PlanEjamEnto do tratamEnto EstétIco
duas das perguntas mais recorrentes durante o plane-jamento de mudanças estéticas nos sorrisos dos pa-cientes são: Quando aumentar o comprimento dental para incisal ou realizar um aumento de coroa clínica? Quando associar tais procedimentos (Fig. 4.22)?
diversos são os parâmetros a serem avaliados, porém, a observação de alguns dos princípios supracitados neste capítulo auxiliam sobremaneira na obtenção de respostas para tais dúvidas clínicas.
de forma bastante simplificada, a análise em posição de lábio em repouso dará informações que, cruzadas com a idade do paciente, colaborarão na determina-ção da posidetermina-ção ideal para a borda incisal, que deverá ser informada pelo dentista para o técnico em pró-tese dental que realizará o enceramento diagnóstico. Analisando os modelos, a oclusão, as fotografias e as informações da análise estética é a partir do posicio-namento tridimensional da borda incisal que se cons-truirá, no enceramento, a nova forma sugerida para os elementos dentais (Fig. 4.16).
Uma das principais etapas no planejamento estético é a de-finição do posicionamento tridimensional da borda incisal e da necessidade ou não de procedimentos periodontais para permitir a obtenção de boas proporções dentais e/ou corri-gir desarmonias gengivais ou demasiada exposição gengival.
4.22A / 4.22B
A
de ajustes na arquitetura gengival ou de tratamento de uma possível exposição gengival exagerada. Ob-viamente, muitos dos casos de sorriso gengival ne-cessitam de outros procedimentos além dos cirúrgico--periodontais em seu tratamento, como, por exemplo, casos com indicação de tratamentos ortognáticos. muitos dos limites e indicações das cirurgias periodon-tais podem ser definidos com o auxílio de tomografias realizadas com uma simples modificação do método habitual, utilizando afastadores labiais, o que permite a visualização e mensuração das estruturas ósseas e gengivais50. A altura do sorriso também é de extrema importância, visto que pacientes com sorriso baixo tal-vez não necessitem de correções gengivais uma tal-vez que não expõe os tecidos durante o sorriso.
A partir das informações e fotografias da análise esté-tica (lábio em repouso e sorriso máximo) e obedecen-do às normas de razão largura/altura, além obedecen-dos de-mais princípios dentogengivais e dentais, é concluído o enceramento diagnóstico. Esse, transferido para a boca do paciente com o auxílio de mock-ups realiza-dos com resinas bis-acrílicas, permite um diagnóstico preciso da necessidade de tratamento, definindo o plano de tratamento.
renovadas as análises dos princípios dentolabiais, dentogengivais e dentais, de forma a aprovar junto ao paciente o planejamento restaurador. Nesse mo-mento, também, o critério subjetivo da estética tem presença, pois, a opinião do paciente, de seus fami-liares e do staff odontológico pode sugerir alterações que individualizam o caso e o tornam mais harmônico às peculiaridades de porte, rosto, sorriso e demais ca-racterísticas do cliente.
O caso clínico 1 demonstra, passo a passo, a transfor-mação estética de um sorriso, desde o seu planeja-mento até sua execução.
4.5 aPlIcação clínIca dos PrIncíPIos EstétIcos
4.5.1 CAsO ClíNiCO 1: rECuPErAçãO
EsTÉTiCA dE um sOrrisO COm dENTEs dEsgAsTAdOs E dEsArmONiA gENgivAl
Para ilustrar a aplicação clínica de diversos dos prin-cípios estéticos dentolabiais, dentogengivais e den-tais descritos no presente capítulo relata-se o caso de um paciente de 35 anos, sexo masculino, cuja queixa principal era a estética de seu sorriso. mais especifi-camente, o paciente reclamava do desgaste dental e da desarmonia gengival que observava (caso completo publicado em baratieri et al.106).
Após anamnese, avaliação estética e funcional foi ob-servada, além do desgaste dental e da desarmonia gengival, ausência de exposição dental em posição de lábio em repouso, razão largura/altura inadequada dos dentes anteriores superiores e contatos dentais inade-quados durante os movimentos excursivos mandibula-res. diagnosticou-se uma parafunção (bruxismo) como fator etiológico para o desgaste dental incompatível com a idade do paciente.
Para a obtenção de maior estabilidade oclusal, foi su-gerido ao paciente o tratamento ortodôntico, infeliz-mente, rejeitado pelo paciente. Ciente de que apenas restaurações não seriam capazes de reduzir sua para-função e que a ausência de um perfeito alinhamento e estabilidade oclusal poderiam comprometer a longevi-dade do tratamento, foi sugerida ao paciente a resolu-ção de sua queixa estética por meio de procedimentos cirúrgico-periodontais e de dentística, por meio da uti-lização de resinas compostas diretas.
O protocolo de diagnóstico, o planejamento e a descri-ção passo a passo dos procedimentos realizados são descritos nas legendas das Figuras 4.23 a 4.62.
A situação clinica inicial apresenta reduzida exposição dental em posição de lábio em repouso. Em sorriso máximo, é possível observar assimetrias de nível gengival e razão largura/altura distante do ideal, com dentes “quadrados”. As imagens, observações clínicas e o estudo do caso foram enviados para o técnico em prótese dental para a realização de um enceramento, com uma previsão de planejamento que incluía acréscimo incisal e aumento de coroa clínica nas regiões dos dentes 11,12, 14, 15, 24 e 25.
Enceramento diagnóstico do caso. Observa-se que, na região cervical do enceramento, há maior espessura de cera, o que co-laborará nas etapas de mock-up e planejamento da cirurgia periodontal.
4.26 / 4.27 / 4.28
Um molde de silicone obtido do enceramento diagnóstico é recortado, preenchido com resina bis-acrílica e levado em boca. Após a polimerização da resina, os excessos são removidos e o mock-up está pronto, permitindo a análise clínica da forma su-gerida pelo enceramento. Na Figura 4.32, nota-se a maior exposição dental em lábio em repouso, mais compatível com a idade do paciente. Em 4.33, com sorriso máximo, mesmo antes da cirurgia periodontal, observam-se os futuros níveis gengivais. Ao remover apenas um dos lados do mock-up, como demonstrado em 4.34, fica nítida a grande transformação que o tratamento
4.29 - 4.34 4.29 4.31 4.33 4.30 4.32 4.34
A cirurgia periodontal foi conduzida com o auxílio de guias acrílicas, conforme técnica descrita por Januário et al.107. Na Figura 4.38, o padrão gengival obtido após 4 meses de cicatrização. Cirurgia: Prof. Dr. Wagner Duarte, Brasília. Foi, então, realizado o clareamento dental caseiro supervisionado, com peróxido de carbamida 16%.
4.35 - 4.38
O procedimento restaurador propriamente dito inicia-se com um novo mock-up, feito a partir de um enceramento pós cirurgia periodontal. Com esse, é possível avaliar todas as características de forma e contorno das restaurações futuras.
4.39 - 4.42
O mesmo enceramento pós-cirúrgico utilizado para o mock--up (Fig. 4.39 - 4.42) serve como referência para a confecção de guias de silicone que determinarão os contornos dentais e a morfologia palatal das restaurações definitivas em resi-na composta. Após prova da guia de silicone em boca, um
4.43 - 4.50
4.39
4.41
4.40
4.45 4.47 4.49 4.46 4.48 4.50
4.51 4.53 4.55 4.52 4.54 4.56
Após os últimos incrementos vestibulares de resina composta com comportamento similar ao esmalte, é executada a fotoa-tivação final do compósito, sob camada de gel hidrossolúvel, buscando eliminar a formação de camada de polimerização inibida por oxigênio. As fases de acabamento e polimento promovem o ajuste da forma da restauração, com ênfase à delimitação correta das áreas planas de reflexão de luz bem como da macro e microtextura da face vestibular. Normal-mente, os procedimentos de acabamento e polimento são realizados em sessão clínica específica.
O resultado final apresenta-se de acordo com os parâmetros estéticos elencados neste capítulo. Observam-se as Figuras 4,59 e 4.60 nas posições de lábio em repouso e sorriso máximo. Nas Figuras 4.61 e 4.62, é claramente visível o paralelismo entre as linhas de lábio inferior, borda incisal, contatos proximais e linha gengival. Tal equilíbrio e harmonia são essenciais à beleza de um sorriso.
4.59 - 4.62
4.59
4.61
4.60
4.5.2 CAsO ClíNiCO 2: FEChAmENTO
mulTidisCiPliNAr dE diAsTEmAs múlTiPlOs
um dos problemas clínicos mais comuns na inter-rela-ção da Ortodontia com a Odontologia restauradora é o fechamento de diastemas. Em muitos casos, a ortodon-tia por si só não é capaz de fechar os espaços sem que um material restaurador, direto ou indireto, seja acres-cido ao elemento dental. Entretanto, não é raro obser-var pacientes encaminhados para a dentística apenas após a remoção da aparelhagem ortodôntica para que seja realizada a “finalização” do caso. Acredita-se que tal protocolo não é o ideal, uma vez que o planejamen-to integrado entre as especialidades, antes da remo-ção do aparelho, possibilita melhor distribuiremo-ção dos espaços, colaborando para melhor resultado final. de acordo com o espaço existente entre os elementos dentais, idade do paciente, desgastes dentários, entre outros fatores, será definido se o tratamento restau-rador será direto, por meio de resinas compostas ou indireto, usualmente realizado com cerâmicas.
As resinas compostas diretas são preferencialmente uti-lizadas em espaços pequenos de dentes sem maiores desgastes pré-existentes (em geral, pacientes jovens). Nesses casos, quando os espaços são bastante reduzi-dos (menores do que 1mm), é comum que seja solicitado ao ortodontista o fechamento do espaço junto à linha média e a distribuição equidistante dos espaços entre
Paciente apresenta discrepância de Bolton com necessidade de acréscimo de resina composta para fechar diastemas entre den-tes anteriores. Uma vez que os espaços são pequenos, o trata-mento ortodôntico foi finalizado com o fechatrata-mento do distema junto à linha média e distribuição uniforme dos espaços entre
4.63A / 4.63B
A
técnicas diretas, está indicada, de forma geral, a distri-buição uniforme dos espaços, realizada, preferencial-mente, após um enceramento diagnóstico que preveja a situação final ideal. A resina composta é, então, aplica-da em toaplica-das as faces proximais dos dentes anteriores.
ou em pacientes com desgastes dentais pré-existentes, nos quais há necessidade de recuperação do volume de estrutura dental (especialmente na face vestibular) estão indicadas restaurações indiretas. Nesses casos, já que existirá uma adição de material restaurador nas proximais e na vestibular, são requeridos preparos den-tários mínimos, ou, é até dispensada a necessidade de desgastes prévios às restaurações indiretas. Para pla-nejamentos indiretos, sugere-se ao ortodontista que os espaços interdentais sejam distribuídos uniformemen-te, desde que de acordo com o enceramento diagnós-tico. Tal movimentação ortodôntica permite desgaste mínimo de estrutura dental durante o preparo, eixo dental aparente mais adequado e facilita a obtenção de um bom perfil de emergência para as restaurações. As Figuras 4.64 a 4.79 e suas legendas relatam um caso clínico de fechamento de diastemas generalizados com o uso de resinas compostas cujo planejamento e exe-cução foram multidisciplinares, envolvendo Ortodontia, Periodontia e dentística, refletindo a forma de trabalho que os autores acreditam proporcionar os melhores re-sultados funcionais e estéticos.
O caso clínico inicial apresentava diastemas generalizados e grande alteração no eixo dental dos dentes anteriores, especial-mente dos incisivos centrais que divergiam para a incisal, contrariando os padrões estéticos. Para corrigir a inclinação dental, foi realizado um tratamento ortodôntico de pré-molar a pré-molar (Dra. Cibele Albergaria) que, de acordo com o planejamen-to integrado multidisciplinar, deixou os dentes anteriores espaçados uniformemente.
4.64 - 4.67
4.64
4.66
4.65
Previamente aos procedimentos restauradores, o paciente foi submetido a uma cirurgia estética periodontal e ao clareamento dentário. As restaurações foram realizadas com o auxílio de uma guia de silicone obtida de um enceramento diagnóstico. Ci-rugia Periodontal – Dr. Leonardo de Pinho.
4.68 - 4.71
A guia de silicone determina a forma palatal e os contornos da restauração, resultando em uma concha palatal. Sobre ela são estratificadas as massas de resina composta. Após concluído o acréscimo dos compósitos, as fases de acabamento e polimento determinam a forma vestibular final (área plana de reflexão, ameias, textura, brilho etc). Observa-se nas Figuras 4.76 e 4.77 o resultado final obtido, com proporções dentais adequadas, boa relação entre estruturas dentais e periodontais, emprestando plena harmonia ao sorriso do paciente.
4.72 - 4.77 4.72 4.74 4.76 4.73 4.75 4.77
A comparação entre antes e depois reve-la a magnitude da mudança estética pro-movida pela abordagem multidisciplinar utilizada. A satisfação e o aumento da autoestima do paciente comprovam o sucesso do tratamento executado.
4.78 / 4.79
4.6 consIdEraçõEs fInaIs
A obtenção dos padrões estéticos mais aceitos, con-siderados mais belos, é normalmente realizada pela observação das características presentes na maioria da população. Ou seja, a beleza que a ciência procu-ra quantificar, padronizar, está naquilo que é normal, harmônico, usual aos olhos dos observadores. Por uma infinidade de possíveis razões, vários pacientes apre-sentam sorrisos que destoam de tais padrões sociais. sim, o belo é um padrão social, visto que a beleza não é afetada apenas por regras anatômicas mensuráveis, mas pela sociedade, pelo local, pela moda, pela época. Prover beleza ao sorriso dos pacientes requer, além do conhecimento científico, sensibilidade e treinamento observacional. É preciso visualizar o que deve ser mu-dado e prever o resultado final. Porém, os métodos que levarão a tal resultado requerem, muitas vezes, uma abordagem multidisciplinar.
O planejamento deve ser integrado e os princípios es-téticos abordados no presente capítulo devem ser ob-servados pela Ortodontia, Cirurgia Ortognática, Perio-dontia, Odontologia restauradora etc. Protocolos de planejamento reverso, como o uso de enceramentos diagnósticos e mock-ups, são essenciais ao tratamen-to estético e, aliados às técnicas adesivas, utilizando tanto resinas compostas como cerâmicas puras, per-mitem belas restaurações sem grandes sacrifícios de estrutura dentária sadia.
Casos bem planejados e executados de forma multi-disciplinar promovem resultados fantásticos por meio de uma Odontologia minimamente invasiva, de forma muito previsível e com grande durabilidade. há plena convicção de que a sinergia entre as especialidades
O planejamento estético, integrado entre as várias especialidades da Odontologia, observando os princípios estéticos cientificamente estabelecidos e subjetivamente modulados às individualidades do paciente, permite a obtenção de sorrisos harmônicos e belos. Isso condiz perfeitamente com os sentimentos de felicidade, bem-estar e elevada autoestima que são expressados por meio do sorriso.
4.82 - 4.85
Abordagem multidisciplinar envolvendo Cirurgia ortognática, Ortodontia, Periodontia e Dentística na transformação do sorriso. Cirugia Ortognatica – Dr. Rogerio Zambonato.
4.82
4.84
4.83