Bases teóricas dos conceitos de acessibilidade e acesso

O marco teórico que subsidia a discussão deste estudo tem como ponto central o acesso como dimensão para o controle da TB. No entanto, o acesso é um conceito complexo, utilizado algumas vezes de forma imprecisa em relação ao uso dos serviços de saúde. Esse conceito varia entre os autores e se modifica de acordo com o tempo e o contexto. Nesse caso, podem-se utilizar os termos Acesso ou

Acessibilidade (TRAVASSOS; MARTINS, 2004).

De acordo com Travassos e Martins (2004), cada autor dá um enfoque diferente ao conceito de acesso. Alguns abordam o conceito em relação às características dos indivíduos; outros, em relação às características da oferta; uns consideram ambas as características ou a relação entre os indivíduos e os serviços (oferta).

Donabedian (1973) emprega o termo acessibilidade como a capacidade das pessoas em obter, quando necessitarem, cuidados de saúde de maneira fácil e conveniente. Para o autor, a acessibilidade possui duas dimensões que se inter- relacionam: a geográfica, que se refere à distância física e ao tempo a ser percorrido pelos usuários para alcançar e obter o cuidado; e a sócio-organizacional, que diz respeito aos recursos (condição social ou situação econômica) e à organização, que podem facilitar ou dificultar o atendimento das pessoas nos serviços de saúde.

Pode-se dizer então que a acessibilidade “é mais abrangente do que a mera disponibilidade de recursos em um certo momento e lugar” (ADAY; ANDERSEN,

1974, p. 210). Os autores se referem às características dos serviços e dos recursos de saúde que facilitam ou limitam seu uso pelos usuários. Nesse caso, a acessibilidade é vista como um aspecto da oferta dos serviços, em que não estão inclusos aspectos relacionados ao indivíduo.

Outro autor que utiliza o termo acessibilidade é Frenk (1992). Para ele, o conceito de acessibilidade tenta “abarcar a essência do ‘grau de ajustamento’ entre as características da população no processo de busca e obtenção de serviços” (FRENK, 1992, p. 849). Nesse caso, o autor aborda o conceito em uma relação entre as características da população com as características da oferta.

A partir desse entendimento, Frenk (1992) elaborou um fluxo de eventos para conceituar a acessibilidade, que compreende as necessidades do usuário e a obtenção dos cuidados necessários, conforme Figura 1.

Figura 1 – Fluxo de eventos para conceituar a acessibilidade de acordo com Frenk (1992).

Fonte: Adaptado de Frenk (1992).

Para Frenk (1992, p. 849), a característica dos recursos de saúde é refletida no conceito de:

“resistência” – entendido como os obstáculos à busca e obtenção de serviços, e a característica relevante da população é expressa no conceito de "poder de utilização", que é o poder específico da população para superar os obstáculos à procura e obtenção de serviços.

O autor classifica esses obstáculos em ecológicos (recursos para viagem), financeiros (renda) e organizacionais (tolerância para o atraso e tempo livre) (FRENK, 1992).

Na proposta de Aday e Andersen (1974), a terminologia utilizada foi “acesso”. Os autores advogam que os programas de saúde existentes são destinados, de alguma forma, a melhorar a igualdade de acesso da população ao

sistema de saúde. No entanto, políticos e gestores não sabem como medir e que método utilizar para avaliá-lo. Assim, o acesso na área da saúde

[...] pode ser decorrente dos objetivos da política de saúde, através das características do sistema de saúde e das populações em risco (insumos) para os resultados: a utilização efetiva dos serviços de saúde e satisfação do consumidor com esses serviços (ADAY; ANDERSEN, 1974, p. 211).

Nesse caso, o acesso é um elemento do sistema de saúde que está ligado à entrada no serviço e à continuidade desse atendimento. Portanto, o acesso é abordado, pelos autores, como uma característica da oferta de serviços de saúde.

Para melhor explicar o estudo de acesso aos serviços de saúde, Aday e Andersen (1974) elaboraram um marco teórico, visualizado na Figura 2.

Figura 2 – Marco teórico para o estudo do acesso de acordo com Aday e Andersen (1974).

Fonte: Adaptado de Aday e Andersen (1974).

Na Figura 2, observa-se que a política de saúde é o ponto de partida para se considerar o conceito de acesso e que variáveis se inter-relacionam entre as

características do sistema de prestação, as características da população em risco, a utilização dos serviços de saúde e a satisfação das necessidades do consumidor.

Aday e Andersen (1974) complementam, ainda, que na avaliação dos serviços de saúde devem-se considerar duas categorias de indicadores sociais do conceito de acesso: os indicadores de processo e de resultado. Os indicadores de processo refletem as características do sistema de prestação e da população em risco (entrada no sistema) e o grau de satisfação dos consumidores. Já os indicadores de resultado, isto é, a utilização e a satisfação, refletem o produto final da política de saúde em relação ao "acesso".

Para Starfield (2002), os conceitos de acesso e acessibilidade se distinguem. Acessibilidade refere-se à característica da oferta e “possibilita que as pessoas cheguem aos serviços” (STARFIELD, 2002, p. 225). É um elemento estrutural necessário para a primeira atenção à saúde e, para oferecê-la, o local de atendimento deve ser acessível e disponível. No entanto, caberá a cada país definir o que se entende por “acessível” adaptando a uma região ou localidade (OMS, 1981). Já o termo acesso, para Starfield (2002), é a forma como as pessoas experimentam a acessibilidade de seu serviço de saúde. A autora menciona que existem mecanismos para oferecer acesso ao atendimento, pois não há sentido possuir estrutura e pessoal nas unidades de saúde se elas não puderem ser utilizadas pelas pessoas que estão necessitando. Além disso, a autora cita três tipos de acessibilidade: “acessibilidade em relação ao tempo (o horário de disponibilidade), acessibilidade geográfica (adequação de transporte e distância a ser percorrida) e acessibilidade psicossocial (barreiras de linguagem ou culturais à comunicação)” (STARFIELD, 2002, p. 57). Por fim, Starfield (2002) destaca que o acesso na atenção primária deve ser universal e não apenas relacionado ao grau de necessidade dos indivíduos, já que muitas pessoas desconhecem o grau de gravidade ou de urgência de alguns de seus problemas antes de buscarem atendimento.

Apesar de haver discordâncias na terminologia desses conceitos, o termo acessibilidade, utilizado por Donabedian (1973) e Frenk (1992), descreve-o como uma característica da oferta de serviços de saúde ou do ajuste entre a oferta e a população, relacionada à acessibilidade geográfica. Já Aday e Andersen (1974), que usaram o termo acesso, abordaram-no na dimensão do desempenho dos sistemas

de saúde associado à oferta; por sua vez, Starfield (2002) utiliza o termo acessibilidade e acesso como características da oferta e da população.