Delineamento
Este estudo enfoca as características da utilização de AH, através de um estudo seccional realizado em hospital, da rede pública, localizado no Rio de Janeiro.
Seleção do hospital
Os critérios de seleção do hospital foram o perfil assistencial, o quantitativo de consumo de AH e a viabilidade de acesso aos dados.
Quanto ao perfil assistencial, o hospital pertence à rede federal, possui 440 leitos e 25 clínicas, incluindo o Serviço de Emergência. O elevado quantitativo anual de consumo de AH vinha sendo alvo de preocupação da Direção do hospital. Em 2001, foram consumidos 7980 frascos de solução injetável de AH a 20%, a um custo total de R$ 343.920,00.
A facilidade de acesso às informações foi um critério relevante para a escolha do hospital. O Serviço de Farmácia atende aos pedidos de AH, através de prescrições diárias por paciente e por Clínica, o que permite a localização dos prontuários médicos. Além disso, o Serviço de Farmácia enviava, semanalmente, memorando à Direção do Hospital, discriminando o quantitativo de unidades de AH dispensadas, por paciente e por Clínica.
A localização dos prontuários no arquivo do Serviço de Documentação Científica foi facilitada pelo sistema informatizado que permite a busca por nome, sobrenome, período de internação, nome da clínica ou número de prontuário.
Seleção da população de estudo
A população de estudo é constituída por adultos, acima de 15 anos, internados nas Enfermarias, no período de março a agosto de 2001. As crianças abaixo de 15 anos foram excluídas, com o objetivo de tornar a população de estudo mais homogênea.
Com o mesmo objetivo, também foram excluídos os pacientes internados no CTI porque são pacientes críticos, com patologias complexas e polimedicados, o que torna a análise da adequação de uso controvertida e imprecisa. Os pacientes da Emergência também foram excluídos, porque, em sua maioria, não possuem prontuário médico, impossibilitando o acesso aos dados.
Fontes de dados
As informações foram obtidas das seguintes fontes:
3.1. Registros de controle de entrada de AH da Farmácia Hospitalar. 3.2. Registros diários de prescrição de AH da Farmácia Hospitalar.
3.3. Prontuários médicos dos pacientes que receberam AH, durante o período em estudo e que atendiam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos.
Coleta de dados
O Mapa de Registro de Entradas (Anexo 2) foi preenchido apenas a partir dos registros de controle de entradas do Serviço de Farmácia. As informações obtidas tornaram possível conhecer o quantitativo de entrada da solução de AH, bem como as procedências e os custos unitários.
Nos registros diários de prescrição de AH do ano de 2001, arquivados no Serviço de Farmácia, obteve-se os nomes dos pacientes e das clínicas, os números das Enfermarias e dos Leitos e os quantitativos individuais diários prescritos. Como não havia número de prontuário anotado nos registros da farmácia, este dado foi obtido junto ao Serviço de Documentação Científica. Os registros de transfusão do Serviço de Hemoterapia foram consultados, complementarmente, para facilitar a identificação dos números de prontuário, uma vez que é freqüente a prescrição de hemocomponentes e de hemoderivados para um mesmo paciente. Os dados extraídos deram origem às tabelas indicativas dos quantitativos de dispensação de AH, pelo Serviço de Farmácia, referente ao ano de 2001, discriminados por clínica, paciente, unidades, prescrições e data. A
partir destes dados foram gerados, também, os cadastros de pacientes que receberam AH, durante o período do estudo.
Dos prontuários médicos dos pacientes selecionados, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, durante o período de março a agosto de 2001, foram extraídas as informações relativas ao paciente e às variáveis identificadas como necessárias para o estabelecimento das características do uso da AH. Para tanto, foi utilizado o Formulário de Coleta de Dados de Prontuário (Anexo 3). O preenchimento do Formulário foi orientado pelo Manual de Instruções de Preenchimento (Anexo 3).
As variáveis e respectivas categorias foram selecionadas com base nas utilizadas em estudos observacionais sobre a utilização da AH realizados no Hospital Tenon, em Paris40, em hospitais universitários americanos36 e em hospitais universitários espanhóis13,38.
As variáveis selecionadas foram agrupadas em dados gerais, dados clínicos, hábitos, exames complementares, terapêutica, reações adversas, indicação terapêutica e sinais complementares.
Uma versão preliminar do formulário foi testada com 13 prontuários, buscando identificar problemas quanto ao formato e funcionalidade e quanto à adequação das variáveis aos objetivos do estudo.
Em seguida, foram incorporados ao trabalho quatro alunos do Curso de Especialização em Vigilância Sanitária da ENSP/FIOCRUZ, que aplicaram a segunda versão do formulário e a primeira versão do manual de preenchimento. Este piloto foi realizado em 31 prontuários do período de estudo. As informações de cada prontuário foram coletadas duas vezes, em formulários separados, por pesquisadores diferentes para aperfeiçoar o manual de instruções e verificar a confiabilidade, no tocante à indicação terapêutica. A versão final do formulário foi submetida a um especialista em hematologia e hemoterapia para avaliação.
A coleta definitiva foi realizada por dois pesquisadores contratados, ambos farmacêuticos, treinados pela investigadora principal. Antes do início da coleta foi feita
a reordenação de cada prontuário por data e setor (evolução clínica, registros de cirurgia, registros de enfermagem, exames complementares). Os prontuários foram solicitados, por ordem de data, de acordo com a listagem, ao Serviço de Documentação Científica. Foram registrados os motivos da não localização de alguns prontuários. Todos os formulários preenchidos e respectivos prontuários foram revisados pela responsável pelo estudo.
Análise
As informações foram digitadas no programa EpiData versão 3.0, duplicados e validados. As análises foram feitas no programa SPSS versão 10.0. As variáveis quantitativas foram expressas em média, desvio padrão e mediana e as variáveis com distribuição não paramétrica em média, desvio padrão, mediana e intervalo interquartil
(IQ). O teste χ2 foi usado para avaliar a associação da adequação da prescrição com o tipo de clínica (cirúrgicas e não cirúrgicas).
As indicações terapêuticas foram avaliadas como Apropriadas, Inapropriadas e Controversas, de acordo com a Síntese de Protocolosa, que foi elaborada com base em quatro protocolos padrão de paises diferentes, desenvolvidos por consenso de especialistas e baseados em evidências12,13,40,67. Os casos em que não foi possível determinar a indicação terapêutica, com base no prontuário, foram classificados como Indeterminados.