dermonecrotica termolabil (HLT), ou citotoxina traqueal (TCT), que são antigénicas mas não con- ferem protecção (2).
No nosso País, a vacina contra a tosse convulsa foi introduzida no Programa Nacional de Vacinação (PNV) em 1965. No entanto, já era utilizada há muitos anos com uma cobertura vacinal muito pouco satisfatória.
Actualmente, a vacinação contra a tosse convulsa é feita em conjunto com a do tétano e difte- ria (DTP), utilizando a vacina celular completa – whole cell, segundo a seguinte calendarização: 1ª dose aos 2 meses de idade; 2ª dose aos 4 meses; 3ª dose aos 6 meses; 4ª dose aos 18 meses e 5ª dose aos 5-6 anos (3).
A tosse convulsa é uma doença de declaração obrigatória, tendo o número de casos declarados vindo a decrescer desde 1991 (50 casos) até 2 casos em 2001 e 2002 (com um pico observado em 1999/2000 com 34 casos declarados). O decréscimo de incidência desta patologia acompanha a tendência de outras doenças abrangidas pelo PNV, indicando que a vacinação tem sido bem sucedida (4).
Metodologias laboratoriais Apesar da vacinação com este agente estar em uso há muitos anos, não existem métodos fiáveis para avaliar a imunidade. Existem muitas técnicas serológicas uti- lizadas com sucesso no diagnóstico, mas a sua capacidade para associar o nível de anticorpos e "imunidade", não tem sido satisfatória (2).
Os resultados do método clássico da aglutinação não apresentam correlação com o estado imune já que a vacinação ou mesmo a infecção natural nem sempre resulta na produção de aglutininas.
Bordetella pertussis
1Assistente da carreira dos Técnicos Superiores de Saúde, Unidade de Serologia, Centro de Bacteriologia, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. 2Assessora Superior da carreira dos Técnicos Superiores de Saúde, Coordenadora da Unidade de Serologia, Centro de Bacteriologia, Instituto Nacional
Apesar de ser consensual que um título alto está associado à presença de imunidade, o contrário não é verdade. Mesmo com as técnicas mais recentes, não se tem conseguido uma relação entre o título de anticorpos e a presença de imunidade (5).
Neste estudo utilizou-se uma ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) qualitativa, Bordetella
pertussis ELISA, Genzyme Virotech GmbH.
A técnica ELISA utiliza como antigénio principal a toxina adsorvida na superfície dos poços de uma microplaca, que forma um complexo com os anticorpos. Este complexo é revelado com um anti- corpo anti-IgG humana conjugado com peroxidase. Esta enzima, na presença do substrato, (tetrametilbenzidina), cataliza uma reacção que dá origem a um produto com cor, podendo ser doseado espectrofotometricamente.
Apesar de se prever uma baixa correlação entre os resultados obtidos através da técnica ELISA e o nível de anticorpos dos indivíduos, o estudo foi realizado uma vez que proporcionava uma opor- tunidade de avaliar, a nível nacional, a seroprevalência da Bordetella pertussis.
No entanto, os resultados foram muito pouco conclusivos e, dos 1757 indivíduos estudados, 21,5% mostraram ter anticorpos contra Bordetella pertussis. Mesmo os indivíduos dos grupos etários mais velhos, que possivelmente sofreram a infecção natural, apresentam níveis de anticor- pos muito baixos.
Tendo em consideração que a vacina está incluída no Programa Nacional de Vacinação há 40 anos e que a tosse convulsa, segundo a informação obtida através do sistema das doenças de declara- ção obrigatória (DDO), é rara no nosso País, esperar-se-ia uma maior proporção de indivíduos com anticorpos a níveis considerados protectores. Assim, optou-se por não fazer a análise destes dados que não se relacionam com as taxas de cobertura vacinal, com a eficácia da vacina e com o número de casos declarados em Portugal.
Em estudos semelhantes, de base populacional verifica-se que, apesar da existência há várias décadas de uma vacina contra a tosse convulsa, a avaliação da imunidade contra este agente infeccioso apresenta problemas particulares.
Na Holanda, por exemplo, a vigilância das doenças infecciosas evitáveis pela vacinação, e em par- ticular a tosse convulsa, é efectuada com base nos dados da notificação obrigatória, nos casos hospitalizados e na avaliação dos casos com diagnóstico laboratorial serológico positivo. Mesmo na presença de um programa de vacinação adequado, observou-se, entre 1996-97, o aumento do número de casos de tosse convulsa (6). Assim, um estudo holandês realizado para avaliar o pro- grama nacional de vacinação, refere que o aumento do número de casos poderá estar associado ao facto das estirpes presentes na população serem antigenicamente diferentes das estirpes vaci- nais e postulam que a vacina whole cell induz a produção de um baixo nível de anticorpos IgG (6). Este mesmo estudo sublinha a dificuldade de relacionar os resultados de serologia com os níveis de protecção da população.
No Inquérito Serológico Nacional realizado em Espanha em 1996, optaram também por não incluir este parâmetro, pelas razões apontadas (7).
Bibliografia
1. Weiss AA. The genus Bordetella. In: Balows A, Trüper HG, Dworkin M, Harder W, Schleifer KH, editors. The Prokario- tes, 2nd ed. New York: Springer-Verlag; 1992. p.3530-43
2. Galazka AM. The immunological basis for immunization series. Module 4: pertussis. Geneva, World Health Organiza- tion; 1993. WHO/EPI/GEN/93.14
3. Direcção-Geral da Saúde (Portugal). Programa Nacional de Vacinação. Orientações Técnicas 10. Lisboa: DGS; 2001 4. Direcção-Geral da Saúde (Portugal). Estatísticas: Doenças de Declaração Obrigatória 1998-2002. Lisboa: Direcção-Geral
da Saúde, Divisão de Epidemiologia; 2003
5. Charles R, Manclark BD, Burstyn DG. Serological response to Bordetella pertussis. In: Rose NR, Friedman H, Fahey JL, editors. Manual of clinical laboratory immunology, 3rd ed. Washington (DC): American Society for Microbiology; 1986. p.408-14
6. Melker H. Seroepidemiology of diphtheriae, tetanus, poliomyelitis and pertussis. Evaluation of the National Immu- nization Programme in the Netherlands [Thesis]. Wageningen, Wageningen University; 1999
7. Instituto de Salud Carlos III (España). Estudio Seroepidemiológico: situación de las enfermedades vacunables en España. Madrid: CNE. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2000
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Rita Matos 1
Maria Alice Rocha 2
Introdução Clostridium tetani é um bacilo gram positivo, esporolado e anaeróbio estrito. Encontra-se
no solo e, menos frequentemente, no tracto intestinal humano e de outros animais. Produz uma neurotoxina muito poderosa que provoca o tétano (1). Esta toxina (tetanoespasmina) é neurotrópica, migra para o sistema nervoso central e, uma vez ligada ao tecido neural, acumula-se, afectando as sinapses. É muito tóxica, sendo a dose letal estimada para o homem inferior a 2,5 ng/Kg (2). A tetanoespamina é um polipeptido constituído por uma cadeia leve e uma pesada e pode ser inactivada com formaldeído, dando origem ao toxoide, que é usado como vacina monovalente ou combinada (DTP - difteria, tétano e pertussis, DT - difteria e tétano, Td - tétano e difteria em dose reduzida e outras). O toxoide induz a formação de anticorpos específicos (antitoxinas) que têm um papel importante na protecção contra a doença.
A imunidade depende da capacidade das antitoxinas neutralizarem a toxina do tétano. Estas per- tencem à classe das IgG e passam através da placenta para o feto, conferindo-lhe protecção neonatal (2).
Os sobreviventes de um caso clínico de tétano não ficam protegidos contra posteriores infecções, pelo que devem ser vacinados (2). A imunidade contra a toxina tetânica é apenas induzida pela vacinação, pelo que a presença de anticorpos contra o tétano é aceite como um indicador de cobertura vacinal.
No nosso País, a vacina contra o tétano foi introduzida no PNV (Programa Nacional de Vacinação) em 1965. No entanto, já era utilizada há muito anos com coberturas vacinais muito pouco satis- fatórias. Mesmo sem estar incluída no PNV, a vacina era obrigatória desde 1962, em determinadas circunstâncias. A eficácia desta vacina é próxima dos 100%.
Actualmente, a vacinação contra o tétano é feita segundo a seguinte calendarização: 1ª dose aos 2 meses de idade; 2ª dose aos 4 meses; 3ª dose aos 6 meses; 4ª dose aos 18 meses; 5ª dose aos 5-6 anos; 6ª dose aos 10-13 anos e reforços de 10 em 10 anos (3).
Nos últimos 5 anos, 97% dos 90 casos de tétano declarados à Direcção-Geral da Saúde ocorreram nas regiões Norte, Centro e de Lisboa e Vale do Tejo. Durante este período não foi notificado nenhum caso de tétano neonatal. De facto, os casos declarados são todos referentes a indivíduos com idade superior a 45 anos (4). Estes resultados indicam que a vacinação tem sido bem suce- dida uma vez que, como referido, a infecção não confere imunidade.
Metodologias laboratoriais Os métodos existentes para detectar antitoxinas em soro humano são vários e os resultados apresentam um elevado grau de fiabilidade. A dose patogénica é infe- rior à dose imunogénica, pelo que a determinação da antitoxina não constitui um bom método