Bioimpedância

Os doentes a realizar HD têm alterações na distribuição de água intra e extracelular. A aplicação de um equipamento de bioimpedância (BIA) com mais do que uma frequência permitiu minorar erros de medição associados a estas alterações e caracterizar a composição corporal em quatro compartimentos: massa gorda (MG), massa livre de gordura (MLG), água intracelular (AIC) e água extracelular (AEC),47 as duas últimas reflectem respectivamente o estado nutricional e de hidratação.61, 379 As condições de aplicação foram integralmente cumpridas,47 minimizando os erros associados à técnica. Segundo a análise obtida pela BIA, foi maior o número de doentes que apresentaram deficiência no compartimento muscular (27,7% no IMLG) do que no tecido adiposo (8,4% no IMG); concordante com o descrito nesta população em que o IMLG é baixo,342 mesmo em doentes com excesso ponderal.138, 380

Na população geral o aumento do perímetro da cintura está associado a pior QoL;302 nos doentes em HD maior percentagem de MG tem sido associada a pior saúde física e saúde mental avaliadas por um questionário genérico;301 Feroze e col.226 verificaram que mesmo quando o valor médio de IMC é semelhante, os doentes com MG superior apresentaram QoL inferior, existindo correlação negativa entre a MG e as dimensões saúde física e saúde mental, mesmo após ajuste a factores demográficos e clínicos. No nosso estudo, o aumento da MG influenciou negativamente as dimensões do

KDQoL-36, sintomas da doença, peso da doença renal, saúde física e saúde mental; não se verificou modificação no significado estatístico mesmo após ajuste a parâmetros demográficos e clínicos.

A MLG engloba AEC, tecido ósseo e AIC distribuída pelo músculo esquelético e órgãos. A utilização de equipamento de BIA multifrequências permitiu a determinação da AIC, que fornece informação mais precisa sobre as reservas de proteínas do músculo esquelético que a MLG.182, 277 Possivelmente por essa razão, a AIC/peso apresentou correlação com a variação ponderal recente. Apesar de desaparecer quando ajustada a factores demográficos e clínicos, a AIC/peso apresentou diferenças nas dimensões saúde global do EuroQoL e saúde física do KDQoL-36 que não foram detectadas pela análise da MLG após ajuste para os factores demográficos e clínicos, apontando para que a AIC/peso seja o parâmetro mais adequado para avaliar a influência do compartimento muscular na QoL.

O valor médio de AEC e da razão AEC/peso encontrados neste estudo foram semelhantes a outros descritos nesta população,39, 295, 381 mas o número de doentes classificados com hipervolémia (61,8%) foi superior. Esta classificação pode ter sido subestimada porque a realização de BIA decorreu no dia sem HD, esperando-se ingestão hídrica no período até à próxima sessão e consequente aumento de AEC. O consumo dietético de sódio, excessivo em 70,9% dos doentes pode contribuir para o elevado número de doentes com hipervolémia.239 Apesar de Lægreid e col.295 verificarem que os doentes com hipervolémia apresentavam pior QoL, no nosso estudo o estado de hidratação não demonstrou ter influência. A hipervolémia está associada a aumento da mortalidade,382 sendo aconselhável avaliar a AEC e intervir aconselhando restrição hídrica quando há valores elevados. Embora os valores do nosso estudo possam reflectir o consumo elevado em sódio da população portuguesa,383 é importante para estes doentes promover a sua restrição dietética.384

Pela análise dos resultados da BIA realçamos a necessidade de caracterizar convenientemente a composição corporal nos compartimentos que afectam a QoL e o prognóstico destes doentes. Destacamos ainda a importância da MG pelo efeito negativo sobre a QoL.

5.2.6. Prevalência de deficiência nutricional

A prevalência de desnutrição neste estudo variou entre 3,1 e 98,1% consoante o parâmetro utilizado, valores muito diferentes aos publicados, entre os 20 e os 60%,30, 31 dependendo dos critérios utilizados e das características da população. Seguidamente, procedemos à análise dos parâmetros que classificaram a deficiência nutricional em valores extremos.

Para a classificação do IMC, para além da recomendação específica para esta população, utilizámos os pontos de corte da OMS.126 Esta última, mostrou-se desajustada para identificar a deficiência nutricional (apenas 3,1% dos doentes estava nesta classe) mas completa a classificação recomendada para a patologia7 que não tem ponto de corte superior. Talvez por isso a classificação da OMS seja utilizada em alguns estudos de referência nesta população.112, 113, 131, 310

A avaliação subjectiva global, obtida pelos questionários, identificou deficiência nutricional ligeira na maioria dos doentes, 81,5% com o DMS_SGA e 92,3% com o MIS. Com deficiência moderada foram classificados 12,3% com o DMS_SGA e 6,2% com o MIS, não existindo doentes com deficiência severa com a utilização de qualquer dos questionários. Resultados semelhantes foram antes descritos por outros autores.295, 303 Ao estabelecer valores de corte e agrupar os doentes nas diferentes classificações perde- se detalhe na informação; neste estudo verificou-se maior número de correlações entre estes questionários e a QoL do que diferenças na QoL entre grupos de classificação do estado nutricional.

A ingestão dietética classificou elevado número de doentes com deficiência nutricional, inferior às recomendações em energia (83,8%) e em proteínas (29,1%). Para identificação da subnotificação a utilização da calorimetria indirecta foi uma mais-valia. Conhecendo o GER, por não dispormos de dados sobre a actividade física individual seleccionamos um factor baixo para a actividade física. Se tivéssemos optado por um factor mais elevado, o número de doentes classificados com subnotificação teria sido superior. Mafra e col.363 reconhecendo a dificuldade de seleccionar um factor de actividade física adequado a estes doentes, utilizaram um acelerómetro biaxial com sensores de temperatura da pele e da resistência galvânica para análise do gasto energético individual e identificaram 65% da amostra em subnotificação. Número

bastante superior ao encontrado por nós (10%), o que pode indicar que a subnotificação no nosso estudo foi subestimada.

Em suma, excluindo os parâmetros de avaliação nutricional que obtiveram valores extremos, a prevalência da deficiência nutricional foi semelhante, em valor e em amplitude à reportada noutros estudos.