Em 1982, Hodges et al. sublinhavam a importância do EFR na caracterização diagnóstica e evolutiva da BO. Afirmavam que o diagnóstico de BO se baseava num quadro clínico semelhante ao da bronquiolite aguda, mas persistindo durante meses, associado a compromisso do crescimento somático e com evidência de alteração funcional obstrutiva, padrão de insuflação, com
compliance estática normal, sublinhando que a doença das pequenas vias aéreas
podia persistir para toda a vida. A repetição de estudos funcionais respiratórios com um intervalo de meses até poucos anos foi pouco esclarecedora da evolução, uma vez que os parâmetros (volume de gás intratorácico e resistance) foram determinados por métodos possivelmente ainda arcaicos e pouco validados e portanto pouco conclusivos (Hodges et al., 1982).
Julgo ser a primeira descrição de estudos funcionais respiratórios efectuados precocemente na evolução da BO na infância. Algumas séries foram publicadas posteriormente. Estas séries podem dividir-se em estudos funcionais respiratórios efectuados precocemente (Colom AJ et al., 2002; Colom et al., 2006; Teper AM et al., 1999), com utilização de equipamentos e regras de execução de estudos funcionais em lactentes, que incluem sedação, e estudos efectuados na evolução, habitualmente em idade escolar e com recurso a diferentes tecnologias, desde a espirometria (Zhang L et al., 2000) até à oscilometria de impulso (Castro-Rodriguez JA et al., 2006). Quer o ponto de vista do acompanhamento de crianças internadas com bronquiolite a adenovírus (Castro-Rodriguez JA et al., 2006), ou na investigação de crianças referenciadas por má evolução de bronquiolite aguda (Zhang L et al., 2000), quer as
117
diferentes abordagens da investigação diagnóstica dificultam a comparação entre as séries publicadas. De qualquer forma, como será referido, o padrão de alteração fisiopatológica, na persistência de clínica, de alterações da biopsia pulmonar (Zhang L et al., 2000), ou de alterações imagiológicas (Castro- Rodriguez JA et al., 2006), traduz a persistência de padrão obstrutivo com insuflação e dados díspares no que diz respeito a estudos da broncorreactividade.
Colom et al., naquela que é provavelmente a maior série de crianças com o diagnóstico de BO provenientes dum só hospital (R. Gutiérrez Children‟s Hospital, Buenos Aires, Argentina), com caracterização funcional respiratória precoce, efectuaram a avaliação clínica e diagnóstica de 109 doentes, dos quais, 75 realizaram estudos de função respiratória. Os autores encontraram obstrução fixa ao fluxo aéreo através da manobra expiratória forçada parcial (RTC) [z-
score médio de débitos máximos ao nível da capacidade residual funcional
(V‟maxFRC) -3,1 ± SD 0,8], compliance diminuída (1,21 ± 0,5 ml/cmH2O/kg) e
aumento da resistência (0,05 ± 0,02 cmH2O/ml/seg). A média de resposta ao
broncodilatador foi de 7% (Colom et al., 2006).
Estes autores sublinharam o compromisso grave da V‟maxFRC nestes doentes e, sobretudo, referem que esta gravidade é superior à que encontraram em doentes com DBP ou com asma, que mesmo nas formas mais graves mostram alguma resposta ao broncodilatador (Colom et al., 2006). Este estudo vem na continuidade de outro descrito pelo mesmo grupo, em 1999 (Teper AM et al., 1999), com resultados fisiopatológicos idênticos, em 13 doentes com BO e 13 controlos saudáveis. Estes doentes, com infecção a adenovírus documentada por imunofluorescência indirecta, faziam parte de um grupo de 2513 crianças internadas por infecção respiratória baixa, no período de Janeiro de 1993 a Dezembro de 1994, em que 16 crianças cumpriam os critérios para diagnóstico de BO.
A avaliação funcional respiratória foi considerada por Colom et al. como determinante da acuidade diagnóstica dos doentes com BO pós-infecciosa e concluem que um padrão de obstrução fixa das vias aéreas, com aumento das resistências e redução da compliance pulmonar, em conjunto com achados clínicos e de TC-AR característicos, suportam o diagnóstico de BO, deixando o
118
papel da biopsia pulmonar apenas para quando existe persistência de dúvidas após estas avaliações (Colom et al., 2006).
Num grupo de 31 doentes referenciados por persistência de sintomas após um episódio de bronquiolite, ao longo de um período de 8 anos, Zhang et al. determinaram os valores espirométricos (FEV1, FVC, e FEF25−75) em 8 destes
doentes, 5–6 anos após o início da doença, e verificaram um padrão obstrutivo em 4 doentes, misto em 3 e normal num caso. Três destes doentes evidenciavam uma prova de broncodilatação positiva, mas não estão descritos os critérios de qualidade. A espirometria realizada 18 meses depois não evidenciava alterações relativamente ao padrão inicial (Zhang L et al., 2000). A favor de alguma imprecisão dos achados de Zhang, são os resultados de Cazzato et al., que relatam os resultados de espirometria, pletismografia e capacidade de difusão (DL,CO) efectuadas em 10 de 11 doentes a quem foi efectuado o diagnóstico de BO (Cazzato S et al., 2008). Nos estudos iniciais, efectuados cerca de 5 anos após o início da doença, todos os doentes apresentavam obstrução brônquica moderada a grave, com padrão de insuflação. Em nenhum foi observado restrição de volumes, determinado por pletismografia corporal. A DL,CO evidenciava uma redução ligeira em 9 doentes, mas normal quando corrigida para o ar alveolar. Três doentes apresentavam uma resposta BD superior a 12% após inalação de 200 mcg de salbutamol. Na reavaliação, aos 10 anos de idade, estes doentes mantinham um padrão de obstrução brônquica com redução de FVC, FEV1, FEV1/FVC e FEF25−75, mesmo
após inalação de broncodilatador e a velocidade de declínio anual para estes parâmetros (FEV%t, 1,01% e FEF25−75%t, 1,04% anual) era significativa.
Concluíram que a velocidade de declínio funcional respiratório definia a BO como uma doença progressiva, tal como a FQ, ou as bronquiectasias não FQ (Cazzato S et al., 2008).
Castro-Rodriguez et al. avaliaram 45 crianças internadas com pneumonia por adenovírus. Aos 5 anos de evolução, dos 38 sobreviventes, 47,4% tinham desenvolvido BO pós-infecciosa. Os resultados do estudo funcional respiratório efectuado com recurso a oscilometria de impulso (IOS), nestas crianças, em idade escolar (aproximadamente 6 anos) demonstrou normalidade de valores num terço dos doentes, valores mais baixos do que o esperado noutro terço e
119
apenas 1/3 apresentou valores patológicos na IOS. Um achado interessante é que não houve diferença na resposta broncodilatadora entre o grupo com e sem BO (94% versus 80%, respectivamente), embora não tenha havido comparação com valores espirométricos (Castro-Rodriguez JA et al., 2006).
A hiperreactividade brônquica (HRB) é uma das características da asma e ocorre também, em crianças e adultos com doença pulmonar obstrutiva crónica. Kim et al. avaliaram a HRB em crianças em idade pré-escolar pelo método auscultatório, com medição de oximetria de pulso (SpO2) em crianças com
diagnóstico de asma (n = 23), bronquiolite obliterante pós-infecciosa (n = 18) e sem história prévia de sibilância, recrutadas a partir da consulta de vigilância de saúde (grupo controlo, n = 20). Os testes de provocação brônquica foram realizados com metacolina e 5-monofosfato de adenosina (AMP). A HRB à metacolina foi observada em todos os doentes com asma, em 16 (88.9%) do grupo BO e em apenas 15% dos controlos. Os resultados da provocação brônquica com monofosfato de adenosina foram positivos em 21 doentes com asma, 4 com BO e apenas 1 no grupo controlo. Concluíram que, os doentes com BO pós-infecciosa apresentam HRB à provocação brônquica por metacolina, e não ao AMP, o que sugere mecanismos diferentes do grupo de doentes com asma (Kim DK et al., 2006). Estes dados foram confirmados por Yoo et al. (Yoo et al., 2006).
Matiello et al. reflectiram sobre as repercussões que a obstrução brônquica e a insuflação poderiam ter na actividade física dos doentes com BO. Avaliaram 20 doentes, com idade média de 11 anos, 70% do género masculino. Estes doentes apresentaram distâncias percorridas na prova de 6 minutos de marcha inferiores às previstas para um grupo de referência (Geiger et al., 2007b), mas apenas 15% demonstraram dessaturação na prova de 6 minutos de marcha (Mattiello R et al., 2008).
Os autores concluíram que apesar dos resultados da prova de 6 minutos de marcha não oferecer a possibilidade de quantificar a intensidade necessária para prolongar o exercício, nem quantificar os factores limitantes, ou definir os factores fisiopatológicos associados, pela sua facilidade de utilização e conhecimento fornecido, pode ser utilizada em vez da prova de esforço cardiopulmonar, quando esta não esteja disponível (Mattiello R et al., 2008).
120
Resultados semelhantes foram publicados por Zenteno num grupo de 27 crianças com diagnóstico de BO e idade média de 12 anos (8-14). Os autores incluíram 3 crianças com dependência de oxigénio e verificaram uma relação entre a escala de Borg e valores de FEV1 (Zenteno et al., 2008). Como referido
anteriormente, Bosa verificou também uma relação com o estado nutricional, que se relacionou com a distância percorrida na prova de 6 minutos de marcha (Bosa VL et al., 2008).
Os testes de exercício devem ser considerados na avaliação multidimensional dos doentes com doença pulmonar crónica já que permitem objectivar as repercussões cardíaca, respiratória, muscular e metabólica. A prova de esforço cardiopulmonar é considerada como o “gold standard” na investigação das causas da intolerância ao esforço.