Finalmente, foram avaliados os seguintes parâmetros ultrassonográficos nos grupos estudados: volume, índices de vascularização (IV, IF, IVF) e Doppler das artérias uterinas (IR, AB, IP).
Verificamos correlação linear positiva moderada entre o volume e o comprimento do colo (coeficiente de Pearson=0,587, valor p < 0,0001). A relação entre essas duas medidas pode ser apresentada por meio da equação da reta, em que volume esperado = 12.214+0.968*comprimento, ou seja, o volume esperado de um caso com comprimento nulo eh 12.214 cm3. A cada aumento de uma unidade do comprimento do colo (mm), é esperado um aumento de 0,968 unidades de volume (cm3)(Figura 5).
Fonte: elaborado pela pesquisadora
Figura 5 - Comparação dos grupos de acordo com a avaliação transvaginal
do comprimento do colo uterino entre 20 e 23 semanas e 6 dias em relação à distribuição de volume - HCFMUSP 2014 a 2018
Resultados 43
De acordo com os parâmetros ultrassonográficos (Tabela 5), os grupos Controle, Colo Curto e Colo Muito Curto foram estatisticamente diferentes em relação às médias de volume, sugerindo-se que os três grupos apresentem diferentes distribuições de volume. Foram ainda diferentes em relação às médias do parâmetro IF de vascularização cervical, em que verificou-se, após avaliação pareada, que a diferença encontrada se deve às diferentes distribuições entre os grupos Controle e Colo Muito Curto. Não foi encontrada correlação estatística entre os grupos em relação ao Doppler de artérias uterinas.
Tabela 5 - Parâmetros ultrassonográficos de acordo com a avaliação
transvaginal do comprimento do colo uterino entre 20 e 23 semanas e 6 dias - HCFMUSP 2014 a 2018
Parâmetro Grupo Média ± DP Mediana P*
(mín. - máx.)
Volume
Controle (n: 162) 46,38 ± 13,60 43, 08 (23,10 - 100,87)
<0,001
Colo Curto (n: 68) 32,15 ± 13,14 30,87 (7,58 - 69,04) Colo Muito Curto (n: 18) 22,08 ± 11,10 19,57 (5,42 - 47,23)
Índice de
Vascularização (IV)
Controle (n: 162) 5,64 ± 3,21 4,87 (0,51 - 19,87)
0,656 Colo Curto (n: 68) 5,92 ± 4,81 4,10 (0,43 - 24,23)
Colo Muito Curto (n: 18) 5,82 ± 3,67 5,89 (0,41 - 11,67)
Índice de
Vascularização (IF)
Controle (n: 162) 39,81 ± 6,42 38,92 (29,02 - 69,39)
0,027
Colo Curto (n: 68) 38,73 ± 4,99 39,32 (28,45 - 52,44) Colo Muito Curto (n: 18) 36,02 ± 5,34 35,16 (28,71 - 49,24)
Índice de
Vascularização (IVF)
Controle (n: 162) 2,65 ± 1,56 2,51 (0,15 - 7,51)
0,457 Colo Curto (n: 68) 2,77 ± 2,89 2,02 (0,13 - 21,13)
Colo Muito Curto (n: 18) 2,27 ± 1,54 2,17 (0,12 - 5,31)
Uterina Direita (IR)
Controle (n: 162) 0,60 ± 0,98 0,59 (0,38 - 0,82)
0,075 Colo Curto (n: 68) 0,62 ± 0,12 0,59 (0,38 - 0,90)
Colo Muito Curto (n: 18) 0,70 ± 0,22 0,68 (0,41 - 1,46)
Uterina Direita (AB)
Controle (n: 162) 2,70 ± 0,81 2,46 (1,61 - 5,60)
0,197 Colo Curto (n: 68) 2,98 ± 1,39 2,53 (1,61 - 9,85)
Colo Muito Curto (n: 18) 3,28 ± 1,18 3,09 (1,71 - 6,82)
Uterina Direita (IP)
Controle (n: 162) 1,06 ± 0,36 0,97 (0,43 - 2,39)
0,575 Colo Curto (n: 68) 1,14 ± 0,51 0,98 (0,48 - 3,26)
Colo Muito Curto (n: 18) 1,25 ± 0,62 1,05 (0,47 - 2,77)
Uterina Esquerda (IR)
Controle (n: 162) 0,61 ± 0,11 0,62 (0,39 - 0,93)
0,356 Colo Curto (n: 68) 0,63 ± 0,11 0,63 (0,41 - 0,90)
Colo Muito Curto (n: 18) 0,60 ± 0,13 0,59 (0,43 - 0,83)
Uterina Esquerda (AB)
Controle (n: 162) 2,71 ± 0,73 2,61 (1,64 - 4,99)
0,247 Colo Curto (n: 68) 3,05 ± 1,37 2,63 (1,69 - 9,79)
Colo Muito Curto (n: 18) 2,86 ± 1,20 2,42 (1,74 - 5,88)
Uterina Esquerda (IP)
Controle (n: 162) 1,07 ± 0,35 1,01 (0,51 - 2,14)
0,194 Colo Curto (n: 68) 1,22 ± 0,56 1,04 (0,55 - 3,94)
Colo Muito Curto (n: 18) 1,17 ± 0,56 0,97 (0,61 - 2,45)
Resultados 45
Ao ajustarmos o modelo de regressão linear para o parâmetro de vascularização que foi significativo (IF) com as covariáveis covariáveis: idade materna, cor, idade gestacional de inclusão, antecedente de pelo menos um parto prematuro anterior e volume, além do grupo de acordo com o comprimento cervical, notamos que apenas o volume é significativo, ou seja, na presença da informação do volume, não há indícios de associação entre os grupos e IF (Tabela 6).
Tabela 6 - Modelo de regressão linear de acordo com as variáveis
significativas de acordo com a avaliação transvaginal do comprimento do colo uterino entre 20 e 23 semanas e 6 dias - HCFMUSP 2014 a 2018
Modelo Coeficiente Erro padrão p
Idade Materna -0,05 0,053 0,341
Cor -0,751 0,51 0,143
IG inclusão 0,089 0,378 0,813
Parto < 37 semanas -0,21 1,036 0,839
Volume 0,14 0,027 <0,001
Discussão 47
6 DISCUSSÃO
A complexa relação entre o encurtamento cervical e as alterações nos diversos parâmetros ultrassonográficos possíveis de serem avaliados permanece obscura, e sabe-se que apenas 18% das gestantes com comprimento do colo uterino abaixo do percentil 10 irão de fato ter partos prematuros (45). Neste contexto, questiona-se se alterações em outras variáveis possam ocorrer antes mesmo do encurtamento cervical. A identificação de tais alterações poderia melhorar a acurácia na identificação de gestantes com colo uterino curto que realmente irão ter partos prematuros.
Neste estudo, a média do comprimento cervical do grupo Controle foi similar à de outros estudos descritos na literatura (5, 6, 9, 14).
Quanto às características maternas, observa-se na literatura maior incidência de parto prematuro em gestantes de origem africana. Dois grandes estudos, porém, relataram que quando fatores sociais e demográficos foram levados em consideração, não houve aumento do risco para prematuridade de acordo com a etnia (59, 60). Estudo prévio realizado com a população brasileira não mostrou diferença em relação ao comprimento cervical entre mulheres de origem africana e caucasiana (61). Nós verificamos diferença significativa entre os grupos estudados quanto à origem étnica, sendo o colo curto mais observado em mulheres de cor preta, o que pode refletir apenas a composição da população atendida neste
centro. Por tratar-se de um único centro público de atendimento, inferimos que a população avaliada estava inserida no mesmo contexto social.
Em relação à idade materna, verifica-se na literatura maior incidência de colo curto e risco aumentado para prematuridade em adolescentes, e sugere-se que isto ocorra devido a fatores sociais e comportamentais, e não a determinantes biológicos intrínsecos da idade (61, 62). Nesta pesquisa a idade materna foi estatisticamente menor no grupo Colo Curto, porém entre os grupos Controle e Colo Muito Curto não houve diferença significativa. Tal achado pode ser justificado pelo número consideravelmente menor de gestantes no grupo Colo Muito Curto, dificultando a adequada avaliação deste grupo.
Encontramos ainda diferença entre os grupos quanto à idade gestacional de inclusão, porém considerada sem relevância clínica uma vez que ocorreu em todas as gestantes no intervalo de uma semana apenas, e somente pode refletir a data que a paciente foi referida para avaliação.
Embora a literatura mostre maior incidência de colo curto e parto prematuro em tabagistas (61, 63-65) neste estudo não observamos diferença entre os grupos estudados, talvez devido à baixa incidência de tabagistas no estudo, ou à possível omissão de tal informação pela gestante.
Diversos estudos correlacionaram obesidade à prematuridade (66-68). Porém, semelhante a Farinelli et al. (69), nós não confirmamos relação entre peso e/ou IMC e colo curto. Aventamos a hipótese de que os mecanismos subjacentes ao risco de parto prematuro espontâneo possam ser mediados por fatores específicos da obesidade, como alterações metabólicas e
Discussão 49
hormonais, inflamação crônica e comorbidades associadas, e não estejam relacionados especificamente ao colo curto.
Em relação aos antecedentes obstétricos, verificamos associação que já bem descrita na literatura entre gestantes que já haviam tido pelo menos um parto prematuro anterior e colo curto na gestação atual, corroborando com princípios clássicos da obstetrícia que afirmam ser a história obstétrica uma das melhores ferramentas de triagem para identificação de gestações de alto risco (1, 70-72).
Como a descoberta e o uso da técnica 3D são recentes, há poucos dados na literatura descrevendo seu potencial uso e benefícios neste campo. Assim, estudos sobre volume cervical em gestações normais ainda são insuficientes. Esforços recentes em pesquisa têm tentado aumentar a acurácia na predição de partos prematuros a partir da avaliação 3D do colo uterino (21, 73). Porém, a maioria dos estudos ainda não mostra benefícios da técnica 3D em relação à 2D neste campo (53, 73, 74).
Dilek et al. observaram valores significantemente menores de comprimento e volume cervicais em gestantes que tiveram parto prematuro espontâneo, quando comparadas a gestantes que tiveram parto a termo. Porém, a medida do volume cervical, calculada pela técnica bidimensional, não acrescentou benefícios à avaliação do comprimento cervical para predição de parto prematuro (74). Strauss et al. verificaram em gestações múltiplas correlação significativa entre a média do comprimento cervical pela avaliação bidimensional e a média do volume cervical, ambos porém avaliados por via abdominal (75). No presente estudo, a avaliação do volume
cervical por via transvaginal, que é a mais indicada, em gestantes com diferentes faixas comprimento do colo uterino evidenciou também correlação significativa entre volume e comprimento cervical.
Infere-se que o colo deva aumentar sua vascularização e fluxo para preparar-se para o trabalho de parto. Rovas et al., porém, demonstraram distribuição constante dos índices vasculares ao longo da gestação normal, e os valores não aumentavam com o avançar da gestação (26). Mais recentemente, em contrapartida, De Diego et al. observaram aumento dos índices IV e IVF em gestantes com antecedente de trabalho de parto prematuro tratado em relação a mulheres assintomáticas com o mesmo comprimento de colo uterino. Já o IF foi maior em mulheres assintomáticas (54).
Nossos dados mostram correlação significativa entre índices vasculares estudados e as diferentes faixas de comprimento do colo uterino apenas quanto ao IF, porém essa diferença deixou de ser significativa ao realizarmos análise de regressão linear citada. Ou seja, o IF não é um parâmetro independente, e tal resultado corrobora com achados já descritos. Estudos correlacionando alterações de dopplerfluxometria das artérias uterinas com parto prematuro mostraram resultados contraditórios. Quando avaliado no primeiro trimestre, o Doppler de artérias uterinas não apresentou correlação significativa com parto espontâneo prematuro (76-78). Em relação à avaliação no segundo trimestre, Cobian-Sanchez et al. também não verificaram associação entre alterações nos índices de resistência das artérias uterinas e parto espontâneo antes de 34 semanas
Discussão 51
(55). Já Fonseca et al. relataram que a média do IP do segundo trimestre das artérias uterinas era significativamente maior em mulheres que tiveram parto antes de 33 semanas do que em mulheres que tiveram parto após essa idade gestacional, porém esse resultado não forneceu uma melhora significativa na predição de parto prematuro espontâneo quando comparado às características demográficas maternas e antecedentes obstétricos prévios (56). Em nosso estudo não verificamos correlação significativa entre os índices dopplervelocimétricos das artérias uterinas e o comprimento cervical. Houve grande dificuldade de se encontrar artigos correlacionando as variáveis aqui avaliadas ao comprimento do colo uterino, e não ao desfecho de prematuridade em si.
Apesar das limitações de uma amostra pequena e presença de poucos dados comparativos na literatura, este estudo abre caminho para maiores pesquisas em relação à avaliação de diferentes parâmetros cervicais ultrassonográficos que possam auxiliar no adequado aconselhamento, acompanhamento pré-natal e tratamento de gestantes com colo uterino curto.
Esperamos que a finalização do estudo principal que originou esta subanálise possibilite a reavaliação dos mesmos parâmetros e sua correlação com o desfecho gestacional.
Conclusão 53
7 CONCLUSÃO
1. Verificou-se associação entre colo curto na gestação atual e a presença de pelo menos um episódio de parto prematuro anterior;
2. Houve diferença estatística entre os grupos em relação ao volume do colo uterino, sendo observada correlação linear positiva entre volume e comprimento cervical;
3. Em relação à avaliação dos índices vasculares, observou-se correlação entre o IF e o comprimento do colo uterino, porém tal índice vascular não se caracteriza como parâmetro independente;
4. Não houve correlação entre o Doppler de artérias uterinas e a medida do comprimento do colo uterino.
Anexos 55
ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
_________________________________________________________________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL 1. SUJEITO DA PESQUISA
NOME: ...
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ... SEXO : .M □ F □ DATA NASCIMENTO: .../.../... ENDEREÇO: ... Nº: ... APTO: ... BAIRRO: ...CIDADE: ... CEP: ... TELEFONE: DDD (...) ... 2.RESPONSÁVEL LEGAL NOME: ...
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.): ...
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ... SEXO : .M □ F □ DATA NASCIMENTO: .../.../... ENDEREÇO: ... Nº ... APTO: ... BAIRRO: ...CIDADE: ... CEP: ... TELEFONE: DDD(...)... _________________________________________________________________________
DADOS SOBRE A PESQUISA
TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Comparação entre a progesterona natural e
o pessário vaginal na prevenção do parto prematuro espontâneo em gestantes com colo uterino menor ou igual a 25 mm
PESQUISADOR: Mário Henrique Burlacchini de Carvalho
CARGO/FUNÇÃO: Professor Associado da Disciplina de Obstetrícia FMUSP INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL: Nº 80872
PESQUISADORES e COLABORADORES: Juliana Valente Codato Marinelli, Roberto Eduardo Bittar, Rossana Pulcineli Vieira Francisco, Marcelo Zugaib
UNIDADE DO HCFMUSP: Divisão de Clínica Obstétrica
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
RISCO MÍNIMO (x) RISCO MÉDIO ( ) RISCO BAIXO ( ) RISCO MAIOR ( )
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 2 anos
Rubrica do sujeito de pesquisa ou responsável___________ Rubrica do pesquisador________________
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP
Estamos convidando você a participar de uma pesquisa que tem como objetivo comparar se há diferença entre um anel de silicone e a progesterona natural na redução do parto prematuro de gestantes com colo uterino medindo 25 mm ou menos, avaliado pela ultrassonografia transvaginal. O pessário cervical é um anel de silicone que é introduzido na vagina pelo exame de toque e posicionado próximo ao colo do útero durante a gravidez. Estamos estudando se esse anel pode ajudar a prevenir o parto antes de 9 meses ou não. O pessário não é prejudicial para você ou para seu bebê, e não deve incomodá-la. Porém, se você quiser, poderá retirar o anel a qualquer momento. Nas pacientes que forem usar progesterona, serão utilizados 2 óvulos vaginais à noite, no momento de dormir. A progesterona é uma medicação que já utilizamos para gestantes de risco para parto prematuro ou quando tem a medida do colo uterino menor ou igual a 25mm. Na 37a semana, quando diminui o risco da prematuridade, o pessário será removido e o uso dos óvulos de progesterona será suspenso. Todas as pacientes participantes do estudo serão acompanhadas mensalmente com a medida do colo uterino. A participação nesta pesquisa não aumenta o risco para você ou seu bebê.
Com este estudo tentaremos: verificar se há diferença entre o pessário e a progesterona na diminuição do risco de ter o parto antes de 9 meses nas mulheres com colo uterino curto. Trata-se de estudo experimental e somente no final do estudo poderemos concluir se há alguma diferença na utilização do anel ou da progesterona.
Para este estudo estamos convidando gestantes entre 20 e 23 semanas e 6 dias, com feto único e bolsa das águas íntegra.
Faz parte desta pesquisa uma entrevista detalhada sobre o histórico obstétrico que deve ter duração de aproximadamente 15 minutos e será realizada por pesquisadores envolvidos no projeto.
Ao participar desta pesquisa, você não terá nenhum benefício direto. No entanto, esperamos que este estudo traga informações importantes para que possamos diminuir a alta taxa de prematuridade na população.
Como procedimento alternativo, você pode optar em não participar da pesquisa, e faremos todos os exames que são necessários para o acompanhamento do seu caso.
A qualquer momento você tem acesso garantido aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas com o Dr Mário Henrique Burlacchini
de Carvalho, que pode ser encontrado na Clínica Obstétrica, 10º andar do Instituto Central
do Hospital das Clínicas, na Av Enéas de Carvalho Aguiar N 255, Telefone 2661-6380 ou com a pesquisadora Juliana Valente Codato Marinelli (tel: 99691-1245).
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 2661-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 2661-6442 ramal 26 – E-mail: [email protected].
Você pode retirar este consentimento e desistir de participar da pesquisa a qualquer momento, sem qualquer prejuízo à continuidade do tratamento na instituição.
Todas as informações obtidas serão mantidas em sigilo, seu nome e das demais pacientes não será divulgado em nenhuma publicação, e os dados serão utilizados exclusivamente para os fins científicos desta pesquisa.
Você poderá se manter atualizada sobre os resultados parciais desta pesquisa, podendo questionar a qualquer momento sobre as informações obtidas ou os resultados que sejam do conhecimento do pesquisador.
Não há despesas pessoais para você caso decida participar. Também não há compensação financeira.
Anexos 57
Garantimos que os dados e os exames realizados serão utilizados somente com o objetivo proposto nesta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informada a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo.
Eu discuti com o os pesquisadores sobre a minha decisão em participar desse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido no meu atendimento neste serviço.
--- Assinatura do paciente/representante legal Data: São Paulo, / /
---
Assinatura da testemunha (em casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi- analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual)
Data: São Paulo, / /
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
--- Assinatura do responsável pelo estudo
Referências 59
9 REFERÊNCIAS
1. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008;371(9606):75-84.
2. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: The Global Action Report On Preterm Birth. Geneva: World Health Organization; 2012 .
3. Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodó C, Valle L, Romero A, et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open- label randomised controlled trial. Lancet. 2012;379(9828):1800-6.
4. Ludmir J, Sehdev HM. Anatomy and physiology of the uterine cervix. Clin Obstet Gynecol. 2000;43(3):433-9.
5. Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD, Hayashi RH. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol. 1990;163(3):859-67.
6. Ayers JW, DeGrood RM, Compton AA, Barclay M, Ansbacher R. Sonographic evaluation of cervical length in pregnancy: diagnosis and management of preterm cervical effacement in patients at risk for premature delivery. Obstet Gynecol. 1988;71(6 Pt 1):939-44.
7. Okitsu O, Mimura T, Nakayama T, Aono T. Early prediction of preterm delivery by transvaginal ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 1992;2(6):402-9.
8. Cross RG. Treatment of habitual abortion due to cervical incompetence. Lancet. 1959;274(7094):127.
9. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996;334(9):567-72.
10. Honest H, Bachmann LM, Coomarasamy A, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy of cervical transvaginal sonography in predicting preterm birth: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;22(3):305-22.
11. Vendittelli F, Voluménie J. Transvaginal ultrasonography examination of the uterine cervix in hospitalised women undergoing preterm labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;90(1):3-11.
12. Leitich H, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 1999;181(6):1465-72.
13. Di Tommaso M, Berghella V. Cervical length for the prediction and prevention of preterm birth. Expert Rev Obstet Gynecol. 2013:345-55.
14. Carvalho MH, Bittar RE, Brizot ML, Maganha PP, Borges da Fonseca ES, Zugaib M. Cervical length at 11-14 weeks' and 22-24 weeks' gestation evaluated by transvaginal sonography, and gestational age at delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21(2):135-9.
15. de Carvalho MH, Bittar RE, Brizot MeL, Bicudo C, Zugaib M. Prediction of preterm delivery in the second trimester. Obstet Gynecol. 2005;105(3):532-6.
Referências 61
16. Hassan SS, Romero R, Berry SM, Dang K, Blackwell SC, Treadwell MC, et al. Patients with an ultrasonographic cervical length < or =15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(6):1458-67.
17. To MS, Skentou CA, Royston P, Yu CK, Nicolaides KH. Prediction of patient-specific risk of early preterm delivery using maternal history and sonographic measurement of cervical length: a population-based prospective study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27(4):362-7.
18. Orzechowski KM, Boelig R, Nicholas SS, Baxter J, Berghella V. Is universal cervical length screening indicated in women with prior term birth? Am J Obstet Gynecol. 2015;212(2):234.e1-5.
19. Gynecologists ACoOa. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014;123(2 Pt 1):372-9.
20. Figo Working Group On Best Practice In Maternal-Fetal Medicine, International Federation of Gynecology and Obstetrics. Best practice in maternal-fetal medicine. J Gynaecol Obstet. 2015;128(1):80-2.
21. Hoesli IM, Surbek DV, Tercanli S, Holzgreve W. Three dimensional volume measurement of the cervix during pregnancy compared to conventional 2D-sonography. Int J Gynaecol Obstet. 1999;64(2):115-9.
22. Severi FM, Bocchi C, Florio P, Picciolini E, D'Aniello G, Petraglia F. Comparison of two-dimensional and three-dimensional ultrasound in the assessment of the cervix to predict preterm delivery. Ultrasound Med Biol. 2003;29(9):1261-5.
23. Bega G, Lev-Toaff A, Kuhlman K, Berghella V, Parker L, Goldberg B, et al. Three-dimensional multiplanar transvaginal ultrasound of the cervix in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;16(4):351-8.
24. Kurjak A. 3D ultrasound and perinatal medicine. J Perinat Med. 2002;30(1):5-7.
25. Blaas HG, Eik-Nes SH, Berg S. Three-dimensional fetal ultrasound. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14(4):611-27.
26. Rovas L, Sladkevicius P, Strobel E, Valentin L. Reference data representative of normal findings at three-dimensional power Doppler ultrasound examination of the cervix from 17 to 41 gestational weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;28(6):761-7.
27. Pairleitner H, Steiner H, Hasenoehrl G, Staudach A. Three- dimensional power Doppler sonography: imaging and quantifying blood flow and vascularization. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;14(2):139-43.
28. Basgul A, Kavak ZN, Bakirci N, Gokaslan H. Three-dimensional ultrasound power Doppler assessment of the cervix: comparison between nulliparas and multiparas. J Perinat Med. 2007;35(1):48-50.
29. Lin S, Shimizu I, Suehara N, Nakayama M, Aono T. Uterine artery Doppler velocimetry in relation to trophoblast migration into the myometrium