Para enquadrar o BSC no setor da saúde, particularmente no contexto nacional, é importante caracterizar alguns indicadores económicos associados à procura de cuidados, fator crucial para o mercado de prestação de cuidados de saúde, sobretudo no setor privado de atividade, foco central deste trabalho.
O setor da saúde assume grande relevância económica, sendo um dos grandes consumidores de recursos públicos e, sobre o qual, os cidadãos debruçam muita atenção, dado o seu papel crucial na prevenção e tratamento de um bem fundamental, a que é reconhecido grande valor, a saúde.
As estratégias competitivas no setor da saúde, concretamente a nível hospitalar, são resultado de um conjunto de fatores internos, fortemente influenciados por forças externas modeladoras, com diferentes objetivos quando considerados os setores público ou privado de atividade, mas com aspetos basilares transversais tais como, entre outros: tendências económicas e demográficas; regulação do setor; comportamento do comprador, público e privado; contexto externo do mercado em que o hospital está inserido; modelos de financiamento; tecnologia disponível; comportamento do mercado de trabalho (Devers et al, 2003).
Considerando as políticas de saúde aplicadas ao setor, divergentes de acordo com o enquadramento político e económico de cada país, um fator é transversal e comum aos diferentes sistemas nacionais, públicos ou privados, e é reconhecido como a crescente e dinâmica complexidade do mercado, que acaba por implicar o aumento da despesa em saúde, o que se traduz em desafios concretos não só para os gestores do setor, mas também para os políticos (Ghanem et al, 2015).
As unidades hospitalares contemplam, tipicamente, seis linhas de produção, o que aumenta o seu nível de complexidade. São elas: o internamento, a urgência, a consulta externa, a cirurgia de ambulatório, o hospital de dia e os meios complementares de diagnóstico. Em Portugal é frequente este modelo de hospital, concentrando todas as valências ou grande parte delas, sendo pouco numerosos os centros que se dedicam a apenas uma das linhas de produção (Matos & Ramos, 2009).
20 A qualidade do mercado, tanto nas suas componentes pública como privada, aliadas à segurança e inovação, e atendendo ainda a um relevante conjunto de fatores como a localização geográfica do país, o clima, a oferta turística, entre outras, faz de Portugal um destino eleito em que cidadãos de outras nacionalidades buscam cuidados de saúde de elevada qualidade, encontrando aqui uma oferta altamente qualificada e diferenciada (Entidade Reguladora da Saúde, 2018).
Em Portugal, de acordo com dados da PORDATA, projeto da Fundação Francisco Manuel dos Santos consistindo numa base de dados estatística certificada sobre Portugal, seus municípios e Europa, a despesa corrente em saúde tem manifestado um comportamento de crescimento contínuo após decréscimo registado no período de crise financeira e económica atravessado pelo país, com maior impacto entre os anos de 2011 e 2013, respetivamente 16.790.717 e 15.476.704 Milhares de Euros, comparando com o valor superior registado em 2017 de 17.344.758 Milhares de Euros.
De acordo com a mesma fonte, do total da despesa corrente em saúde, em dados projetados remetendo a 2016, 11.559.613 Milhares (aproximadamente 66,6%) do financiamento incumbiram à Administração Pública e esquemas de financiamento compulsório e apenas 33,3% estão distribuídos pelos diferentes financiadores privados, equivalendo a cerca de 5.785.145 Milhares, sejam eles sociedades de seguros, outras sociedades que não de seguros, instituições sem fins lucrativos e as próprias famílias (Pordata, 2018).
No contexto nacional, atendendo à procura de cuidados de saúde privada, é conhecido o papel complementar do setor privado relativamente ao setor público, muito para além do caráter supletivo do Serviço Nacional de Saúde (SNS) que já lhe seria reconhecido (Sociedade de consultores Augusto Mateus & Associados, 2017).
Definem-se hoje como fatores que justificam a procura de cuidados de saúde privados em Portugal, a busca por um melhor nível de conforto nos serviços hospitalares, a mais rápida resposta a procedimentos cirúrgicos, o acesso mais rápido e de qualidade aos meios complementares de diagnóstico e terapêutica, o acesso a determinadas especialidades disponíveis praticamente apenas no setor privado ou a cuidados relacionados com a estética, não assegurados pelo setor público (Sociedade de consultores Augusto Mateus & Associados, 2017).
21 A par do crescimento da despesa corrente em saúde e per capita, também o mercado de seguros de saúde, individuais e de grupo, foi alvo de um substancial crescimento nas últimas décadas, identificando-se 2.324.371 pessoas seguradas no relatório de 2017 da Associação Portuguesa de Seguradores.
A aposta na melhoria da qualidade é a chave para alcançar melhores resultados em termos de indicadores e cuidados de saúde dos clientes, contexto no qual se destaca o BSC enquanto ferramenta estratégica, aplicável tanto no setor público como no setor privado (Smith & Loonam, 2016).
Na última década, Portugal passou por diversas reestruturações políticas, com impacto muito significativo no setor da saúde, tendo-se observado uma reorganização das unidades hospitalares, constituídas, principalmente, por dois grupos mais representativos, os Hospitais E.P.E. (Entidade Pública Empresarial), considerados, nos termos do Decreto-Lei n.º 558/99, de 17 de Dezembro, como pessoas coletivas de direito público e natureza administrativa e patrimonial, e os Hospitais SPA (Setor Público Administrativo), destacando-se ainda os modelos de Hospitais PPP (Parcerias Público-Privadas), embora residuais em número.
Após o surgimento do modelo, na década de noventa, muitas foram as organizações, também no setor da saúde, a adotar o BSC como sistema de avaliação de desempenho. Estudo levado a cabo por Inamdar et al revelou que as organizações que adotaram o modelo de BSC registaram significativos benefícios, defendendo as organizações participantes do estudo que o desenvolvimento do modelo as conduziu à clarificação e consenso relativamente à estratégia permitindo focar e alinhá-la com todos os níveis da estrutura da organização. Reconheceram ainda, da mesma forma, que as quatro perspetivas do BSC (financeira, dos processos internos, de aprendizagem e crescimento e do consumidor/cliente) conferiram aos gestores uma estrutura de trabalho que lhes permitiu também a prestação periódica e regular de contas (Smith & Loonam, 2016).
De uma forma geral, para os diversos autores que se têm vindo a debruçar-se sobre a temática da aplicação do modelo de BSC no contexto da saúde, a aplicação deste numa organização prestadora de cuidados de saúde pode trazer resultados muito positivos, sobretudo quando alinhado com os princípios e as atividades centrais da empresa.
22 Grande parte dos estudos encetados neste contexto refletem conclusões similares, assumindo-se que a grande maioria das organizações que terá adotado este modelo o reconhecem como uma forma de aumentar a qualidade de uma forma geral, diminuir ineficiências, aumentar a eficiência da organização no seu todo e manter a sua sustentabilidade económica (Porporato et al, 2017).
É igualmente reconhecido, a par das vantagens associadas, críticas significativas à aplicação do modelo no setor da saúde, como sejam a dificuldade na escolha das dimensões contempladas no BSC, a identificação do perfil dos clientes ou a determinação do número adequado de indicadores chave de desempenho, dado o amplo leque de atividades organizacionais desenvolvidas numa unidade prestadora de cuidados de saúde, acrescendo o grau de dificuldade ao tentar assegurar a melhoria continua da qualidade dos serviços (Porporato et al, 2017).
Muitas organizações no setor da saúde assumem-se como utilizadoras do modelo de BSC embora não o estando realmente a aplicar uma vez que as métricas selecionadas não estão correlacionadas, mediante relações de causa-efeito, com os principais objetivos estratégicos da organização (Porporato et al, 2017).
Além do modelo de BSC, existem outros sistemas de avaliação do desempenho amplamente usados no setor hospitalar. Nos Estados Unidos um dos sistemas mais frequentemente utilizados é o da Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO), que recorre a um conjunto de indicadores de desempenho para a acreditação de mais de 18000 organizações prestadoras de cuidados de saúde. Outro sistema de avaliação é o projeto de indicadores de Maryland, denominado International Quality Indicator Project (IQIP), que se serve de cerca de 250 indicadores clínicos para avaliação do desempenho clínico, permitindo, com esses dados, fazer benchmarking com outras organizações envolvidas no projeto (Matos & Ramos, 2009).
Alguns estudos empíricos sobre BSC demonstram a dinâmica e relevância das relações causais no âmbito do modelo de BSC, como é exemplo o estudo conduzido por Tayler (2010), aplicado a estudantes de um MBA e que figuraram no estudo no papel hipotético de gestores, que fornece evidências quanto à visão causal do BSC correlacionada com um envolvimento ativo na seleção de medidas enquanto formas de melhorar a eficiência da aplicação do modelo. No contexto da saúde existem também outros exemplos empíricos
23 como o estudo de Chang et al (2008), argumentando a forma como num hospital central de Taiwan a aplicação de um modelo de BSC melhorou a performance, assim como Geuser et al (2009) que, ao estudar as relações causa-efeito percebeu que o BSC tinha um impacto muito positivo na melhoria de desempenho da organização.
Em Portugal são já alguns hospitais a participar no projeto de indicadores IQIP, bem como, sobretudo no setor privado, algumas unidades detêm já o carimbo de acreditação da Joint Commission International (JCI).
As instituições portuguesas prestadoras de cuidados de saúde, de uma forma geral, seguem, nas suas avaliações periódicas de desempenho, um conjunto de indicadores padronizados, como sejam: a demora média, a taxa de ocupação, o rácio de primeiras consultas vs consultas subsequentes, o número de dias de internamento, doentes saídos, as taxas de ocupação do bloco operatório, o número de urgências, entre outros. Para além destes indicadores de atividade assistencial, são frequentemente analisados indicadores financeiros como os fluxos de caixa, os rácios de liquidez, os prazos médios de recebimento e pagamento, a rotação do ativo, entre outros (Matos & Ramos, 2009).
Alinhando as quatro perspetivas do modelo de BSC, sumariamente temos, para cada uma e no contexto da prestação de cuidados de saúde, temos os diferentes focos e respetivas métricas tipicamente associadas e que abaixo se apresentam em esquema.
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Tabela 1 Relação entre objetivos e métricas
Perspetiva Foco nos cuidados de saúde Métricas no setor da saúde Financeira
- Maximizar os rendimentos; - Gerir os gastos
- Indicadores clínicos, operacionais e financeiros
Dos Clientes - Métricas do doente;
- Volume e participação no mercado para aumentar os cuidados em ambulatório;
- Promoção da saúde e bem-estar
- Resultados de inquéritos de satisfação dirigidos aos clientes; - Segurança do doente;
- Acreditação pela Joint Comission; - Expansão de serviços clínicos; - Centros clínicos de cuidados coordenados;
- Aumento do recurso aos cuidados em ambulatório
Dos Processos Internos - Ciclos de processos; - Aumento da eficiência
- Tempo até admissão; - Tempo de internamento; - Número de médicos relacionados com os sistemas de informação do hospital
De Aprendizagem e Crescimento
- Aprendizagem dos funcionários; - Inovação;
- Crescimento
- Número de vagas; - Taxa de rotatividade;
- Planos de desenvolvimento dos funcionários;
- Satisfação dos funcionários Adaptado de Wicks et al, 2007
A opção pelo modelo de BSC nas organizações prestadoras de cuidados de saúde prende- se, sobretudo, com a disponibilidade de sistemas tecnológicos de informação, a necessidade de melhor e mais informação por parte da opinião pública e clientes de uma forma geral, assim como a necessidade dos gestores limitarem o excesso de informação e a necessidade de alcançar os objetivos da organização, melhor definidos e difundidos mediante a aplicação deste modelo (Pieper, 2005).
O modelo de BSC extravasa a dimensão dos modelos alternativos, na medida em que os indicadores têm uma perspetiva futura, permitindo transmitir a estratégia da organização e ainda as relações de causa-efeito presentes no BSC e que permitem identificar a complexidade e as relações presentes na estratégia definida, permitindo compreender melhor as relações causais entre qualidade, custos e acesso aos cuidados de saúde (Matos & Ramos, 2009).
De acordo com as publicações dos criadores do modelo, Kaplan e Norton, a implementação de um BSC dá-se mediante um padrão e envolvendo duas fases: inicialmente o desenvolvimento a um nível mais elevado do BSC, expandindo-se, em
25 cascata, em BSC sectoriais. Contudo, os mesmos autores reconhecem que o desenvolvimento do BSC no nível mais alto da organização é o mais complexo e difícil de atingir, sofrendo sempre com sérias limitações.
No panorama hospitalar afigura-se mais viável o desenvolvimento de modelos de BSC sectoriais, impulsionando os serviços no sentido da implementação numa lógica de top- down, que, neste contexto, encontrará resistências (Matos & Ramos, 2009).
De acordo com esta perspetiva de conciliação de determinados valores para alguns indicadores chave entre a gestão de topo e as diversas unidades e subsequente desenvolvimento do respetivo BSC, favorece-se o poder da gestão intermédia da organização, que, ao atingir os seus objetivos estará a contribuir para os objetivos globais (Matos & Ramos, 2009).
No estudo levado a cabo por Inamdar e Kaplan (2002) sobre a implementação do BSC em hospitais foram identificados alguns desafios e barreiras à implementação nas organizações participantes: conseguir a aprovação para a implementação, dadas as resistências oferecidas pelas chefias; garantir o empenho e dedicação da gestão intermédia, forçando estes elementos da estrutura a debruçar-se sobre a estratégia da organização; valorizar a perspetiva dos clientes, reconhecidos não apenas como os clientes mas também as entidades pagadoras, as entidades reguladoras ou os próprios prestadores, e cujas necessidades e expectativas passariam a ser uma preocupação; alargar o âmbito do BSC a toda a organização; assegurar o empenho na implementação, reconhecendo-se a necessidade de dedicar cada vez mais atenção e recursos no processo; obter e usufruir da informação numa perspetiva custo-eficiência, requerendo, para isto, formação na recolha, tratamento e análise dos dados necessários aos indicadores; e, finalmente, manter o BSC, utilizando-o numa perspetiva de aprendizagem e desenvolvimento contínuos, mantendo o BSC dinâmico e assegurando que os resultados conduzam a mudanças no seio das organizações.
Ainda no âmbito do mesmo estudo, os responsáveis pelas organizações envolvidas reconheceram benefícios na implementação do modelo de BSC. São eles: a clarificação e consensualização das estratégias; o aumento da credibilidade da gestão intermédia perante a gestão de topo; metodologia que sustenta a tomada de decisão; a definição de prioridades ao identificar, racionalizar e alinhas as diversas iniciativas; a ligação estabelecida entre a
26 estratégia e a afetação de recursos; a maior responsabilização da gestão e a aprendizagem e melhoria contínua dos colaboradores e da organização como um todo (Matos & Ramos, 2009).
Na literatura científica são escassos os artigos publicados aplicados ao cenário Português, motivo pelo qual, neste ponto, se recorreu, além destes, a trabalhos académicos, como sejam exemplo dissertações de mestrado e ou teses de doutoramento, e cujas conclusões são sustentadas por grande parte dos estudos internacionais e trabalhos desenvolvidos no mesmo âmbito.
Os autores Luís Matos e Isabel Ramos (2009) conduziram um exercício simulado da aplicação do modelo de BSC a um hospital público português, tendo chegado a conclusões similares aos demais estudos internacionais realizados, uma vez que os hospitais portugueses são deficitários e ineficientes, mesmo com as reestruturações sofridas nos últimos anos e também aqui os gestores hospitalares referirem não deter informação suficiente para a tomada de decisão.
Da análise deste estudo concluíram os autores que o BSC pode, efetivamente, ser aplicado para monitorizar o desempenho de um hospital, devendo para isso envolver-se a administração do hospital. Reconhecem que existe a informação necessária e suficiente para a aplicação do BSC sem necessidade de grandes investimentos ou recursos e que o BSC é visto como uma ferramenta de medição dos resultados da aplicação da estratégia, constituindo um meio eficaz para detetar desvio dando espaço à aplicação de medidas corretivas. Em última análise concluíram que os próprios dirigentes clínicos dos serviços reconhecem o BSC não como uma forma de controlo mas como uma ferramenta capaz de medir o sucesso da aplicação da estratégia considerando também os fatores clínicos, aspeto tão relevante para os profissionais de saúde (Matos & Ramos, 2009).
Num estudo conduzido por Quesado et al (2014), foram evidenciados os fatores determinantes da implementação do modelo de BSC em Portugal, partindo do estudo empírico em instituições tanto do setor público como do setor privado de variados tipos de atividade, nomeadamente no mercado da prestação de cuidados de saúde, em que apenas se abordou o setor público de atividade, considerando treze unidades hospitalares. Destas treze unidades estudadas, apenas uma (7.7% desta amostra) assumia, à data do estudo, usar o modelo de BSC e seis (46.2%) não o usava à data, sendo que, no entanto, outras seis
27 unidades perspetivavam a sua adoção futura. Das conclusões sumárias deste estudo, e atendendo ao conjunto genérico de organizações estudadas, os autores acreditam que a implementação deste modelo tenderá a aumentar nas instituições portuguesas, ressalvando ainda que deste estudo resultaram taxas de utilização do modelo de BSC superiores a estudos anteriormente aplicados em Portugal (que não no setor da saúde isoladamente). São relativamente numerosas as dissertações de mestrado incidindo no tema, aplicando a metodologia a hospitais públicos na sua globalidade, setores hospitalares ou empresas privadas prestadoras de cuidados de saúde. Salientam-se aqui alguns autores e respetivas conclusões, enquadradas aos casos de estudo concretos, alinhadas contudo, no sentido de que, de uma forma global, o modelo de BSC vem responder ao paradoxo básico da gestão hospitalar, conciliando objetivos de gestão com as atividades clínicas e não clínicas, uma vez que constitui uma ferramenta que fornece informação clara e objetiva orientada para os resultados e facilitadora da comunicação da estratégia da organização nos seus mais variados níveis.
Da pesquisa destes trabalhos académicos resultou um estudo de âmbito académico desenvolvido a nível nacional, e cujo modelo de BSC definido veio conciliar a informação recolhida até aqui, foi desenvolvido para o Serviço de Traumatologia do Hospital Garcia de Orta. Deste estudo resultaram os objetivos estratégicos para as diferentes perspetivas consideradas, dos quais se salientam alguns exemplos como: o aumento da satisfação dos clientes; a redução de custos com pessoal, material de consumo clínico e medicamentos e a redução de custos por unidade de serviço; a melhoria das práticas clínicas e a redução dos tempos de espera para cirurgias urgentes; e o desenvolvimento de competências técnicas e humanas nos profissionais, ou ainda a facilidade de condições para a investigação e troca de informação científica (Calhau, 2009).
Um outro estudo também alvo de ponderação, incidindo numa outra unidade pública de cuidados de saúde, no caso o Bloco Operatório (Gameiro, 2011), tendo sido definido, no respetivo mapa estratégico alguns objetivos como: o aumento da satisfação dos utentes e a diminuição das listas de espera; o aumento da produtividade, a redução de custos ou a otimização de recursos; a agilização dos processos internos e a melhoria da gestão de stocks; e ainda o desenvolvimento e reforço das competências dos trabalhadores e o aumento do nível de satisfação interna.
28 Outro trabalho académico consultado visou o Hospital de São Severino, Instituição Particular de Solidariedade Social no Porto da especialidade de psiquiatria, concluindo os autores, Silva (2012), que o conjunto de objetivos estratégicos e respetivos indicadores de desempenho fazem sentido naquela realidade concreta mas consideram, de uma forma muito genérica e sucinta, à imagem de outras organizações públicas de atividade no setor da saúde, como é o exemplo anterior, a redução dos custos, quer com medicamentos, quer com pessoal; a promoção da eficiência e da produtividade; a satisfação dos utentes, visando a sua fidelização e angariação de novos e, relativamente à perpetiva de aprendizagem e desenvolvimento, a promoção da motivação e o desenvolvimento de competências.
De salientar ainda um outro estudo que sumariamente se apresenta, incidindo sobre o serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar de São João, hospital público de referência nacional pela dimensão e qualidade de serviços comprovada. Deste estudo, levado a cabo por Freitas (2015), de onde resultou um mapa estratégico que considerando como ojetivos, no contexto da perspetiva financeira, a redução de custos com o pessoal, a redução de custos com material e medicamentos; quanto aos clientes, o aumento da satisfação enquanto utentes; desenvolver uma ocupação eficiente do serviço ou fomentar o acesso dos utentes ao serviço, enquanto indicadores no âmbito dos processos internos e ainda o desenvolvimento de competências técnicas e humanas entre os profissionais.
De uma forma geral, a maioria dos estudos nacionais representativos desta temática são direcionados a entidades públicas de prestação de cuidados, sendo escassos os recursos de referência para esta construção aplicada a unidades privadas, algo díspares dados os objetivos estratégicos implícitos aos diferentes modelos de gestão.
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Tabela 2 Dissertações de Mestrado no âmbito do estudo