Avaliação morfométrica da ferida

Um dos aspectos fundamentais da avaliação é a mensuração da área da ferida. Esse dado é relevante, pois fornece, de maneira objetiva e sistematizada, parâmetros que indicam melhora ou piora da cicatrização da ferida. Infelizmente, a mensuração de feridas apresenta problemas de confiabilidade como variação da habilidade dos profissionais em definir as bordas da ferida, que não é passível de controle; mudanças do tamanho da ferida decorrentes do ato de desbridamento e inexistência, até o momento, de um método preciso que meça a profundidade das feridas (Bates-Jansen, 1995; Nix, 2007).

A avaliação morfométrica da ferida pode ser realizada por meio de medidas tridimensionais ou bidimensionais. A medida tridimensional avalia a ferida em suas diferentes dimensões, ou seja, profundidade, comprimento e largura (Cooper, 2000).

A mensuração bidimensional é a mensuração mais simples, rápida e mais utilizada na prática clínica, não requer equipamento especializado e abrange medições lineares, traçados e fotografias das feridas. As medidas lineares determinam o tamanho ou a área das feridas, multiplicando-se o comprimento pela largura, fornecendo a tendência do processo de cicatrização. No entanto, o perímetro das feridas geralmente é irregular, sendo difícil um cálculo com exatidão (Goldman, Salcido, 2002; Haghpanah et al., 2006).

O traçado da ferida é captado pelo contorno do perímetro externo da ferida desenhado com caneta permanente em papel ou acetato transparente, fino, flexível e estéril, apoiado sobre o leito da lesão. Trata-se de técnica de

menor custo financeiro e de fácil acesso, porém laboriosa, repetitiva e depende do treinamento do profissional. Ademais, esse procedimento pode causar dor e provocar a manipulação excessiva do leito da lesão e, até mesmo, do paciente, dependendo da localização da ferida e das condições gerais do indivíduo. Outro inconveniente é a dificuldade em determinar a borda da ferida para contorná-la, procedimento que exige habilidade (Moore, 2005; Haghpanah et al.,

2006).

O registro fotográfico pode fornecer o tamanho relativo da ferida, a cor do tecido e a condição da pele circunvizinha. As fotografias em série podem ser capturadas por uma câmera digital, a um ponto fixo da imagem, de modo que mudanças no curso da cicatrização se tornem evidentes (Cooper, 2000). Outro recurso utilizado com a finalidade de comparação é captura da imagem ao lado de um padrão métrico conhecido, como por exemplo, uma régua milimetrada.

Existem programas computadorizados (softwares) que eliminam a etapa

manual da realização dos cálculos planimétricos. A quem for realizar a mensuração cabe digitalizar a imagem fotográfica ou o traçado da ferida coletados (Haghpanah et al., 2006). O programa pode fornecer a área, o

perímetro, a anfractuosidade, ou seja, a relação entre o perímetro e a área, o que revela o quão irregular ou não é a ferida; e homogeneidade, que é a relação entre o maior e o menor diâmetro. Esses dados, ao serem analisados, fornecerão informações que auxiliarão na escolha e na continuidade do tratamento.

O uso da planimetria por meio da fotografia é um recurso sem risco para o paciente, visto que não se faz necessário tocar na lesão, apesar de requerer

mais recursos materiais para o procedimento. Entretanto, informações como localização, profundidade, medida da canalização, odor e dor devem ser avaliados e registrados adequadamente.

Atualmente, existem softwares no mercado para cálculo de área,

perímetro, maiores comprimentos e larguras dentre outras medidas, obtendo algum sucesso (Lagan et al., 2000). Porém, nem todos são específicos para a

leitura de imagens de feridas, ou têm preço elevado para compra, ou não são compatíveis com diversas plataformas de dados, dificultando sua utilização.

1.3. Queimaduras

As queimaduras são feridas agudas, de natureza térmica, resultantes da transferência de energia de uma fonte de calor ou frio para o corpo e constituem importante causa de morbi-mortalidade. O tipo de queimadura mais freqüente é a escaldadura, produzida por substância quente ou fonte de calor, e as menos freqüentes são as de natureza elétrica e química (Barbosa et al., 2003;

Hettiaratchy, Dzewulski, 2004; Martins, Andrade, 2007).

Tradicionalmente, as queimaduras são excluídas do grupo das “ feridas complexas” , por serem consideradas há algum tempo como feridas em condições especiais e que são tratadas em centros especializados. No entanto, em muitas circunstâncias, as queimaduras são incluídas neste grupo que é caracterizado por: perda de extensa parte da pele, presença freqüente de infecção, viabilidade de tecidos superficiais comprometida, associação com

patologias sistêmicas que interferem negativamente no processo normal de cura, demandando atenção especial (Ferreira et al., 2006).

Nos Estados Unidos, o Relatório do Repositório Nacional de Queimaduras 2009 revisa os dados de admissões por queimadura no período de 1999 a 2008, considerando 79 Centros de Queimados daquele país, nos quais foram registrados 127.016 casos, sendo que, aproximadamente, 71% das vítimas eram do sexo masculino, a média de idade foi de 32 anos, 17% de todos os casos ocorreram em crianças menores de 5 anos de idade e 12% em pessoas com idade igual ou superior a 60 anos. A taxa de mortalidade considerando todos os casos foi de 4,0 a 7,3% (Disponível em: <www.ameriburn.org/ index.php>). De janeiro a março de 2009, foram internadas 6.200 pessoas por queimadura no Brasil (Disponível em: <www.datasus.gov.br>).

A queimadura provoca o dano e a isquemia celular, relacionados à liberação dos metabólitos do ácido araquidônico, oxidantes, histamina, serotonina, cininas e outras aminas vasoativas, que aumentam a hiperpermeabilidade dos capilares locais e sistêmicos. A liberação de fluidos devido à hiperpermeabilidade capilar combinada ao aumento da pressão capilar cria edema local ou sistêmico. Em grandes queimados (15 a 20% da área corporal), o efeito do extravasamento de fluidos, eletrólitos e proteínas para o espaço intersticial é o choque hipovolêmico, que pode acontecer na fase de emergência, caso as intervenções necessárias não tenham sido iniciadas. Ademais, a solução de integridade da pele causa o aumento da perda de calor e

fluidos através da ferida, agravando o desequilíbrio hidro-eletrolítico e causando a hipotermia (Evans, 2007).

Formação de necrose é o principal fator que interfere negativamente no tratamento da pessoa queimada, pois a deposição excessiva de colágeno pode retardar o processo de cicatrização, além de aumentar o risco de infecções. Sendo assim, o tratamento tópico dessas feridas tem por objetivo diminuir o crescimento de microrganismos, e com isto reduzir o risco de infecção invasiva em tecidos, prevenir o início de sepse e preparar a área para seu fechamento (Wilson, 2000).

O creme à base de sulfadiazina de prata a 1,0% é amplamente utilizado com essa intenção, pois trata-se de um fungicida, antimicrobiano de largo espectro (gram-positivo e gram-negativo). Contudo, seu mecanismo de ação não é claro, mas sabe-se que seus componentes têm efeito sinérgico para proporcionar um efeito bactericida in vivo. Em outro estudo, os autores afirmam

que esse efeito bactericida deve-se à sulfadiazina de prata, decorrente da ação do metal pesado, mas que também exerce efeito tóxico aos fibroblastos. Há relatos de efeitos adversos, que incluem reação de hipersensibilidade na pele e leucopenia transitória, normalmente auto-limitada. Além disso, existe pouca evidência para mostrar que a utilização deste agente tópico reduz infecções bacterianas na ferida ou sepse em pacientes com queimaduras. Alguns estudos sugerem que a sulfadiazina pode retardar a cicatrização de feridas, desaconselhando seu uso, além disso, apontam que a única justificativa para sua indicação seria a de proporcionar um ambiente limpo e úmido para

promover a cicatrização (McCauley et al., 1989; Hussain, Ferguson, 2006; Evans,

2007).

Em estudo experimental, utilizando culturas de fibroblastos diplóides humanos e fibroblastos da derme humana, verificou-se que a sulfadiazina de prata exerceu efeito tóxico sobre as mesmas, diminuindo o número dessas células (McCauley et al., 1989). Em outro estudo experimental, utilizando

culturas de ceratinócitos humanos, os autores afirmam que a sulfadiazina de prata exerce profundo efeito citotóxico nessas células, salientam que este efeito é idêntico quando associada ao nitrato de cério e relatam sobre a resistência de microrganismos, como Pseudomonas aeruginosa eos da família Enterobacteriaceae,

quando utilizada por períodos prolongados (Teepe et al., 1993).

Portanto, um tratamento que, além de atender os objetivos previamente citados, promovesse ou acelerasse o processo de cicatrização, diminuindo assim o risco de infecção, seria oportuno. Na busca de outra opção, a fração proteolítica de Carica candamarcensis tem sido estudada quanto a sua possível

propriedade cicatrizante cutânea.