BARTONELOSE E DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO

I. DESCRIÇÃO DE ZOONOSES EM CLÍNICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA

2. BARTONELOSE E DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO

2.1. Introdução

A bartonelose é considerada uma zoonose emergente cuja frequência está a aumentar (Kempf e Krämer, 2010). O número de espécies de Bartonella conhecidas está em constante crescimento (Mogollon-Pasapera et al., 2008). Atualmente, o género Bartonella engloba pelo menos 34 espécies, dentro das quais, 15 são patogénicas para o Homem (Breitschwerdt, 2015) e 8 destas foram isoladas em gatos ou cães (Tsai et al., 2011). A doença da arranhadura do gato (DAG) é a infeção zoonótica mais comum provocada por bactérias do género Bartonella (Chomel e Kasten, 2010). Esta foi descrita pela primeira vez em 1931 por Robert Debré, mas só em 1983 é que foi feita a primeira demonstração do agente etiológico, o qual foi nomeado Afibia felis (Lamps e Scott, 2004). Em 1992, foi reportada a infeção por B. henselae em gatos (Guptill, 2010), o que conduziu à reformulação da etiologia desta doença, sendo agora atribuída ao género Bartonella (Chomel et al., 2004).

2.2. Etiologia

O género Bartonella é composto por bactérias hemotrópicas, gram-negativas, pequenas e pleomórficas, adaptadas a uma vasta gama de hospedeiros mamíferos. Estes organismos são fastidiosos, aeróbios e oxidase-negativos (Chomel et al., 2004). Bartonella spp. são essencialmente transmitidas por artrópodes hematófagos (Chomel et al., 2009a).

Bartonella henselae e Bartonella clarridgeiae evoluíram de modo a provocar uma infeção intravascular persistente em gatos domésticos e felídeos selvagens. Outras espécies de Bartonella isoladas em gatos foram B. koehlarae, B. bovis, B. quintana e B. vinsonii berkhoffi (Breitschwerdt, 2009). Os cães domésticos podem ser infetados com uma variedade de espécies de Bartonella, como é o caso de B. vinsonii berkhoffii, B. henselae, B. clarridgeiae, B. rochalimae, B. quintana, B. koehlerae, B. washoensis e B. elizabethae. Os sinais clínicos, desencadeados pela infeção por estas espécies, são vastos e semelhantes aos observados nos humanos (Chomel e Kasten, 2010). Outras espécies são capazes de causar uma infeção persistente em roedores, pequenos mamíferos e ruminantes, como é o caso de B. bovis (Breitschwerdt, 2009).

Bartonella henselae é o agente primário da DAG. B. clarridgeiae também já foi suspeita de alguns casos desta doença (Chomel et al., 2006). Foram identificados dois genótipos/serótipos principais de B. henselae, tipo I (Houston I) ou tipo II (Marseille). A coinfeção com estes dois genótipos também já foi reportada (Boulois et al., 2005).

Tabela 13: Espécies e subespécies de Bartonella patogénicas humanas,confirmadas ou potenciais, hospedeiros primários, vetores e hospedeiros acidentais conhecidos (Adaptado de Chomel e Kasten, 2010)

Bartonella spp. Reservatório primário Vetor Hospedeiro acidental

B. alsatica Coelho (Oryctolagus

cuniculus)

Pulga do coelho (?) (Spilopsyllus cuniculi)

Humano

B. bacilliformis Humano Mosca da areia

(Lutzomia verrucarum)

Nenhum

B. clarridgeiae Gato (Felis catus) Pulga do gato

(Ctenocephalides felis)

Humano, cão

B. elizabethae Ratazana (Rattus

norvegicus)

Pulga do rato oriental (Xenopsylla cheopis)

Humano, cão

B. grahamii Rato selvagem

(Clethrionomys glareolus, Microtus agrestis, Apodemus flavicollis)

Pulgas dos roedores Humano

B. henselae Gato (Felis catus) Pulga do gato Humano, cão, cavalo,

animais marinhos

B. melophagi Ovelha (Ovis aries) Piolho da ovelha

(Melophagus ovinus)

Humano

B. quintana Humano Piolho do corpo

(Pediculus humanis)

Cão, gato

B. rochalimae Canídeos Pulgas? (Pulex irritans,

Pulex simulans)

Humano, cão

B. tamiae Desconhecido

(ratazana ?)

Ácaros? Carraças? Humano

B. vinsonii arupensis Rato-de-patas-brancas (Peromyscus leucopus)

Desconhecido (Pulgas? Carraças?)

Humano

B. vinsonii berkhoffii Coiotes (Canis latrans), cães (Canis familiaris)

Desconhecido (Carraças?)

Humano, gato

B. washoensis Esquilo à terra da

Califórnia (Spermophilus beecheyii) Pulgas (Oropsylla montana) Humano, cão 2.3. Epidemiologia

Bartonella spp. apresentam uma distribuição mundial com prevalências superiores em áreas onde as condições climáticas são mais propícias aos artrópodes vetores. A prevalência de B. henselae em gatos é alta com seroprevalências de 93% detetadas em algumas colónias de gatos e, em cães foram detetadas seroprevalências entre 10-35%. Em contrapartida, a seroprevalência reportada de B. vinsonii berkhoffii em cães situa-se entre 1-38% (Guptill, 2010). Esta alta prevalência de anticorpos contra Bartonella spp. sugere a exposição frequente, infeção persistente e infeção recorrente (Breitschwerdt e Kordick, 2000).

Os gatos domésticos são os principais reservatórios de B. henselae. A prevalência da infeção varia consoante a população de gatos testada, domésticos ou de rua e, a localização geográfica, sendo a prevalência menor em climas frios (0% na Noruega) e maior em climas quentes e húmidos (68% nas Filipinas) (Chomel et al., 2006). O estudo feito por Alves et al. (2009) demonstrou uma seroprevalência de 64,9% dentro da população de gatos testada em Portugal, semelhante às detetadas em outros países como a Holanda (56%), Dinamarca (46.9%) e Itália (38%). A prevalência dos dois genótipos de B. henselae é também variável segundo a área geográfica em questão. Enquanto o tipo II é dominante nos Estados Unidos ocidentais e na Europa ocidental (França, Alemanha, Itália, Holanda, Reino Unido), o tipo I é dominante na Ásia (Japão e Filipinas). No entanto, isto não invalida que dentro de um certo país, a prevalência de um genótipo possa variar dentro das populações de gatos testadas em certas regiões. Não obstante, alguns estudos levados a cabo na Europa ocidental e na Austrália, onde o tipo II é o genótipo dominante, os casos de DAG reportados em humanos devem-se na sua maioria ao tipo I, o que pode ser explicado por este último genótipo ser mais virulento (Chomel et al., 2006).

Em condições experimentais, os gatos são usualmente bacteriémicos durante algumas semanas, mas a bacteriemia pode-se manter por mais de um ano, tanto em condições naturais como experimentais (Boulois et al., 2005). Segundo o estudo feito por Chomel et al. (1995), a prevalência da bacteriemia é, normalmente, superior em gatos com idade inferior a um ano, o que sugere que a probabilidade de adquirirem a infeção por B. henselae é maior durante o primeiro ano de vida. O facto de mais de 90% dos gatos, com idade inferior a 1 ano, possuírem anticorpos contra B. henselae corrobora a infeção em idade precoce. Os resultados do estudo feito por Guptill et al. (2004) estão em concordância com o estudo elaborado por Chomel et al. (1995) que referiram que a seroprevalência é superior em gatos mais velhos, enquanto a prevalência de bacteriemia é superior em gatos jovens.

Para uma mesma área geográfica, os gatos selvagens são maioritariamente seroreativos ou bacteriémicos em comparação com os gatos domésticos (Breitschwerdt e Kordick, 2000). Não foram encontradas diferenças significativas entre a prevalência da infeção por B. henselae em machos e fêmeas (Stüzer e Hartmann, 2012).

Os estudos efetuados por Chomel et al. (1995) e Boulois et al. (2005) comprovaram a maior prevalência de B. henselae em gatos de gatis ou de rua em comparação com gatos domésticos. Chomel et al. (1995) também detetaram que gatos bacteriémicos têm em comum o facto de a infestação por pulgas ser mais frequente nestes do que em gatos não bacteriémicos, o que é ainda mais notório quando são avaliados apenas gatos domésticos. Quanto maior o título de anticorpos em gatos, maior a probabilidade de estar infestado por pulgas. Estes dados corroboram o papel destes artrópodes vetores na transmissão de B. henselae entre gatos. Tsai et al. (2011) mostraram, igualmente, que em gatos bacteriémicos é mais provável a infestação por pulgas em comparação a gatos não bacteriémicos. Chomel et al. (1996) demonstraram experimentalmente que Ctenocephalides felis é um vetor competente na transmissão de B. henselae entre gatos, sendo este artrópode considerado o vetor artrópode principal de B. henselae (McElroy et al., 2010).

Por outro lado, Boulois et al. (2005) e Tsai et al. (2011) mostraram a maior prevalência de B. henselae em comparação com B. clarridgeiae. O estudo de Tsai et al. (2011) demonstrou para além de uma alta prevalência de pulgas PCR positivas a B. henselae, uma elevada prevalência de pulgas PCR positivas a B. clarridgeiae ou a ambos os agentes. Esta alta prevalência de pulgas PCR positivas a B. clarridgeiae em contraste com uma baixa prevalência de gatos infetados por este agente sugere que B. clarridgeiae possa estar perfeitamente adaptado à pulga, mas não totalmente adaptada ao hospedeiro vertebrado. Em conjunto com B. henselae e B. clarridgeiae é provável que C. felis seja um potencial hospedeiro de B. quintana e B. koehlerae. É possível que C. felis possa manter a infeção por B. quintana e transmitir este microrganismo entre gatos com subsequente transmissão aos humanos através de mordedura ou arranhadura (Billeter et al., 2008). A coinfeção com B. henselae e B. clarridgeiae

já foi reportada em gatos da Europa, Ásia e Estados Unidos da América (Chomel et al.,

2004).

2.4. Patogenia

Estudos experimentais comprovaram a transmissão de Bartonella spp. entre gatos através da inoculação de bactérias ou sangue contaminado por via intradérmica, subcutânea, intramuscular, intravenosa e oral, exposição a Ctenocephalides felis e injeção intradérmica de fezes de pulga infetadas (Brunt et al., 2006). A transmissão de B. henselae não ocorre quando gatos infetados coabitam com gatos saudáveis num ambiente livre de pulgas, o que permite concluir que a infeção não é transmitida por mordeduras, arranhaduras ou partilha de objetos como liteira, bebedouros ou pratos de comida. A transmissão venérea, vertical ou no período neonatal também não está documentada, em ambientes livres de pulgas (Guptill, 2010). Cotté et al. (2008) demonstraram que Ixodes ricinus é um vetor competente de B. henselae, tendo por base a transmissão transestadial deste microrganismo, migração e multiplicação de formas viáveis e infetantes de B. henselae nas glândulas salivares deste vetor após a segunda alimentação de sangue e transmissão de B. henselae da carraça para o sangue. Bartonella spp. também já foi detetada noutros insetos hematófagos, em muitas outras espécies de pulgas e carraças (Billeter et al., 2008; Chomel et al., 2009a; Guptill, 2010).

A infeção por Bartonella desencadeia uma bacteriemia intra-eritrocitária de longa duração exclusiva dos hospedeiros reservatórios mamíferos. Esta bacteriemia crónica representa uma adaptação específica do modo de transmissão por artrópodes hematófagos (Chomel et al., 2009a). B. henselae é ingerida por as pulgas quando ingerem sangue de um gato bacteriémico ao que segue a amplificação da infeção no intestino da pulga e excreção da bactéria pelas fezes da pulga onde permanecem vivas no meio ambiente durante 9 dias (Brunt et al., 2006; McElroy et al., 2010). O prurido infligido pela infestação por pulgas leva a auto-traumatismo e contaminação das unhas com fezes contaminadas depositadas na pele do gato. A arranhadura do gato constitui o modo de transmissão mais comum na transmissão do agente etiológico para outros animais e humanos (Pennisi et al., 2013). É de consenso geral que a exposição a pulgas ou a fezes de pulgas são considerados os fatores mais determinantes na transmissão de bartonelose entre gatos (Brunt et al., 2006).

Nos hospedeiros mamíferos, para além dos eritrócitos, esta bactéria também tem tropismo para as células endoteliais (Chomel et al., 2009a). As infeções in vitro de células progenitoras CD34+ humanas colocam a hipótese de esta bactéria colonizar células progenitoras da medula óssea contribuindo para a infeção eritrocitária contínua. A infeção das células progenitoras da medula óssea e subsequente invasão dos eritrócitos sem ocorrência de hemólise faz com que estes microrganismos permaneçam viáveis para a transmissão vetorial, protege da resposta imunitária do hospedeiro, facilita a dispersão vascular através do organismo e, contribui também para a diminuição da eficácia dos antibióticos (Breitschwerdt, 2009). Os frequentes rearranjos genéticos e alteração das proteínas membranares de superfície são considerados fatores importantes na manutenção da bacteriemia (Pennisi et al., 2013).

A bacteriemia recidivante reportada em alguns gatos naturalmente infetados parece ser resultado de uma reinfestação com pulgas, o que demonstra falta de proteção imunitária na sequência da infeção por Bartonella spp. Gatos experimentalmente infetados tornaram-se imunes a estirpes homólogas de Bartonella, mas no que diz respeito a reinfeções com isolados heterólogos de Bartonella não se verificou proteção imunitária. A ausência total ou parcial de imunidade cruzada entre os isolados de Bartonella dificulta o desenvolvimento de uma vacina eficaz (Guptill, 2010).

A bacteriemia característica da bartonelose é intermitente, provavelmente devido ao sequestro periódico da bactéria nos tecidos com posterior libertação cíclica para a corrente sanguínea (Muñana et al., 2001). O estudo elaborado por Kordick et al. (1999) com gatos experimentalmente infetados indica que a infeção persistente pode conduzir a alterações patológicas na maioria dos órgãos maiores. Análises histopatológicas detetaram focos inflamatórios microscópicos nos linfonodos periféricos, baço, fígado, coração e rim. Este trabalho coloca a hipótese da infeção do tecido cerebral ter um papel no desenvolvimento da infeção latente. Muñana et al. (2001) comprovaram a infeção por B. henselae através da cultura de células microgliais felinas, o que indica que o sequestro da bactéria nas células da microglia possa estar envolvido no estabelecimento de infeções crónicas.

Por norma, as infeções por Bartonella spp. raramente causam doença nos hospedeiros reservatório, como é o caso de B. henselae em gatos, porém a infeção por Bartonella num hospedeiro acidental pode provocar doença, o que sugere uma maior patogenicidade nestes casos (Stüzer e Hartmann, 2012). Especula-se que as células endoteliais possam ser um alvo secundário no decurso da infeção acidental em hospedeiros não reservatórios, por exemplo, a infeção com B. henselae em humanos pode causar angiomatose bacilar, onde a bactéria é localizada em estreita associação com células endoteliais em proliferação. Contudo, a fim de verificar esta hipótese são ainda necessários estudos em múltiplas espécies (Chomel et al., 2009a).

2.5. Quadro clínico e lesional

Geralmente os gatos são considerados portadores assintomáticos de Bartonella spp. Gatos livres de agentes patogénicos específicos infetados experimentalmente com espécies de Bartonella desenvolveram anorexia, letargia, febre, sinais neurológicos, linfadenopatia e falha reprodutiva (Guptill et al., 1997; Sykes et al., 2010). Guptill et al. (1997) afirmaram que os sinais clínicos, normalmente, são de curta duração, tal como confirmado por o estudo elaborado por estes autores e, muitas vezes passam despercebidos pelos proprietários. Os resultados da necrópsia de gatos infetados experimentalmente revelaram hiperplasia dos linfonodos periféricos, hiperplasia folicular esplénica, colangite linfocítica, hepatite linfocítica, miocardite linfoplasmacitária focal e, nefrite linfocítica intersticial (Kordick et al., 1999).

A maioria dos gatos infetados em condições naturais por B. henselae não demonstra sintomatologia e parecem ser tolerantes à bacteriemia crónica sem a presença de anormalidades clínicas associadas. Não obstante, existem alguns casos clínicos reportados e estudos caso-controlo em que a infeção por B. henselae se encontra relacionada com certos sinais clínicos desenvolvidos (Stüzer e Hartmann, 2012). A ocorrência e a gravidade dos sinais clínicos são passíveis de variar com a

estirpe de Bartonella que infeta o gato (Guptill, 2010). A alta prevalência de gatos infetados com B. henselae, em áreas endémicas, dificulta a associação da infeção com os sinais clínicos (Chomel et al., 2004; Pennisi et al., 2013).

A endocardite causada por Bartonella spp. foi descrita nos humanos, nos cães e em outras espécies de animais reservatórios naturais de Bartonella, todavia raramente é diagnosticada em gatos (Chomel et al., 2009b). O primeiro caso de endocardite em gatos foi confirmado pela primeira vez por Chomel et al. (2003). O diagnóstico foi feito com base no título de anticorpos elevado e a deteção de ADN de B. henselae tipo I na válvula aórtica lesada. O exame microscópio da válvula revelou a presença de endocardite. Chomel et al. (2009b) reportaram outro caso confirmado

de endocardite num gato, também causado por B. henselae tipo I, coincidentemente, o genótipo suspeito de induzir lesões viscerais em humanos. Varanat et al. (2012) reportaram 2 casos de miocardite e miosite diafragmática potencialmente associados a B. henselae, sendo o ADN de Bartonella amplificado e sequenciado a partir de amostras do coração de um dos gatos e de múltiplas amostras tecidulares, que incluíram o coração e diafragma do segundo gato.

A ocorrência de disfunção cerebral associada a B. henselae está documentada em humanos e gatos infetados experimentalmente. Os sinais neurológicos observados em gatos experimentalmente infetados englobam uma resposta exagerada ou diminuída a estímulos mentais,

comportamento agressivo, convulsões focais, nistagmos e, tumores generalizados (Pearce et al., 2006). O estudo retrospetivo desenvolvido por Pearce et al. (2006) mostrou que o título médio de anticorpos anti-Bartonella é significativamente superior em gatos com convulsões em comparação a gatos com outros sinais neurológicos. No estudo de Leibovitz et al. (2008), os anticorpos anti- Bartonella foram detetados num número superior de gatos com convulsões em comparação com gatos com outras manifestações clínicas. Estes dois estudos indicam que a infeção por Bartonella pode estar relacionada com a ocorrência de convulsões, embora o diagnóstico baseado na análise serológica tenha um valor limitado (Leibovitz et al., 2008).

Bartonella spp. tem a capacidade de provocar uveíte em alguns gatos, tanto a partir de exposição natural como em infeções experimentais (Lappin et al., 2000). A bartonelose deve ser considerada como diagnóstico diferencial nos casos de uveíte anterior, quando eliminadas outras etiologias, como por exemplo FIV ou FeLV, quando não há melhoria clínica com medicação tópica e, a resolução clínica é atingida através de antibioterapia sistémica efetiva na eliminação desta bactéria (Ketring, 2004).

Segundo Glaus et al. (1997), gatos clinicamente doentes seropositivos a B. henselae apresentam uma maior incidência de doenças do sistema urinário em comparação com gatos seronegativos. De acordo com Ueno et al. (1996), a coinfecção de B. henselae e FIV está associada ao risco aumentado de desenvolver linfadenopatia. Ambos os autores sugeriram que a infeção por Bartonella podia ser responsável por a ocorrência de gengivite e estomatite, contudo estudos recentes comprovam que a prevalência de anticorpos, bacteriemia ou infeção tecidular não é superior em gatos com gengivoestomatite crónica do que nas populações controlo (Stüzer e Hartmann, 2012; Pennisi et al., 2013).

Os gatos podem funcionar como hospedeiro reservatório de B. clarridgeiae, transmitindo esta espécie aos humanos, dado que podem ser infetados por esta bactéria sem manifestarem sinais clínicos, no entanto, o verdadeiro papel desta bactéria nos gatos ainda não está esclarecido. B. koehlerae também já foi suspeita de estar envolvida num caso de DAG num proprietário de um gato jovem, no qual se detetou esta espécie de bactéria no sangue (Stüzer e Hartmann, 2012).

Figura 18: Granulomas coalescentes no miocárdio de um gato provados por B. henselae (Varanat et al., 2012)

Varanat et al. (2009) reportaram a infeção por B. vinsonii berkhoffii num gato com osteomielite recorrente. Tendo em atenção este caso clínico, gatos que apresentem osteomielite, hipercalcemia, hiperglobulinemia e trombocitopenia devem ter como diagnóstico diferencial bartonelose.

Esta espécie está, essencialmente, associada a casos de endocardite em cães. As características clínicas e patológicas que compreendem os casos de endocardite nos cães são semelhantes às observadas nos humanos, afetando principalmente a válvula aórtica que apresenta lesões vegetativas e calcificação, acompanhadas, na maioria das vezes, por altos títulos de anticorpos. B. clarridgeiae, B. washoensis, B. quintana e, B. rochalimae também já foram associadas a casos de endocardite em cães (Chomel et al., 2009b).

2.6. Diagnóstico

O diagnóstico clínico é difícil, uma vez que muitos gatos saudáveis se encontram infetados cronicamente (Chomel et al., 2004). O diagnóstico laboratorial é solicitado em dadores de sangue felinos, em gatos cujos proprietários possuam uma condição de imunodepressão ou quando um caso de DAG é diagnosticado no seio familiar (Pennisi et al., 2013).

2.6.1. Diagnóstico clínico

A maioria dos gatos experimentalmente infetados não apresenta alteração no hemograma, bioquímica ou análise de urina. Numa fase inicial da infeção, alguns gatos podem apresentar anemia transitória e eosinofilia persistente (Kordick et al., 1999; Guptill, 2010).

2.6.2. Cultura da bactéria

O isolamento da bactéria procedente da cultura sanguínea é o método gold standart para o diagnóstico de um gato bacteriémico. Todavia, este meio de diagnóstico detém algumas limitações, designadamente, o facto de carecer de um longo período de incubação e a possibilidade de surgirem resultados falsos negativos (Ebani et al., 2012). O isolamento de Bartonella é muito mais fácil de obter em gatos do que nas outras espécies (Chomel et al., 2004). Gatos com culturas negativas são frequentemente seropositivos. As hipóteses colocadas para explicar os resultados falsos negativos são a natureza intermitente da bacteriemia com consequente ausência da bactéria na amostra cultivada, o número de microrganismos abaixo do limiar de sensibilidade do teste, a morte de microrganismos aquando do transporte, a cultura não foi mantida o tempo suficiente (6-8 semanas) ou ainda o resultado serológico ser um falso positivo. A fim de aumentar a probabilidade de isolar a bactéria em amostras de sangue ou tecidos são utilizados meios especiais, como é o caso do agar chocolate ou o agar de infusão de cérebro-coração enriquecido com sangue, condições de cultura a 5% de CO2 e temperaturas entre 35 a 37 °C (Brunt et al., 2006; Guptill, 2010). Os resultados positivos da cultura confirmam a presença de infeção, mas não provam que a sintomatologia apresentada advenha da infeção (Brunt et al., 2006).

2.6.3. Serologia

Nos gatos, o teste serológico tem um valor diagnóstico limitado, visto que muitos gatos são seropositivos a Bartonella spp. Este teste é indicado em gatos jovens ou gatos recentemente adotados, pois em gatos seronegativos a probabilidade de terem bacteriemia é menor (Boulois et al., 2005). As técnicas disponíveis para a pesquisa de anticorpos anti-Bartonella spp. são a imunofluorescência indireta, ELISA e Western blot. Os anticorpos IgG persistem em gatos infetados experimentalmente durante longos períodos, não sendo conhecido o tempo que persistem após a eliminação da infeção (Guptill, 2010). As IgM já foram detetadas em gatos infetados naturalmente e experimentalmente, mas não parecem estar relacionadas com a bacteriemia (Pennisi et al., 2013). Um resultado positivo não permite identificar qual a espécie de Bartonella envolvida na infeção, dado que os anticorpos contra B. henselae têm reação cruzada com outras espécies desta bactéria. Um resultado positivo não

No documento A clínica de animais de companhia na perspetiva One Health (páginas 40-95)