1. INTRODUÇÃO 1
1.4 Breves Notas sobre o Referencial Teórico 29
Desde a década de 80, gestores de saúde de vários países vêm enfrentando o desafio de adequar os serviços de saúde à redução dos recursos disponíveis e à necessidade de garantir equidade e qualidade das ações ofertadas em um contexto onde a desigualdade e a piora das condições de vida só aumentam. “É no cenário onde a orientação por um estado mínimo, dirige as políticas dos governos para privatização e a redução do investimento na saúde pública, que a avaliação ganha especial relevância”(21). Durante este período, a Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que a avaliação deveria ser utilizada para aperfeiçoar as atividades em curso ou á serem implementadas, o que impulsionou o desenvolvimento dos processos avaliativos(22).
Em 1989, Guba e Lincon apresentaram as chamadas “gerações” da história da avaliação, de modo a produzir uma visão do conjunto da diversidade da área e mostrar como as diferentes etapas continuam, de alguma forma, influenciando seu curso.
No campo da gestão e da administração, Frederick Taylor e Henri Fayol estabelecem a base para a racionalização dos processos de mensuração da produção na indústria. Este modo de classificação de indivíduos, procurando discrepâncias em relação ao padrão ou objetivos estabelecidos, foi nomeado
como primeira geração da avaliação, caracterizada centralmente pela mensuração. A segunda geração é caracterizada pela descrição; trata-se de identificar e descrever o processo de como a atividade atinge ou não seus resultados e não somente medi-los. A terceira geração é caracterizada pelo julgamento. O avaliador continua a exercer a função de descrever e mensurar, mas agora acrescida daquela de estabelecer os méritos do programa avaliado, baseando-se em referenciais externos(22).
Guba e Lincoln (1989)(23) apontam problemas e limitações comuns às três gerações avaliativas: tendência ao gerencialíssimo, incapacidade em acomodar o pluralismo de atores e projetos envolvidos, hegemonia do positivismo: desconsideração do contexto, privilégio de métodos quantitativos, crença em uma verdade única absoluta, desconsideração de tudo o que fuja ao que foi citado e desresponsabilização ética do avaliador. Tendo estes problemas em vista, os autores propõem uma “quarta geração de avaliação” que tem como base a avaliação inclusiva e participativa, introduzindo a preocupação com a negociação entre os atores sociais envolvidos(22).
No Brasil, a avaliação ganha força na década de 90, também impulsionada pela crise dos sistemas de saúde mundiais. Hartz (1999)(24) afirma que a institucionalização da avaliação supõe integrá-la a um modelo voltado à ação, refletindo e articulando as atividades analíticas aos modos de gestão, invertendo a premissa de uma política de avaliação para uma avaliação da política. Hartz considera a avaliação como parte da administração de serviços públicos, principalmente como ferramenta para regulação dos prestadores e parceiros do SUS. Já Campos (1999)(25) suspeita dos sistemas de avaliação institucionalizados, questiona a necessidade da instituição da avaliação e defende que a necessidade de instituir-se a avaliação só ocorreu por falha deixada pelo planejamento. Contandriopoulos (1999)(26) questiona sobre a suficiência da institucionalização da avaliação para alcançar os benefícios planejados e introduziu a participação popular como um vetor do processo(21). Silva (1999)(27) suscita que a institucionalização da avaliação nos serviços públicos implica a análise do poder
do Estado. Discute o tema das relações de poder e destaca a “função controladora” que a avaliação pode assumir quando usada por gestores para a subordinação de trabalhadores, salientando a vertente ético-política dos processos avaliativos(21).
Desde 2006, o foco das discussões sobre a institucionalização da avalição passa a ser a avaliação da Atenção Básica. Acerca da Atenção Básica, Felisberto (2006)(28) afirma que, por ser norteadora de uma política de saúde, vinha sendo induzida a inserir a avaliação em suas práticas. Ainda em 2006, Hartz diz que se “fundamentada em padrões e critérios internacionais propostos e validados pelas associações profissionais e outros organismos auditores”, a avaliação pode se aproximar de padrões internacionais para avaliar políticas sociais, nas vertentes da sua utilidade, exiquidade, propriedade e precisão. Esta linha avaliativa, que já estava instalada no setor privado, ganha aliados e força para se instalar também no público.
Em 2011, o Ministério da Saúde aponta que
uma de suas principais diretrizes é executar a gestão pública com base na indução, monitoramento e avaliação de processos e resultados mensuráveis, garantindo acesso e qualidade da atenção em saúde à toda a população(5).
Também acrescenta que “neste sentido, o MS propõe várias iniciativas centradas na qualificação da Atenção Básica, entre elas destaca-se o Programa Nacional de Melhoria da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ)”. O PMAQ é apresentado então como “uma das principais estratégias indutoras de qualidade” e se afirma que este “foi produto de importante processo de negociação e pactuação entre as três esferas de governo” acrescentando que “entre os objetivos do programa, destaca-se a institucionalização da cultura de avaliação da Atenção Básica (AB) no Sistema Único de Saúde (SUS)”. O PMAQ é então regulamentado através da portaria nº1.654 GM/MS de 19 de julho de 2011.
Tendo em vista o SUS como uma política instituinte, acredito que qualquer processo que se proponha avaliar as práticas de saúde desenvolvidas no SUS, deva ser pensado como estratégia de potencialização dos seus princípios
fundamentais, a universalidade, equidade e integralidade, assim como de suas diretrizes que são a descentralização e regionalização da Gestão(21). Além disso, ao se propor a institucionalização de um processo avaliativo no SUS, deve-se levar em conta que esta é uma política construída através de gestão participativa, que valida também a participação nos processos avaliativos, de trabalhadores e usuários e não somente de gestores.
O estímulo à participação deve ser tomado como pressuposto para que o processo avaliativo se caracterize enquanto força instituinte. Para ser considerado participativo, não basta que os atores conheçam previamente os instrumentos e padrões estabelecidos para este processo. É necessário garantir que durante o processo de implementação de propostas avaliativas, como por exemplo o PMAQ, o potencial crítico e propositivo dos sujeitos envolvidos seja estimulado. Para tanto, é preciso impregnar esse processo de estratégias participativas possibilitando possíveis releituras e reformulação desta proposta. Logo,
avaliar neste sentido, trás uma dimensão de intervenção já que, ao incluir diferentes atores mantendo a tensão gerada pelas relações de poder entre eles, provoca seu reposicionamento, fazendo que aqueles que estariam na posição de avaliados sejam eles também convocados a avaliar(21).
Se por um lado a institucionalização da avaliação (PMAQ) na Atenção Básica pode se mostrar insuficiente para colaborar para a melhoria do acesso e qualidade das ações ofertadas aos usuários e pode inclusive, funcionar como forma de subjugar e oprimir os avaliados, reproduzindo o processo ás formas de avaliação já instituídas. Por outro lado, seu processo de implementação pode se caracterizar enquanto força instituinte, podendo servir como modificador, não só da realidade, mas também da própria proposta avaliativa, uma vez que em todo o tempo o instituinte se confronta com os preceitos instituídos das avaliações verticalizadas e punitivas. Encaro a tarefa de apoiar as ESFs para implementação do PMAQ como um grande desafio. E identifico a necessidade de “manter o debate acesso” proporcionando espaços de discussão participativos, pedagógicos e protegidos, onde se privilegie a formação dos sujeitos envolvidos. Desse modo,
O encontro dos diferentes leva a diferenciação dos atores que assumem seu protagonismo, corresponsabilidade e autonomia nos processos de trabalho assim como nos processos de avaliação do trabalho. Neste sentido produzir avaliação é também produzir sujeitos com um olhar avaliativo, sujeitos que estão implicados e põem em análise suas implicações na produção de saúde e na avaliação desta produção(29).
Para Furtado (2001)(22), a avaliação pode se tornar um dispositivo(30) de mudança, o que significa a incorporação e participação em sua condução dos principais grupos de interesse, de tal forma que as representações e questões destes grupos possam ser realmente consideradas. Segundo o autor,
busca-se que o envolvimento dos atores seja constante e ativo e o avaliador cumpra um papel de Facilitador. Espera-se que o processo avaliativo propicie assimilação, pelos participantes, de habilidades para compreender e utilizar melhor os resultados, bem como se envolver ou conduzir novas avaliações(21).
Assumo então que, para apoiar a implementação do PMAQ, de forma a transformá-lo em dispositivo de mudança(22), os Apoiadores propostos pelo PMAQ, para atuarem junto ás ESFs durante o processo de implementação e monitoramento do programa, precisam incorporar o conceito e as práticas do Apoiador Paideia,
que atua partindo do pressuposto que as funções de gestão se exercem entre sujeitos, ainda que com distintos graus de saber e de poder. A finalidade e os efeitos de seu trabalho apresentam três sentidos: primeiro: objetiva e interfere com a produção de bens ou serviços para pessoas externas à organização – se trabalha para um outro em referencia às equipes de operadores - segundo: procura sempre assegurar a reprodução ampliada da própria organização; e terceiro: termina interferindo na produção social e subjetiva dos próprios trabalhadores e dos usuários(1, 31).
Conforme definido por Campos (2001)(1) o Apoiador, através de escuta, estabelece vínculo com o grupo de apoiados e conduz um processo de revisão, análise e reflexão coletiva do modo como os integrantes de um serviço ou equipe articulam suas ideias, valores e práticas. Assim, apoiadores para o PMAQ devem exercem a função de Facilitadores do processo de implementação do programa, de forma a permitir que o grupo construa um “olhar avaliativo na gestão do
processo de trabalho, não sendo de partida, olhar de alguém e, nem de chegada, olhar igual de todos”(21).
Ainda sobre o Apoio Paideia, Campos afirma que ele
atua reconhecendo a diferença de papeis de poder e de conhecimento, estabelecendo relações construtivas entre os diferentes atores sociais. Buscando assim que o processo avaliativo comprometa os próprios avaliados tanto na construção de diagnósticos como na elaboração de novas formas de agir; ou seja, formas democráticas para coordenar e planejar o trabalho(1, 31).
Portanto, para além do objetivo de implementar o processo avaliativo do PMAQ junto as ESFs, um apoiador deve se munir da força instituinte desta estratégia, buscando utilizá-la como dispositivo propulsor de potentes “rodas de discussões”,
objetivando a constituição de coletivos organizados, o que implica constituir capacidade de análise e de cogestão para que os agrupamentos lidem tanto com a produção de bem de serviços, quanto com sua própria constituição(7).
Finalmente, á de se observar a importância de que durante processo de implementação da avaliação na atenção básica(PMAQ) sejam incentivadas e possibilitadas iniciativas que visem “avaliar a avaliação”. Trata-se de avaliar os diversos componentes do processo avaliativo e os próprios avaliadores, configurando-se o que se convencionou chamar de meta-avaliação (Termo introduzido em 1969 por Michael Scriven). Considerando que a meta-avaliação poderia levantar questões sobre o que realmente está ocorrendo com o processo avaliativo inicialmente pretendido, avaliar a implementação do PMAQ, pode prover informações sobre as limitações e potencialidades da avaliação realizada, aumentando sua credibilidade e permitindo aos grupos de interesse julgarem e contextualizarem os resultados obtidos, buscando corrigir desvios e qualificar o próprio processo avaliativo(32).