C ONTROLO DE QUALIDADE INTERNO

O controlo de qualidade interno consiste num conjunto de procedimentos realizados diariamente no laboratório e com recurso a soluções controlo e programas estatísticos, com o objectivo de avaliar a precisão e exactidão dos métodos analíticos, contribuindo para a fiabilidade dos resultados obtidos.

As soluções controlo são amostras de concentração conhecida, possuem matriz igual às amostras biológicas, são analisadas nas mesmas condições que as amostras biológicas e geralmente são fornecidas por uma empresa externa no estado líquido ou mais frequentemente liofilizadas, sendo neste último caso necessário realizar a sua reconstrução. Durante a reconstrução dos controlos devem-se respeitar todos os passos do procedimento descrito pela empresa produtora, pois uma reconstrução do controlo mal executada pode levar à obtenção de valores fora do intervalo de controlo e à consequente realização de calibrações e outros procedimentos de manutenção desnecessários.

A monitorização dos métodos analíticos inclui a análise das amostras controlo e a comparação dos resultados obtidos com os valores expectáveis, que correspondem a um intervalo de valores aceitáveis constituído por um limite inferior e superior denominados limites de controlo, calculados em função do valor médio e do desvio padrão do controlo. Deste modo, caso o valor das amostras controlo se situar dentro do intervalo de referência, significa que os resultados obtidos pelo método analítico analisado são muito próximos da realidade, garantido a fiabilidade dos resultados das amostras biológicas; caso o valor das amostras controlo ultrapassar os valores limite do intervalo de referência, significa que está a ocorrer erros, não havendo garantia da qualidade e fiabilidade dos resultados obtidos pelo método analítico.

Os principais erros que ocorrem no trabalho de rotina de um laboratório podem ser do tipo aleatório ou do tipo sistemático. Os erros aleatórios correspondem a erros cuja direcção e magnitude não são previstos, sendo detectados quando os valores de

140 medição de uma mesma amostra estão dispersos em redor de um valor médio. São como tal responsáveis por alterações na precisão do método analítico, podendo ser identificados através da análise das cartas do controlo interno. Os erros sistemáticos são caracterizados pela ocorrência de um desvio da média dos valores obtidos ao valor convencionalmente verdadeiro, afectam a exactidão do método analítico e são detectados preferencialmente pelos processos de controlo externo da qualidade.

No laboratório SOERAD, antes do início do dia de trabalho, em todos os aparelhos automáticos procede-se à análise das amostras controlo, e à sua interpretação através de representações gráficas.

Na área da Química Clínica, existem três amostras de controlo correspondentes ao controlo universal, que permite o controlo de vários parâmetros e que existe em dois níveis, o normal e o patológico alto; o controlo específico do parâmetro microalbuminúria, existente em dois níveis, o normal e o patológico alto; e o controlo específico dos parâmetros Proteína C Reactiva e Imunoglobulinas, existente em três níveis, patológico baixo, normal e patológico alto.

A análise das amostras controlo universal permite o controlo dos parâmetros fosfatase alcalina, ALT, AST, amilase, bilirrubina directa, bilirrubina total, cálcio, colesterol, creatinina, gama-glutamil transferase, glucose, ferro, lactato desidrogenase, magnésio, fósforo, sódio, potássio, cloro, triglicéridos, ácido úrico, ureia, CK total, e colesterol HDL, é realizada todos os dias, no inicio do dia de trabalho, utilizando-se os diferentes níveis de controlo em semanas alternadas.

O controlo específico do parâmetro microalbuminúria também é analisado todos os dias, utilizando-se ambos os níveis de controlo em semanas alternadas.

Existem ainda parâmetros, nomeadamente o cálcio, fósforo e imunoglobulinas, cujo controlo é analisado apenas nos dias de segunda e quinta-feira, ou apenas em situações de atendimento permanente como no caso da amilase, da lactato desidrogenase e do magnésio.

O aparelho automático Aution Max 4280 responsável pela análise da urina do tipo II, também possui amostras de controlo interno, denominados AUTO CHECK I e AUTO CHECK II. Estas amostras controlo têm diferente composição e consistem em amostras liofilizadas de urina humana contendo substâncias químicas e bioquímicas, e constituintes de origem humana, e têm como principal objectivo verificar a precisão e rigor do aparelho automático e das tiras de teste.

141 Na área da Hematologia, a análise dos controlos realiza-se nos aparelhos Sysmex XT-1800i e Sysmex CA-500.

O controlo da qualidade interno do aparelho Sysmex XT-1800i é realizado com recurso a amostras controlo existentes em três níveis, o patológico baixo, o normal, e o patológico alto, em que o controlo de nível normal é analisado aos dias de segunda-feira e quinta-feira, o controlo de nível patológico baixo é analisado aos dias de terça-feira e sexta-feira, e o controlo de nível patológico alto é analisado à quarta-feira e ao sábado.

No aparelho Sysmex CA-500 o controlo da qualidade interno consiste numa pool de soros de utentes com valores de PT e APTT dentro dos valores de referência.

Na área da Imunologia e no caso das técnicas manuais, o controlo da qualidade interno é realizado com recurso a amostras controlo presentes em cada cassete de teste, e apenas quando existem análises para serem executadas.

Na área da gasimetria, as amostras controlo apenas são analisadas à sexta-feira, pois as determinações dos gases do sangue arterial só se realizam no último dia da semana de trabalho.

Depois da análise dos controlos pelos aparelhos automáticos, a avaliação e comparação dos valores obtidos com os limites de controlo são realizadas através da utilização do sistema multiregras desenvolvido por Westgard, e de cartas de controlo, nas quais estão representados gráficos de Levey-Jennings.

Os gráficos de Levey-Jennings representam a dispersão dos valores do controlo em torno do seu valor alvo em função do seu desvio padrão, são representativos de cada teste e de cada nível de controlo, e permitem de uma forma rápida avaliar se o valor obtido se encontra dentro dos valores limites do controlo. Este gráfico é assim construído por uma linha central correspondente ao valor médio do analito, e por várias linhas respeitantes aos valores limite do controlo estabelecidos, expressos na forma do valor médio mais ou menos o desvio padrão.

As regras de Westgard permitem interpretar os dados das amostras controlo presentes nos gráficos de Levey-Jennings, e através da combinação de vários critérios de decisão, julgar se os valores obtidos por um determinado método são confiáveis.

Existem seis regras de Westgard, divididas em regras de aviso e de rejeição. Na tabela 23 estão representadas as regras de Westgard e o seu respectivo significado.

142 No laboratório SOERAD, em geral, os limites aceitáveis de erro, em relação à média, é de dois desvios padrão. Assim, caso os valores do controlo estiverem dentro do intervalo definido, o controlo é validado. Pelo contrário, se os valores do controlo encontrarem-se fora do intervalo permitido, o controlo não é validado, procedendo-se à calibração do método.

A calibração de um método consiste num conjunto de operações que permite estabelecer, sob determinadas condições e com a maior exactidão possível, a correspondência entre os vários valores indicados por um instrumento de medida e o valor de um material de referência, denominado calibrador.

No laboratório SOERAD, geralmente o processo de calibração, à excepção do módulo ISE que é realizado todos os dias, apenas é realizado quando o valor das amostras controlo não se encontra dentro dos limites de controlo, quando ocorre mudança de lote dos reagentes, ou de acordo com um intervalo de tempo predefinido pelo fornecedor.

No entanto existem situações em que os valores das amostras controlo estão fora do intervalo de referência e cuja realização da calibração não é eficaz. Estes casos,

Regra de

Westgard Significado da regra de Westgard 1:2s

É uma regra de aviso, indica a ocorrência de um erro aleatório e é quebrada quando o valor da amostra controlo ultrapassa o intervalo delimitado pela média mais ou menos dois desvios padrão.

1:3s

É uma regra de rejeição, indica a ocorrência de um erro aleatório grave ou o início de um erro sistemático grave, e é quebrada quando o valor da amostra controlo ultrapassa o intervalo delimitado pela média mais ou menos três desvios padrão.

2:2s

É uma regra de rejeição, indica a ocorrência de um erro sistemático e é quebrada quando os valores de duas amostras de controlo ultrapassam o intervalo delimitado pela média mais ou menos dois desvios padrão, do mesmo lado da média.

R:4s

É uma regra de rejeição, indica a ocorrência de um erro aleatório grave, e é quebrada quando a diferença entre dois valores de duas amostras controlo consecutivas é superior a quatro vezes o valor do desvio padrão.

4:1s

É uma regra de rejeição, indica a ocorrência de um erro sistemático, e é quebrada quando os valores de quatro amostras controlo ultrapassam o intervalo delimitado pela média mais ou menos um desvio padrão.

10:χ

É uma regra de rejeição, indica a ocorrência de um erro sistemático, e é quebrada quando os valores de dez amostras controlo consecutivas se situam no mesmo lado da média.

143 muitas vezes têm como principais causas anomalias no aparelho automático, como são exemplos a contaminação de cuvettes, o entupimento de tubos, pipetas tortas, e soluções de lavagem mal preparadas e/ou contaminadas. Nestes casos é necessário contactar a assistência técnica do aparelho automático, procedendo-se posteriormente à análise dos controlos e à realização da calibração.