Entre os fatores envolvidos no interesse crescente em avaliação de políticas, programas e serviços de saúde no Brasil aponta-se para as mudanças nos procedimentos legais e administrativos na gestão do SUS, como processo da descentralização das responsabilidades, ações e recursos; a maior complexidade do perfil epidemiológico do país com distintos problemas e necessidades, requerendo novas abordagens e incorporando novas tecnologias; as exigências cada vez maiores do controle de gastos em saúde e, com mais frequência e contundência, a
cobrança dos organismos financiadores externos (FIGUEIRÓ et al. 2006).
Paim (2005) afirma que diversas iniciativas para a avaliação em saúde em âmbito nacional vêm sendo desenvolvidas de forma progressiva, nas últimas três décadas, e ressalta que o interesse pela avaliação não se restringe ao âmbito acadêmico, e que o próprio MS tem encomendado um conjunto de estudos nessa perspectiva, não só por exigência de financiamento externo, mas devido a uma crescente consciência de responsabilização entre seus técnicos e dirigentes, a exemplo disso tem-se o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) que objetiva a institucionalização da cultura de avaliação da AB no SUS (BRASIL, 2012).
Diante disso, entende-se que as iniciativas do Governo Federal brasileiro, quanto ao processo da avaliação de políticas e programas, seguem as tendências internacionais, visando às pressões sociais para a melhoria da qualidade na provisão dos serviços públicos e às demandas para redução das despesas públicas (CUNHA, 2006).
Dentre os achados na literatura sobre avaliação dos serviços públicos de saúde em âmbito internacional enfatiza-se o modelo de avaliação adotado pela European Commission Directorate General for
Health and Consumers, definido como uma ferramenta para mapear as
capacidades existentes de promoção e saúde pública nos Estados Membros da União Europeia, com objetivo de identificar os pontos fortes e fracos e analisar a capacidade da saúde pública em sete dimensões (liderança, governança, estruturas organizacionais, recursos financeiros, força de trabalho, parcerias e desenvolvimento do conhecimento) identificadas com base em uma revisão e integração das definições e conceituações de capacidade de saúde pública atuais (ALUTTIS et al. 2013).
Destaca-se também o estudo Western Cape Primary Care
Assessment Tool study: Measuring primary care organisation and performance in the Western Cape Province, South Africa (2013), que
apresenta uma avaliação da atenção primária, a partir de 11 dimensões associadas com a melhoria da saúde dos usuários e redução de custos nos serviços de saúde através de dados coletados em 10 subdistritos, sendo 1432 usuários, 100 médicos e 64 gestores de 13 unidades de saúde, estratificados em formato de clusters (BRESICK et al. 2013).
Uma versão chinesa foi desenvolvida para avaliar o desempenho da atenção primária e prestação de serviços após a reforma dos cuidados de saúde na China, a partir de dimensões essenciais de cuidados
primários, ou seja, o primeiro contato, continuidade, integralidade e coordenação. O modelo de avaliação, Avaliação Tool Adult Primary Edition, foi adaptado para o estudo “The Development and Validation of a Rapid Assessment Tool of Primary Care in China” e apresenta uma metodologia de avaliação rápida da atenção primária e prestação de serviços (JIE et al. 2015).
Há um grande número de instrumentos já consolidados e outros sendo desenvolvidos para avaliar serviços e políticas públicas, no entanto Faria (2005, p.98) argumenta que mesmo com concepções de caráter político, é possível observar “nos debates e nos estudos correlatos mais recentes a prevalência de um viés normativo e/ou uma priorização dos aspectos mais técnicos da avaliação das políticas públicas, bem como uma ênfase em seu papel de instrumento gerencial”.
Para avançar de uma prática de monitoramento e avaliação da gestão propriamente dita, para uma avaliação da governança, faz-se necessário construir minimamente desenhos de avaliações que busquem responder o “porquê”, ou seja, “como” alcançou ou não os resultados e não saber somente “se”. Em que dimensão existem potencialidades e como alcançam os resultados para melhoria da política (FARIA, 2005).
Para Siddiqi et al. (2009) a abordagem qualitativa mantém a riqueza das informações obtidas e facilita a identificação e resolução dos problemas. Para Anderson (2010) esta abordagem é útil para a formulação e avaliação de políticas públicas ao permitir a coleta, as análises e a interpretação dos dados do mundo real, aonde as políticas se desenvolvem, através dos conceitos e das atitudes das pessoas envolvidas.
Segundo Kirigia e Kirigia (2011) de um modo geral, as avaliações dos sistemas de saúde, são bem abrangentes, mas apresentam limitações, considerando que indicadores para medir aspectos relacionados ao acesso; a satisfação dos pacientes; a participação; a simplicidade administrativa, a continuidade do cuidado, o tempo de espera para atendimento, a disponibilidade dos serviços, recursos humanos e medicamentos, a oportunidade do acesso, a regularidade de reuniões de equipe, formação em serviço, equidade e a inclusão da percepção dos atores envolvidos sobre os serviços; ainda estão pouco desenvolvidos no mundo (KRUK; FREEDMAN, 2008).
À luz dos desafios da prática da avaliação em saúde, ainda são notórias as incongruências e desajustes no cotidiano, onde Cruz (2011) identifica algumas questões a serem tratadas, como:
[...] a incorporação de ações e de processos avaliativos nos diferentes níveis do SUS como algo descontextualizado; não priorização em responder questões avaliativas oriundas dos usuários, ou mesmo da sociedade civil organizada; necessidade de incorporar uma prática avaliativa mais dialógica e participativa; e o premente investimento na construção de uma cultura avaliativa condizente com os interesses que visem à melhoria do sistema único de saúde (CRUZ, 2011, p.20).
O grande desafio para os desenhos das avaliações é conseguir apreender o quanto o alcance ou não das mudanças esperadas diz respeito aos fatores contextuais, que podem interferir na obtenção da mesma, elucidando aí a necessidade de acompanhar determinantes e mudanças contextuais, por meio de indicadores, que possam ajudar a explicar a influência na implementação e nos efeitos da intervenção (CRUZ, 2011).