Funcionamento da Personalidade. O objetivo aqui não é verificar se neste caso atinge-se ou não os níveis indicados por este critério para a identificação da existência de um transtorno de personalidade, mas apenas elucidar como este critério pode ser acessado com o auxílio da avaliação.
Como já exposto, o Nível de Funcionamento da Personalidade é subdividido em “Funcionamento de Self”, e “Interpessoal”. O primeiro é ramificado em “Identidade” e “Auto direcionamento”, e o segundo é ramificado em “Empatia” e “Intimidade”. A seguir detalharei o que podemos encontrar de relevante no caso para preenchimento destes critérios.
Identidade
Para esta primeira parte podemos citar os seguintes trechos:
Autoimagem
Verifica-se em M. uma autoimagem empobrecida, pois conforme avaliação a paciente teria “[...] dificuldade para reconhecer as próprias potencialidades [...] além de viver um [...] sentimento de insatisfação com sua produção, incerteza e insegurança”. Este critério também faz referência a uma autocrítica acentuada em pacientes com TP borderline, que também se caracteriza nos trechos acima e ao evidenciar que M. se mostrou “[...] perfeccionista na realização de testes gráficos [...]”.
Auto direcionamento
Quanto ao Auto direcionamento, M. se caracteriza aqui por demonstrar objetivos idealizados e que “[...] acredita que suas conquistas são fruto do acaso e não de próprio esforço [...]”. Isso mostra uma dificuldade na paciente em identificar quais atitudes são necessárias para conquistar algo, e, quando conquistadas, não seriam fruto de sua própria vontade e esforço.
Empatia e Intimidade
Apesar de que pela história de vida da paciente podemos encontrar claramente prejuízos nestes aspectos, não encontramos na avaliação trechos que subsidiassem tais fatos.
Após a avaliação do Nível de Funcionamento da Personalidade, segue-se para o critério B no qual deve-se analisar qual ou quais dentre os 25 traços de personalidade a paciente apresenta. Para o TP Borderline é critério apresentar pelo menos quatro dos seguintes traços mal adaptativos de
personalidade: “Labilidade Emocional”, “Ansiedade”, “Insegurança de
separação”, “Tendência à depressão”, “Impulsividade”, “Exposição a Riscos”
e “Hostilidade”. Sendo que um dos traços deve ser: “Impulsividade”,
“Exposição a Riscos ou Hostilidade”. Listaremos aqui, com base na avaliação, quais traços pudemos verificar na paciente, na ordem em que são apresentados, para o diagnóstico de TP Borderline.
Labilidade Emocional
O primeiro traço é Labilidade Emocional, caracterizado por “experiências emocionais instáveis e frequentes alterações do humor; as emoções são facilmente provocadas, intensas e/ ou desproporcionais aos fatos e circunstâncias” (American Psychiatric Association, 2013c). M. apresentava, de acordo com sua história de vida, momentos de muita raiva frente a estímulos emocionais não significantes. Em sua avaliação foi ressaltado que “[...] ao se defrontar com a dificuldade e não conseguir superá-la – pela precariedade de recursos internos disponíveis - se defende, dirigindo sua agressividade para a fonte de sua frustração”; ou seja, M. teria esta forma de lidar em diversas situações, seja quando está frente a um afeto, ou a uma dificuldade que a frustre. Além disso, frente ao ambiente, quando este é
sentido como hostil, M. “[...] alterna entre sentimentos de raiva [...] ou [...] se coloca em postura totalmente passiva”.
Tendência à Depressão
O próximo traço é a Tendência à Depressão, que se caracteriza por “sentimentos frequentes de estar desanimado, infeliz e/ou sem esperança; dificuldade de recuperação de tais humores; pessimismo quanto ao futuro; vergonha difusa; sentimentos de desvalia; pensamentos de suicídio e comportamento suicida” (American Psychiatric Association, 2013c). Este aspecto pôde ser amplamente observado na história de M., como as tentativas de suicídio, sentimento de desvalia e pelo próprio quadro depressivo que iniciou a internação. Da avaliação psicológica, destacamos a observação de “[...] sentimento de inferioridade, de rejeição e dificuldade em se posicionar [...]” além de que para M. “[...] a perspectiva de felicidade neste ambiente é considerada dificilmente atingível”.
Impulsividade
Na sequência, o traço de Impulsividade implicaria a “ação sob o impulso do momento em resposta a estímulos imediatos; ação momentânea sem um plano ou consideração dos resultados; dificuldade para estabelecer ou seguir planos; senso de urgência e comportamento de autoagressão sob estresse emocional” (American Psychiatric Association, 2013c). A impulsividade é evidente no quadro de M., como a auto agressividade e sua tentativa de suicídio sem qualquer planejamento, realizada frente a um
estado momentâneo. A avaliação reforça o traço impulsivo a dizer que M. pode traduzir situações através de “comportamento manipulativo e/ou auto agressivo”. Falaremos a seguir sobre o comportamento manipulativo como um traço antissocial.
Manipulação
Além destes traços, que estão entre os necessários para diagnóstico de TP borderline, foi encontrada evidência de provável presença do traço de Manipulação, que denota o “uso de subterfúgios para influenciar ou controlar os outros” (American Psychiatric Association, 2013c). O diagnóstico neste modelo prevê a utilização de traços especificadores, que são traços não necessários para o diagnóstico, mas que podem trazer dados complementares sobre o funcionamento da personalidade. Neste caso, sabemos através da história, que o uso destes meios provia a M. a atenção dos outros e a conquista de objetos que queria. Na avaliação, menciona-se que a “[...] expectativa é de que o seu comportamento afete o outro [...]” além de que “[...] pode se utilizar de comportamentos manipulativos ou meios pouco criteriosos para atingir seus objetivos”.
DISCUSSÃO
Pressupomos no início deste trabalho que um sistema de diagnóstico construído com base em modelos de personalidade, como a atual proposta do DSM V (Skodol et al., 2011; Skodol, 2012), poderia se beneficiar mais dos resultados de uma avaliação psicológica, pois a linguagem de ambas tem a mesma origem. Além disso a aposta em um modelo dimensional é corroborada por estudos que mostram os modelos dimensionais como mais confiáveis (Heuman e Morey, 1990) e válidos (Morey et al., 2012) do que os categóricos.
Conforme apresentado nos resultados, a avaliação psicológica teve contribuição para ambos os modelos; porém, no modelo dimensional destacamos uma nova possibilidade. Esta possibilidade foi a de indicar traços especificadores que não eram necessários para atingir o critério diagnóstico, mas trariam uma maior compreensão do caso.
A conclusão resultante de uma avaliação psicológica deve levar em consideração a o que tal exame se destina. No caso da hipótese diagnóstica de TP, como apresentado neste trabalho, é importante que o psicólogo conheça quais os critérios que outros profissionais consideram para estabelecimento de tal quadro, assim tendo um conhecimento completo de todo o processo diagnóstico, ou seja, uma formação adequada atendendo às críticas atuais contra a avaliação psicológica (Noronha et al., 2002, p.173).
Baseados no estudo de Morey et al. (2014) que analisou os dois modelos
em termos de “Comunicação com os Pacientes”, “Compreensão”,
“Descrição”, “Utilidade para Planejamento do Tratamento”, “Comunicação com Outros Profissionais” e “Facilidade de Uso”, podemos afirmar que o modelo dimensional se destaca em termos de descrição e compreensão do caso. Isso se deve ao fato de que pudemos utilizar mais detalhes da avaliação para descrever o caso junto aos critérios diagnósticos, o que possibilitou uma compreensão ao mesmo tempo mais abrangente e mais aprofundada sanando assim a crítica de pouca abrangência dos aspectos da personalidade patológica (Verheul e Widiger, 2004).
Paralelamente a outras áreas da ciência, como a botânica e a física (Levin 1979) a psiquiatria tem enfrentado a evidência da ausência de fronteiras claras entre os TP’s, o que resulta em, por exemplo, alta ocorrência de dois ou mais TP’s (Grant et al., 2005; Zimmerman et al., 2012); heterogenia entre
os pacientes que receberam o mesmo diagnóstico (Johansen et al., 2004) e alteração do diagnóstico ao longo do tempo (Gunderson et al., 2011; Zanarini et al., 2012).
O modelo dimensional para personalidade seria mais apropriado devido a este campo não ter fronteiras claras para classificação. Apesar disso este sistema é mais complexo enquanto o categorial é uma "abstração conveniente" (Frances 1982), conveniência que é demonstrada no estudo de Morey et al (2014) pela percepção dos clínicos deste modelo como sendo melhor para Comunicação com Outros Profissionais e Facilidade de Uso. Já a classificação em categorias é mais comumente prototípica, ou seja,
determinada população nada mais é do que uma aproximação do típico (Cantor et al. 1980).
CONCLUSÃO
Durante a análise dos resultados, percebemos que no modelo dimensional pode-se fazer um melhor aproveitamento das informações trazidas na avaliação. Isso se deve pela similaridade da linguagem do modelo
dimensional e a da avaliação psicológica, e também pela forte relação deste modelo com testes que são usados por psicólogos na realização de
avaliações (Samuel e Widiger, 2008; Quilty et al., 2013).
Esperamos também que através deste trabalho possamos contribuir com o ensino do profissional que se dedica a avaliação psicológica, já que a baixa formação é uma das críticas a utilização de testes.
Ambos os modelos apresentados são aplicáveis nas diversas áreas da ciência, porém a escolha mais adequada para cada caso deve ser levada em consideração. Concordamos com a idéia de que categorias e um contínuo não são excludentes, mas complementares (Klein 1980).
O estudo da dicotomia categórico dimensional para classificação psiquiátrica já é bastante antiga. Para o profissional, seja psicólogo ou psiquiatra, é essencial conhecer tal discussão principalmente pensando em termos de formação. Destacamos que são necessários mais trabalhos como este para que se possa aprimorar cada vez mais a realização e elaboração de
avaliações e laudos psicológicos.
ANEXOS
Anexo 1 – Escala do Nível de Funcionamento da Personalidade (APA, 2013c)
Anexo 1 (continuação) – Escala do Nível de Funcionamento da Personalidade (APA, 2013c)
Anexo 1 (continuação) – Escala do Nível de Funcionamento da Personalidade (APA, 2013c)
Anexo 1 (continuação) – Escala do Nível de Funcionamento da Personalidade (APA, 2013c)
Anexo 2 – Caso M.
Reprodução na íntegra da sessão de análise e conclusão dos dados da Avaliação Psicológica.
Análise: Seu comportamento durante as sessões foi colaborativo apesar de ter apresentado resistência à realização de teste projetivo que exige o uso da imaginação para contar histórias. Em outros momentos mostrou-se perfeccionista na realização de testes gráficos.
Milena vivencia frustração e tristeza ao perceber que não é capaz de realizar uma tarefa. Conjuntamente a isso, há uma dificuldade para reconhecer as próprias potencialidades. Seus objetivos são idealizados e, embora pareçam inatingíveis, tenta realizá-los com perfeccionismo. Há um sentimento de insatisfação com sua produção, incerteza e insegurança. Ao se defrontar com a dificuldade e não conseguir superá-la, pela precariedade de recursos internos disponíveis, se defende dirigindo sua agressividade para a fonte de sua frustração (em uma das histórias relatadas pela paciente em teste projetivo, o protagonista quebra o violino por nao conseguir tocá-lo). Tende a buscar satisfação na fantasia e não na realidade. O acesso às ambições e potencial de expansão do ego também observado, parecem prejudicados por esse aprisionamento ao mundo da fantasia.
Milena percebe em si uma possibilidade de conseguir superar as adversidades da vida, mas através de um controle onipotente. Em outro momento, assume uma postura completamente passiva diante do que vivencia como extremamente ameaçador.
Frente à figura materna, percebida como provedora e confiante em relação ao potencial de Milena, o sentimento é de culpa por não cumprir as expectativas, imaginariamente muito altas e impossíveis de serem atingidas. Ao mesmo tempo, a percepção é de que a figura materna não lhe dá os créditos por suas conquistas, além de menosprezá-las. Ademais, Milena acredita que suas conquistas são fruto do acaso e não de próprio esforço. Milena percebe o ambiente como pouco estimulador de suas capacidades, além de ameaçador e hostil. O sentimento que permeia esta relação com o ambiente é de culpa, pois Milena considera-se responsável pelas causas da hostilidade imaginada provinda do ambiente. Nota-se ainda auto agressividade, provavelmente associada à dificuldade de contato com os sentimentos, elaboração e expressão adequada dos mesmos. A expectativa é de que o seu comportamento afete o outro, levando-o a sentir culpa, arrependimento ou raiva.
Observa-se sentimento de inferioridade, de rejeição e dificuldade em se posicionar, principalmente no ambiente familiar. A sensação é de que não consegue contribuir de alguma forma com sua família e a perspectiva de felicidade neste ambiente é considerada dificilmente atingível.
Observa-se ainda fragilidade e imaturidade, porém, a necessidade é de mostrar-se forte e de manipular o ambiente. Para ter suas necessidades reconhecidas, pode se utilizar de comportamentos manipulativos ou meios pouco criteriosos para atingir seus objetivos, levando a um afastamento social e à exposição a situações de risco.
Conclusão: O conjunto de dados e história revelam imaturidade, sentimento de tristeza, inferioridade e baixa autoestima. Diante do ambiente, percebido como ameaçador, apresenta intensa fragilidade e, de forma polarizada, alterna entre sentimentos de raiva, os quais apresenta dificuldade em lidar adequadamente, podendo traduzir-se em comportamento manipulativo e/ou auto agressivo, ou se coloca em postura totalmente passiva.
Parece não sentir-se acolhida nas suas necessidades e não dispõe de recursos internos suficientes para satisfazê-las, assim como para atingir seus objetivos, o que resulta em aprisionamento ao mundo da fantasia, como forma de não enfrentar suas dificuldades e consequente afastamento social, de sua parte e dos outros.
REFERÊNCIAS
Alves R. Ostra Feliz Não Faz Pérola. São Paulo: Planeta; 2008.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, DC: APA; 2013a.
American Psychiatric Association. Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5 [Internet]. Am. Psychiatr. Publ. 2013b. Available from:
http://www.dsm5.org/Documents/changes from dsm-iv-tr to dsm-5.pdf American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico De
Transtornos Mentais. 5th ed. Washington, DC: APA; 2013c.
Anderson J, Snider S, Sellbom M, Krueger R, Hopwood C. A comparison of the DSM-5 Section II and Section III personality disorder structures. Psychiatry Res [Internet]. Elsevier; 2014 May 30 [cited 2014 Jun 12];216(3):363–72. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24656519
Balsis S, Lowmaster S, Cooper LD, Benge JF. Personality Disorder Diagnostic Thresholds Correspond to Different Levels of Latent
Pathology. Guilford Publications Inc.; 2011 Feb 10 [cited 2014 Sep 2]; Available from:
http://guilfordjournals.com/doi/abs/10.1521/pedi.2011.25.1.115
Binet A, Henri V. La Psychologie Individuelle. Année Psychol. 1895;2:411– 63.
Cantor N, Smith EE, French RD, Mezzich J. Psychiatric diagnosis as prototype categorization. J Abnorm Psychol. 1980;89(2):181–93. Cattell RB. The description and measurement of personality. New York:
Harcourt, Brace, & World; 1946.
Cattell RB. Personality and motivation structure and measurement. New York: World Book; 1957.
Cohen RJ, Swerdlik ME, Sturman ED. Definição de testagem e avaliação psicológica. In: ArtMed, editor. Testagem e Avaliação Psicológica introduçao a testes e medidas. Porto Alegre; 2014. p. 3.
Dhawan N, Kunik ME, Oldham J, Coverdale J. Prevalence and treatment of narcissistic personality disorder in the community: a systematic review. Compr Psychiatry [Internet]. 2010 Jan [cited 2014 Sep 10];51(4):333–9. Available from:
Frances A. The DSM-III personality disorders section: A commentary. Am J Psychiatry. 1980;137(9):1050–4.
Frances A. Categorical and dimensional systems of personality diagnosis: A comparison. Compr Psychiatry [Internet]. 1982 Nov [cited 2014 Aug 1];23(6):516–27. Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0010440X82900438 Goldberg LR. The structure of phenotypic personality traits. Am Psychol
[Internet]. 1993 Jan [cited 2014 Sep 2];48(1):26–34. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8427480
Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Ruan WJ. Co-occurrence of DSM-IV personality disorders in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Compr Psychiatry [Internet]. 2005 Jan [cited 2014 Aug 11];46(1):1–5. Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010440X04001075 Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, Shea MT, Morey LC, Grilo CM, et
al. Ten-year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders study. Arch Gen Psychiatry [Internet]. American Medical Association; 2011 Aug 1 [cited 2014 Sep 2];68(8):827–37. Available from:
http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1107231
Heuman KA, Morey LC. Reliability of categorical and dimensional judgments of personality disorder. Am J Psychiatry [Internet]. American Psychiatric
Association; 1990 Apr 1 [cited 2014 Sep 2];147(4):498–500. Available
from: http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=166697
Johansen M, Karterud S, Pedersen G, Gude T, Falkum E. An investigation of the prototype validity of the borderline DSM-IV construct. Acta Psychiatr Scand [Internet]. 2004 Apr [cited 2014 Sep 2];109(4):289–98. Available from: http://doi.wiley.com/10.1046/j.1600-0447.2003.00268.x
John OP, Srivastava S. The Big-Five Trait Taxonomy: History, Measurement, and Theoretical Perspectives. Handb Personal Theory Res. 1999. Kernberg OF. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Aronson J,
editor. Nova York; 1975.
Kernberg OF. Borderline conditions and pathological narcissism. Aronsosn J, editor. London; 1990.
Klein D. Diagnosis and Drug Treatment of Psychiatric Disorders: Adults and Childre. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1980.
Krueger RF, Derringer J, Markon KE, Watson D, Skodol a E. Initial
construction of a maladaptive personality trait model and inventory for DSM-5. Psychol Med [Internet]. 2012 Sep [cited 2014 Aug
18];42(9):1879–90. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3413381&tool =pmcentrez&rendertype=abstract
Levin DA. The nature of plant species. Science [Internet]. 1979 Apr 27 [cited 2015 Mar 15];204(4391):381–4. Available from:
http://www.sciencemag.org/content/204/4391/381.short Loparic Z. Winnicott: uma psicanálise não-edipiana. Percurso.
1996;9(17):41–7.
Loparic Z. Esboço do paradigma winnicottiano. Cad História e Filos da Ciência [Internet]. 2001;11(2):7–58. Available from:
http://www.cle.unicamp.br/cadernos/pdf/Zeljko Loparic.pdf Morey LC, Hopwood CJ, Markowitz JC, Gunderson JG, Grilo CM,
McGlashan TH, et al. Comparison of alternative models for personality disorders, II: 6-, 8- and 10-year follow-up. Psychol Med [Internet].
Cambridge University Press; 2012 Aug 1 [cited 2014 Aug 1];42(8):1705– 13. Available from:
http://journals.cambridge.org/abstract_S0033291711002601
Morey LC, Skodol AE, Oldham JM. Clinician Judgments of Clinical Utility : A Comparison of DSM-IV – TR Personality Disorders and the Alternative Model for DSM-5 Personality Disorders. J Abnorm Psychol.
2014;123(2):398–405.
Netto OFL, Alarcão GG. Um olhar psicanalítico sobre o transtorno da personalidade borderline. Transtornos da Pers. 1st ed. Porto Alegre: Artmed; 2011. p. 283–93.
Noronha APP, Ziviani C, Hutz CS, Bandeira D, Custódio EM, Alves IB, et al. Em defesa da avaliação psicológica. Avaliação Psicológica [Internet]. Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica. UFRGS; 2002 [cited 2015 Jan 8];1(2):173–4. Available from:
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677- 04712002000200010&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
Quilty LC, Ayearst L, Chmielewski M, Pollock BG, Bagby RM. The
psychometric properties of the personality inventory for DSM-5 in an APA DSM-5 field trial sample. Assessment [Internet]. 2013 Jun [cited 2014 Jun 3];20(3):362–9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23588687
Recktenvald K. A fragilidade oculta sob a armadura: a relação entre
e Transdiscipl [Internet]. 2010;10:186–212. Available from: http://www.revistacontemporanea.org.br/site/wp-
content/artigos/AFragilidadeOculta.pdf
Samuel DB, Widiger TA. A meta-analytic review of the relationships between the five-factor model and DSM-IV-TR personality disorders: a facet level analysis. Clin Psychol Rev [Internet]. 2008 Dec [cited 2014 Jul
23];28(8):1326–42. Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article /pii/S0272735808001086 Schneider K. Las Personalidades Psicopáticas. Madrid: Ediciones Morata;
1974.
Skodol AE. Personality disorders in DSM-5. Annu Rev Clin Psychol [Internet]. 2012 Jan [cited 2014 Jul 16];8:317–44. Available from:
http://www.ncbi.nlm.ni h.gov/pubmed/22458868
Skodol AE, Bender DS, Oldham JM, Clark LA, Morey LC, Verheul R, et al. Proposed changes in personality and personality disorder assessment and diagnosis for DSM-5 Part II: Clinical application. Personal Disord [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 Jun 17];2(1):23–40. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22448688
Telles JSS. Psicanálise em Debate: transtornos de personalidade. Psychiatry line Bras [Internet]. 1999;4(11). Available from:
http://www.polbr.med.br/ano99/psi1199.php
Trull TJ. The Five-Factor Model of personality disorder and DSM-5. J Pers [Internet]. 2012 Dec [cited 2014 Jun 15];80(6):1697–720. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22321203
Trull TJ, Jahng S, Tomko RL, Wood PK, Sher KJ. REVISED NESARC PERSONALITY DISORDER DIAGNOSES: GENDER, PREVALENCE, AND COMORBIDITY WITH SUBSTANCE DEPENDENCE
DISORDERS. 2013;24(4):412–26.
Verheul R, Widiger TA. A Meta-Analysis of the Prevalence and Usage of the Personality Disorder Not Otherwise Specified (PDNOS) Diagnosis. Guilford; 2004 Nov 14 [cited 2014 Sep 2]; Available from:
http://guilfordjournals.com/doi/abs/10.1521/pedi.2004.18.4.309 Winnicott DW. Ambiente e os Processos de Maturação. Porto Alegre:
Artmed; 1983.
Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. Attainment and Stability of Sustained Symptomatic Remission and Recovery Among Patients With Borderline Personality Disorder and Axis II Comparison Subjects: A 16-Year Prospective Follow-Up Study. Am J Psychiatry [Internet]. American Psychiatric Association; 2012 May 1 [cited 2014 Sep
2];169(5):476–83. Available from:
http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=1065354
Zimmerman M, Chelminski I, Young D, Dalrymple K, Martinez J, Morgan T a. Which DSM-IV personality disorders are most strongly associated with indices of psychosocial morbidity in psychiatric outpatients? Compr Psychiatry [Internet]. Elsevier Inc.; 2012 Oct [cited 2014 Sep
2];53(7):940–5. Available from: