Avaliação de Donabedian

Avedis Donabedian nasceu em sete de junho de 1919 em Beirute, no Líbano. Após graduar-se como médico na Universidade Americana de Beirute, seus horizontes expandiram- se e o levaram a Harvard, onde obteve o grau de Mestre em Saúde Pública em 1955. Através de um corpo de oito livros e mais de 50 artigos, Donabedian transformou o pensamento sobre os sistemas de saúde, convertendo-os em um campo para a investigação e uma arena excitante para a ação (FRENK, 2000 apud RAMOS, 2014).

Suas reflexões, por Mendes (2015, p. 75), foram desenvolvidas a partir do “cuidado médico ou de saúde prestado individualmente e dentro das perspectivas da garantia de qualidade, isto é, a partir do monitoramento do desempenho clínico visando melhorar a qualidade.” O referencial teórico sistêmico proposto reflete exatamente a essência da qualidade da atenção à saúde e contribui para corrigir o curso do programa ou projeto ainda em andamento.

Donabedian foi considerado um dos primeiros pesquisadores sobre a temática da avaliação em serviços de saúde. Avedis Donabedian é reconhecido pelos profissionais de saúde envolvidos com a garantia de qualidade em saúde como uma referência em todos os aspectos dessa linha de estudo, principalmente nas questões teóricas e práticas de monitoração e avaliação de qualidade (MALLET, 2005).

Este autor, em 1991, deliberou a qualidade “como um julgamento tanto sobre o componente técnico quanto sobre as relações interpessoais entre o cliente e o profissional, naquilo que estas características têm de "bom" (goodness)”. Considerava, ainda, que a qualidade da dimensão técnica do cuidado deveria ser julgada pela sua efetividade, o que corresponde, em última análise, a considerar esses dois termos como equivalentes (SILVA E FORMAGLINI, 1994).

Para o referido autor a qualidade deve ser entendida sob três aspectos: a qualidade técnico-científica, a qualidade na inter-relação e a centralidade da satisfação dos usuários como um dos elementos mais importantes em seus conceitos. Ele refere ainda inúmeras questões sobre os elementos que a compõem (DEGANI, 2002).

Trazendo à avaliação um olhar da percepção de qualidade de serviço, Donabedian (1980), concebeu a tríade "estrutura-processo-resultados", a partir do referencial teórico sistêmico. Os conceitos de estrutura, processo e resultado como abordagens dominantes da avaliação da qualidade da atenção à saúde, vista como produto da ciência e tecnologia da atenção à saúde e aplicação dessa ciência e tecnologia na prática, estão descritos a seguir.

A “estrutura” corresponde às características mais estáveis da assistência: refere-se aos objetivos, recursos físicos, humanos, materiais e financeiros. Envolve desde estrutura física e disponibilidade de equipamentos até a capacitação dos indivíduos que prestam a assistência, passando pela organização dos serviços – como o monitoramento (SILVA; FORMIGLI, 1999). Avalia, fundamentalmente, as características dos recursos que se empregam na atenção à saúde como: medidas que se referem à organização administrativa da atenção médica; descrição das características das instalações, da equipe médica disponível, fundamentalmente em relação à sua adequação com as normas vigentes; perfil dos profissionais empregados, seu tipo, preparação e experiência (REIS et al., 1990).

A avaliação do “processo”, por sua vez, é o indicador mais direto para análise da qualidade da assistência prestada; esse tipo de avaliação está orientado, principalmente, para a análise da competência médica no tratamento dos problemas de saúde, isto é, o que é feito para o paciente com respeito à sua doença ou complicação particular. A avaliação do processo compara os procedimentos empregados com os estabelecimentos como normas pelos próprios profissionais de saúde. (DONABEDIAN, 2003).

Por sua vez, os “resultados” são indicadores de qualidade, de forma indireta, dos aspectos relacionados à estrutura e ao processo. Descreve o estado de saúde do indivíduo ou da população como resultado da interação ou não com os serviços de saúde, estando relacionados, devido a sua natureza multifacetada, ao que existe de mais próximo em temos de avaliação do cuidado total (DONABEDIAN, 2003).

A figura a seguir (Figura 4) demonstra o modelo de Donabedian, calcado na tríade estrutura, processo e resultados:

Figura 04 – O modelo de avaliação de Donabedian (2003).

Fonte: Mendes (2015)

Silva e Formigli (1994) referenciam que o aspecto central considerado por Donabedian é a qualidade da saúde, mesmo que por vezes o autor expressasse dúvida se a noção de qualidade estava associada a um atributo único ou a um conjunto heterogêneo de fenômenos – e passa então a julgar a qualidade tanto sobre o componente técnico quanto sobre as relações interpessoais entre o cliente e o profissional.

A avaliação segundo um número de critérios que envolvam a estrutura, o processo e o resultado permite, ao final, um juízo de valor sobre o nível de qualidade alcançado, os problemas e as falhas, trazendo a necessidade de buscar estratégias para a sua correção ou a melhoria de aspectos não satisfatórios. A avaliação da qualidade não deve ser vista como um julgamento a priori, mas uma oportunidade de mudança. A avaliação não deve ser entendida como um fim em si mesmo, mas deve ser acompanhada por propostas que busquem implementar as mudanças (CAMPOS, 2005).

As discussões acerca da qualidade no sistema de saúde, tanto no meio médico quanto em nível governamental e entre usuários, têm tomado maiores proporções à medida que se amplia o acesso aos serviços. Esses três tipos de informação só podem ser utilizados para avaliar qualidade se existir uma relação causal entre eles: a estrutura levando ao processo e o processo ao resultado. No entanto, muitas vezes não é fácil saber onde termina a estrutura e começa o processo, sendo algumas vezes arbitrária essa separação. (MALLET, 2005).

Embasado na teoria sobre avaliação da qualidade da estrutura, processo e resultados de Donabedian, a OMS adotou um instrumento denominado Primary Care Assessment Tool (PCATool), proposto devido à escassez de pesquisas que avaliam o desempenho da APS. Consiste em um questionário estruturado que mede empiricamente os atributos essenciais e derivados da APS, mediante avaliação dos usuários, gestores e profissionais de saúde, tendo sido adaptado e validado em diferentes países: Brasil, Coréia do Sul e Catalunha-Espanha (PRATES et al, 2017). O presente estudo alicerçou-se também nesse instrumento.