Cálculo da amostra

Não há dados na literatura para o cálculo amostral do estudo proposto levando-se em conta a dosagem dos marcadores séricos (AH, TGF- 1, YKL40) quando comparados ao padrão ouro – biópsia hepática em cunha. Dessa maneira foi selecionada uma amostra de conveniência composta por 30 indivíduos em cada um dos dois grupos.

4.3 Pacientes

Os 30 pacientes com diagnóstico de hipertensão porta esquistossomótica e com indicação de cirurgia encontravam-se em acompanhamento no ambulatório do Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias (CTR-DIP Orestes Diniz). Durante o período de julho de 2006 a julho de 2010 eles foram examinados e selecionados para o estudo. Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão foram convidados a participar e submeteram-se a anamnese, ao exame físico, ultrassonografia, endoscopia digestiva alta e ressonância magnética abdominal. Colheu-se amostra de sangue para a realização dos exames laboratoriais (hemograma e bioquímica) e uma amostra foi armazenada para a avaliação dos marcadores de fibrose. No momento da cirurgia realizou-se a biópsia hepática em cunha para a avaliação histológica qualitativa e quantitativa da fibrose. Preencheu-se questionário padronizado com todas as informações obtidas dos pacientes (APÊNDICE A).

O princípio cirúrgico fundamenta-se em dois parâmetros maiores: redução da pressão dentro do sistema porta ou nas varizes e a interrupção do fluxo porta para o território das varizes. O objetivo da cirurgia é tratar e prevenir o sangramento. A indicação cirúrgica deve ser ponderada com base no estado clínico do paciente e nesse grupo foram as seguintes: anemia grave secundária à esplenomegalia; risco de ruptura, espontânea ou traumática do baço devido à esplenomegalia muito volumosa; episódios de hemorragia digestiva.

Os 30 pacientes com diagnóstico de esquistossomose hepatointestinal foram provenientes de área endêmica (Sarzedo/MG) e o diagnóstico da helmintíase foi confirmado pelo exame parasitológico de fezes realizado em 3 amostras. A seleção dos pacientes deu-se em julho de 2007. Os indivíduos que preencheram os critérios de inclusão foram convidados a participar do estudo e submeteram-se à anamnese, exame físico, ultrassonografia abdominal e coleta de sangue para a realização dos exames laboratoriais (sorologia para hepatites virais, hemograma e bioquímica) e tiveram amostra armazenada para a posterior avaliação dos marcadores de interesse. Preencheu-se questionário padronizado com as informações obtidas dos pacientes (APÊNDICE A).

4.3.1 Critérios de inclusão

Grupo com diagnóstico de esquistossomose hepatoesplênica e hipertensão porta esquistossomótica: Selecionaram-se pacientes adultos (maiores de 18 anos) com história de exposição em área endêmica de esquistossomose. Realizou-se a documentação da infecção pelo exame parasitológico de fezes ou biópsia retal. Todos os pacientes receberam tratamento prévio para esquistossomose e estavam aparentemente curados da esquistossomose na ocasião do estudo. A ultrassonografia abdominal confirmou o diagnóstico de hipertensão porta de provável etiologia esquistossomótica. Todos tinham critérios para intervenção cirúrgica abdominal e encontrava-se em acompanhamento nos Ambulatórios de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Grupo de Cirurgia do Fígado da Universidade Federal de Minas Gerais ou

Equipe de Cirurgia de Fígado e Vias Biliares da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte.

Não foram incluídos no estudo os pacientes com os seguintes diagnósticos:  hepatopatia fibrosante de outras causas;

 insuficiência hepática e/ou evidência de cirrose hepática;  insuficiência cardíaca congestiva;

 exposição a drogas hepatotóxicas (metildopa, metrotrexate, isoniazida, amiodarona, quimioterapia);

 abuso de álcool no último ano: ingestão de mais de 60 g de álcool por dia – 140 mL de aguardente de cana ou duas garrafas de cerveja;

 hepatites virais B e C.

Grupo com diagnóstico de esquistossomose hepatointestinal: Selecionaram-se pacientes adultos (maiores de 18 anos) com história de banho em águas naturais de área endêmica para a helmintíase – Sarzedo/MG. Realizou-se a documentação da infecção pelo exame parasitológico de fezes em três amostras. Não incluídos no estudo os indivíduos com mesmos diagnósticos do grupo anterior.

4.3.2 Critérios de exclusão

Excluíram-se do estudo os pacientes que apresentaram:

 Evidência histológica de hepatopatia fibrosante de outra etiologia (dois casos);  Biópsia hepática insuficiente para a análise histológica (quatro casos);

 Impossibilidade de avaliação do paciente por exames de imagem (seis casos);  Impossibilidade de realização de marcadores séricos (dois casos).

Exame clínico, história epidemiológica positiva para esquistossomose, ultrassonografia sugestiva de esquistossomose. Hipertensão porta com indicação cirúrgica

(n=44)

Critérios para exclusão (n=14)

Analisados (n=30)

Endoscopia digestiva alta, ultrassonografia, ressonância magnética abdominal, biópsia

hepática em cunha durante ato cirúrgico, avaliação histológica e histomorfométrica,

dosagem de marcadores séricos (n=30)

Biópsia por agulha (n=2) Outro diagnóstico (n=2) Ausência de exames de imagem (n=6) Perda de material - amostra sérica (n=2)

Perda de material – biópsia (n=2)

FIGURA 6- Fluxograma do estudo dos pacientes com esquistossomose hepatoesplênica realizado no período de

4.3.3 História clínica

Os pacientes foram examinados pela autora. Durante a entrevista, eles expressaram espontaneamente suas queixas e foram indagados especificamente sobre a história de exposição a águas naturais, realização de exames prévios para o diagnóstico de esquistossomose, história de tratamento anterior para a helmintíase, episódios de hemorragia digestiva, uso de álcool, drogas ilícitas ou medicamentos, história de eritema malar, artrite, ascite, ortopnéia ou dispnéia paroxística noturna, passado de escleroterapia ou ligadura elástica das varizes do trato digestivo alto e história prévia de cirurgia para correção de hipertensão porta.

4.3.4 Exame físico

Ao exame físico foram registrados dados da ectoscopia, peso, altura e dados vitais. Palpou-se o abdome com o paciente em decúbito dorsal em respiração espontânea. O fígado e o baço foram classificados em “palpável” e “não palpável’. Mediu-se em centímetros a distância entre a borda inferior do fígado palpável e o apêndice xifóide e o rebordo costal direito. A distância entre o baço palpável e o rebordo costal esquerdo foi medida em centímetros em relação ao ponto mais caudal do limite do órgão. Investigou-se circulação colateral na parede abdominal e estigmas de insuficiência hepática (ginecomastia, aranhas vasculares, telangiectasias), assim como sinais de insuficiência cardíaca (desvio de ictus cordis, bulhas acessórias, sopros, crepitações pulmonares, edema periférico).