves & Schochat, 2005).

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Para avaliação do PAC podem ser usados vários estímulos. A ASHA (2005) propôs que a bateria de testes para examinar os CAPD devia incluir estímulos verbais e não verbais para avaliar diferentes aspectos do processamento auditivo assim como diversas regiões do sistema nervoso auditivo (keith, 2000; ASHA, 2005).

Os não-verbais como os sons puros e os ruídos, ao contrário dos estímulos verbais podem em alguns casos assumir vantagens, dado que podem ser modificados e medidos de várias formas e não são directamente dependentes de um idioma. São igualmente valorizados para indivíduos que ainda não desenvolveram completamente a fala ou que apresentam distúrbios da linguagem. Além disso, os testes com estímulos verbais poderiam mascarar alguns dos problemas de processamento auditivo central, dado que o indivíduo pode usar as suas capacidades linguísticas e intelectuais para compensar a dificuldade do PAC (Schaeny, 1999). De acordo com Gama (2001) para um diagnóstico diferencial é essencial dissociar as alterações auditivas das não auditivas e de outras modalidades sensoriais. Para isso os testes não verbais e que demonstrem menor informação cognitiva devem ser aplicados.

Categorias de Testes de Processamento Auditivo

A ASHA (2005) recomenda que o conjunto de testes de avaliação do processamento auditivo central inclua testes de discriminação auditiva, dicóticos, de interacção binaural, monoaurais de baixa redundância e de processamento auditivo temporal.

Testes de Discriminação Auditiva

Avaliam a capacidade de diferenciar características semelhantes nos estímulos que diferem em frequência, intensidade e/ou duração como por exemplo os limiares diferenciais (ASHA, 2005).

Testes Dicóticos

Avaliam a habilidade de separar (separação binaural) ou integrar (integração binaural) estímulos auditivos diferentes apresentados em cada um dos ouvidos simultaneamente (ASHA, 2005).

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Testes de Interacção Binaural

Avaliam processos binaurais (dióticos) que dependem de diferenças de intensidade e de tempo do som (ASHA, 2005). São testes que necessitam da interacção de ambos os ouvidos.

Tabela 3.1 – Testes de Audição Dicótica.

(Bellis, 2002; Emanuel, 2002; Fuente & McPherson, 2006; Martins, 2007; Auditec, 2008; Martins, 2008)

Testes de Processamento Auditivo Central Desenvolvido por: Em:

SCAN-A, Competing Words SCAN-C, Competing Sentences SCAN-A, Competing Sentences SCAN, Competing Words

Dichotic Digits1 _{Kimura/Musiek 1961/1983}

Staggered Spondiac Words (SSW)2 _{Katz 1962}

Synthetic Sentence Identification with Contralateral

Competition1 _{Speaks & Jerger 1965}

Dichotic Consonant/Vowel (D-CV)1 _{Shankweiler & Studdert-Kennedy 1966}

Competing Sentences Test (CST)1 _{Willeford 1968}

Dichotic Rhyme Test Wexler & Halwes/Musiek 1983/1989

Dichotic Sentence Identification (DSI) Test1 _{Fifer, Jerger, Berlin,Tobey, Campbell 1983}

SCAN-C, Competing Words Keith 1986

SSW – Português Europeuª Martins 2007

Comercializado por: 1AuditecTM _{St. Louis;} 2_{Precision Acoustics} a_{Desenvolvido em Portugal}

Tabela 3.2 – Testes de Interacção Binaural.

(Bellis, 2002; Emanuel, 2002; Fuente & McPherson, 2006; Auditec, 2008; Martins, 2008)

Testes de Processamento Auditivo Central Desenvolvido por: Em:

Binaural Fusion (bandpassed), NU-6

Segmented-alternated consonant-vowel-consonant fusion test

Rapid Alternating Speech Perception Test1 _{Bocca & Calearo 1963}

Masking Level Difference (MLD) (Release from Masking)1 _{Hirsch 1959}

Listening in Spatialized Noise Test (LINS) Cameron & Dillon 2005

Teste de Fusão Binauralª Martins 2008

Comercializado por: 1AuditecTM _{St. Louis}

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Testes de Baixa Redundância

Avaliam por ouvido a discriminação de estímulos de fala alterados (como filtrados, com sons competitivos ou com sons distorcidos) (ASHA, 2005).

Testes de Processamento Auditivo Temporal

Estudam a nossa habilidade de analisar eventos acústicos em função do tempo (ASHA, 2005).

Tabela 3.3 – Testes de Monoaurais de Baixa Redundância.

(Bellis, 2002; Emanuel, 2002; Fuente & McPherson, 2006; Auditec, 2008; Martins, 2008)

Testes de Processamento Auditivo Central Desenvolvido por: Em:

Speech in Noise1

Time Compressed Monosyllabic Word Tests1

Time-compressed speech test plus reverberation SCAN-C, Filtered Words

SCAN-A, Filtered Words SCAN-C, Auditory Figure Ground SCAN, Filtered Words

Discrimination of PB-K in Noise (Discrimination of Phonetically

Balanced Kindergarten in Noise - PBKN)1 Haskins 1949

Time-compressed speech test, NU-6 Fairbanks, Everitt & Jaejer 1954 Synthetic Sentence Identification with Ipsilateral Competition1 _{Speaks & Jerger 1965}

Low Pass Filtered Lists; NU-6, PBK-50, Word Intelligibility by

Picture Identification1 Ivey 1969

NU-6 with various competitions1 _{Beasley 1972}

Pediatric Speech Intelligibility Test1 _{Jerger, Lewis e Hawkins 1980}

SCAN, Auditory Figure Ground Keith 1986

Speech in noise word recognition test Cord, Walden, Atack 1992

SCAN-A, Auditory Figure Ground Keith 2000

Time Compressed Sentence Test (TCST)1 _{Keith 2002}

Teste de Fala Filtradaª Martins 2008

Teste de Fala no Ruídoª Martins 2008

Comercializado por: 1AuditecTM _{St. Louis} a

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Nas tabelas alguns dados referentes aos testes não foram completados por motivos de referências insuficientes ou não claras. Também se constata que muitos dos testes apresentados não são recentes e alguns são somente conjuntos de procedimentos psicoacústicos tradicionais que avaliam as capacidades auditivas de processamento da informação, e não têm sido aplicados de forma generalizada a nível clínico por falta de instrumentos que os possam tornar mais acessíveis e rápidos (Shinn, 2007). Nos últimos anos o progresso científico e tecnológico e a interligação dos diversos saberes, como é o caso da engenharia biomédica (Plonsey, 2000), permitiram que alguns testes fossem revistos, melhorados e adaptados, contribuindo para uma avaliação auditiva mais eficaz. Em muitos casos surgiram mesmo implementações práticas de testes inexistentes. Para além dos avanços verificados no diagnóstico de alterações de processamento auditivo central estão a emergir nesta área projectos relacionados com o treino auditivo e plasticidade cerebral, formas de tratamento farmacológico e investigação genética das alterações de PAC (Chermak & Musiek, 2007).

Tabela 3.4 – Testes de Testes de Processamento Temporal.

(Bellis, 2002; Emanuel, 2002; Fuente & McPherson, 2006; Auditec, 2008; Martins, 2008)

Testes de Processamento Auditivo Central Desenvolvido por: Em:

Auditory Repetition Test (ART) Tallal e Piercy 1973

Pitch Pattern Sequence-Child Version1 Intensity Pattern Sequence Test Gap detection test

Auditory Fusion Test (AFT) Matzker 1959

Pitch Pattern Sequence (PPS) Test1 Pinheiro 1976

Frequency Pattern Test2 _{Pinheiro 1976}

Psychoacoustic Pattern Discrimination Test Blaettner 1982

Duration Pattern Sequence (DPS) Test1 Musiek & Pinheiro 1987

Duration Pattern Test3 Musiek & Pinheiro 1987

Auditory Fusion Test-Revised (AFT-R)1 McCroskey & Keith 1996

Random Gap Detection Test (RGDT)1 Keith 2000

Gap-in-Noise Test (GIN©) Musiek, Shinn, Jirsa, Bamiou, Baran & Zaiden 2003

Random Gap Detection Test- Expanded (RGDT-EXP)1 Keith 2005

Teste Padrão de Frequência (TPF)ª Martins 2008

Teste Padrão de Duração (TPD)b 2009

Teste Padrão de Duração – Versão Infantil (TPD-VI)b 2009

Comercializado por: 1AuditecTM _{St. Louis,} 2_{Audiology Illustrad;} 3

Veteran’s Administration

a_{Desenvolvido em Portugal} b

No documento Testes temporais para estudo do processamento auditivo central (páginas 48-57)