3 CAPÍTULOS
3.2 CAPÍTULO 2:
Influência de terapias conservadoras para DTM crônica nos componentes biopsicossociais: ensaio clínico cego randomizado controlado
Kadidja Cláudia Maia e Machadoa, Karina Matthes de Freitas Pontesb, Wagner Araújo de
Negreirosb, Delane Viana Gondimc, Paulo Goberlânio de Barros Silvad, Rômulo Rocha
Régisb.
aAluna de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade
Federal do Ceará, Fortaleza, Ceará, Brasil.
bProfessor Adjunto do Departamento de Odontologia Restauradora, Faculdade de Farmácia,
Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, Ceará, Brasil.
cProfessora Adjunta do Departamento de Morfologia, Faculdade de Medicina, Universidade
Federal do Ceará, Fortaleza, Ceará, Brasil.
dProfessor Associado do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas do Centro
Universitário Christus e Professor Colaborador em Odontologia da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, Ceará, Brasil.
AUTOR CORRESPONDENTE: Karina Matthes de Freitas Pontes
Departamento de Odontologia Restauradora
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem Universidade Federal do Ceará
Rua Alexandre Baraúna nº 949, Rodolfo Teófilo. Fortaleza, Ceará, Brasil – 60430-160. Fone: +55 (85) 3366 8403 / 3366 8411
RESUMO
Objetivos: Este estudo objetivou avaliar a influência de terapias conservadoras para DTM
crônica nos componentes biopsicossociais. As avaliações ocorreram antes e após quatro meses dos tratamentos. Métodos: Noventa e seis mulheres com idades entre 18 e 59 anos, que cumpriram os critérios de elegibilidade, diagnosticadas pelo Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD) para DTM crônica miofascial (grau II ou III) foram randomizadas em quatro grupos, em um estudo cego e controlado, e avaliadas antes e após quatro meses de tratamento. Os grupos foram amitriptilina (n=21); multimodal – amitriptilina associada à placa oclusal estabilizadora (n=23); acupuntura (n=13) e controle sem intervenção (n=21). Os desfechos deste trabalho foram: a qualidade de sono (PSQI - Índice de Qualidade do Sono de Pittsburg); a qualidade de vida (OHIP-30 - Oral Health Impact Profile); e a depressão (BDI - Beck
Depression Inventary), analisadas por questionários validados internacionalmente e
traduzidos para a língua portuguesa. Também foram investigadas possíveis correlações existentes entre esses parâmetros. A comparação entre grupos dos dados quantitativos se deu por meio do teste Kruskal-Wallis seguido do teste de Mann-Whitney com ajuste de Bonferroni, e intragrupo por meio do teste de Wilcoxon (dados não paramétricos). Os dados categóricos foram expressos em forma de frequência absoluta e percentual e comparados entre ou intragrupos por meio do teste do qui-quadrado ou exato de Fisher. O teste de correlação de Spearman foi utilizado para verificar as correlações entre as mudanças observadas (deltas) de todas as variáveis de estudo. Resultados: Os grupos amitriptilina e multimodal tiveram redução significativa do escore do OHIP-30 (p=0,003, p<0,001, respectivamente), indicando melhora da qualidade de vida em saúde bucal. O grau de melhoria experimentada pelo grupo multimodal foi significativamente maior quando comparado aos grupos-controle e acupuntura (p=0,009). Redução dos escores gerais do BDI ocorreu em todos os grupos, sendo significante nos grupos amitriptilina (p=0,028) e multimodal (p<0,001). A melhoria no grau de depressão experimentada pelo grupo multimodal foi significativamente maior quando comparado ao grupo que não recebeu intervenção (p=0,021). Amitriptilina e multimodal apresentaram diminuição significativa dos escores globais indicando melhora na qualidade do sono PSQI (p<0,001) e significativamente maior que no grupo-controle (p<0,001). Houve correlação direta e forte (r=0.6) observada entre qualidade de vida e qualidade de sono no grupo amitriptilina. Conclusão: Terapias com amitriptilina isolada ou multimodal melhoraram qualidade de vida, de sono e depressão de
pacientes com DTM crônica. Acupuntura melhorou o sono das pacientes. Na terapia apenas com amitriptilina, a melhora no sono foi correlacionada à melhoria na qualidade de vida.
Palavras-chave: Qualidade de vida. Sono. Depressão. Dor crônica. Ensaio clínico. ABSTRACT
Objectives: This study compared amitriptyline, 10mg per day, multimodal (amitriptyline
10mg per day and stabilizing occlusal splint), weekly acupuncture and control (no intervention) groups in quality of life, depression and sleep quality in women with chronic temporomandibular disfunction for four months. Methods: 96 women aged 18-59 years who met the eligibility criteria diagnosed by the Research Diagnostic Criteria (RDC / TMD) for chronic myofascial TMD (degree II or III) were randomized into four groups in a blind and controlled study, and evaluated before and after four months of treatment. The groups were amitriptyline (n=21); multimodal (n=23); acupuncture (n=13) and control without intervention (n=21). The outcomes of this study were: sleep quality; quality of life and depression analyzed by internationally validated questionnaires. Possible correlations between these parameters were investigated as well. The comparison between groups of quantitative data was performed using the Kruskal-Wallis test followed by the Mann-Whitney test with Bonferroni adjustment and intragroup using the Wilcoxon test (non-parametric data). The categorical data were expressed as absolute and percentage frequency and compared (between or intragroups) using the chi-square or the Fisher's exact test. The Spearman correlation test was used to verify the correlations between the observed changes (deltas) of all study variables. Results: The amitriptyline and multimodal groups had a significant reduction in the OHIP-30 score (p = 0.003, p <0.001, respectively), indicating an improvement in the quality of life in oral health. The rate of improvement experienced by the multimodal group was significantly higher when compared to the control and acupuncture groups (p = 0.009). Reduction of the general BDI scores occurred in all groups, being significant in the amitriptyline (p = 0.028) and multimodal (p <0.001) groups. The improvement in the degree of depression experienced by the multimodal group was significantly higher when compared to the group that did not receive intervention (p = 0.021). Amitriptyline and multimodal displayed a significant decrease in overall scores indicating improvement in sleep quality (p < 0.001) and significantly higher than in the control group (p < 0.001). There was a direct and strong correlation (r = 0.6) observed between quality of life and sleep quality in the
amitriptyline group. Conclusion: Therapies with isolated or multimodal amitriptyline improved quality of life, sleep quality and depression in patients with chronic TMD. Acupuncture improved the sleep of patients. In amitriptyline-only therapy, improvement in sleep was correlated with improvement in quality of life.
Keywords: Quality of life. Sleep. Depression. Chronic pain. Clinical trials. INTRODUÇÃO
A dor crônica pode estar associada a condições biopsicossociais1,2. Considera-se
importante para o sucesso do manejo da DTM crônica reconhecer e tratar possíveis comorbidades3,4 tanto quanto os próprios sinais clínicos da desordem, uma vez que tais
condições disfuncionais podem apresentar um substrato neuroquímico etiológico em comum, possivelmente, causando manifestações clínicas semelhantes nos pacientes.
Há dados indicativos de que muitos pacientes que sofrem com DTM também apresentam prejuízos na qualidade de vida5–7, de sono e presença de depressão. Especialmente para pacientes com dor crônica e persistente, essa dor pode ser o principal componente de suas vidas, prejudicando a realização de suas atividades diárias, diminuindo suas habilidades laborais, além de alterarem suas atividades recreacionais, sociais e familiares. Torna-se, portanto, importante avaliar os efeitos das intervenções terapêuticas em pacientes com DTM em suas condições sociais, comportamentais e afetivas.
Estudos5,8 apontam que fármacos antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina,
têm sido utilizados com sucesso no tratamento de diversas condições de dor crônica. Autores investigaram protocolos farmacológicos para dor crônica associados à DTM e concluíram que 10 mg de amitriptilina por dia é uma posologia segura e suficiente para reduzir a dor crônica, sem causar efeitos colaterais importantes9. Similarmente, a placa oclusal é usada
tradicionalmente para obter controle álgico de pacientes com DTM de origem muscular. A combinação da amitriptilina e da placa oclusal tem sido reportada em estudos de dor crônica e deve apresentar vantagens em relação ao uso isolado de cada abordagem1,5,15,35,47,58.
Outra abordagem terapêutica a ser considerada nesses casos seria a acupuntura, que compõe a medicina integrativa, a qual oferece atenção holística à saúde, segundo a perspectiva de que os seres humanos funcionam como unidades completas e integradas e não como um agregado de partes separadas10–12. Espera-se que seu uso no tratamento da dor
crônica10–12 possa oferecer ao paciente melhora da condição álgica, além de efeitos positivos
em condições comportamentais e afetivas.
O presente ensaio clínico randomizado controlado e cego propõe avaliar a efetividade do uso diário de amitriptilina 10mg/dia isoladamente e esta associada à placa oclusal estabilizadora, e da acupuntura em pacientes com DTM crônica de origem muscular, verificando seus efeitos sobre a qualidade de vida, de sono e níveis de depressão em relação ao grupo-controle sem intervenção, antes e após quatro meses.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo consiste em um ensaio clínico randomizado controlado cego com quatro grupos paralelos, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da Universidade Federal do Ceará (UFC) (CAAE 49338315.5.0000.5054, número de registro 1.350.261) (ANEXO A) e publicado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos sob o número de registro RBR-5dsrhv (ANEXO B), relatado segundo a declaração CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)13 para ensaios clínicos randomizados,
protocolo IMMPACT (protocolo de desenho, execução e interpretação de ensaios clínicos para tratamento de dor) e RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandubular
Disorders)14,29 como instrumento de diagnóstico (ANEXO C).
Participantes
O estudo se deu com pacientes que buscavam tratamento para dor orofacial nas clínicas localizadas na Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da UFC. O recrutamento dos participantes ocorreu entre 1º de fevereiro e 17 de outubro de 2015, e o estudo encerrou em 10 de janeiro de 2017, após conclusão das terapias propostas. Após anamnese e exame clínico, foram incluídos pacientes com as seguintes características: 1) gênero feminino; 2) idade entre 18 e 59 anos; 3) diagnóstico de disfunção temporomandibular (DTM) miofascial crônica; 4) contatos oclusais bilaterais adequados entre molares e pré- molares; 5) história de dor orofacial no mínimo durante os últimos seis meses; 6) ausência de tratamento prévio para dor; 7) intensidade de dor igual ou superior a 7 numa escala visual analógica (EVA) de 0 a 10; 8) boa receptividade e compreensão de português falado,
capacidade para fornecer um consentimento livre e esclarecido, bem como a disponibilidade para comparecimento aos retornos de avaliação.
Os critérios de exclusão foram: 1) abuso de álcool ou drogas ilícitas; 2) uso de medicamentos antidepressivos ou antipsicóticos nos três meses anteriores à pesquisa; 3) hipersensibilidade aos medicamentos propostos na pesquisa; 4) histórico de doença reumática ou vascular, desordens neurológicas ou alguma alteração de base sistêmica, pacientes com distúrbios motores ou mentais, ou outras doenças crônicas; 5) gestantes; e 6) pacientes que sofreram algum tipo de macro ou microtrauma na face. O critério de retirada foi o não comparecimento em duas consultas consecutivas de tratamento. As participantes em potencial foram informadas sobre a natureza do estudo, e todos os detalhes foram explicados por meio da leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE).
Intervenções
Após concordarem em participar da pesquisa, as participantes em potencial foram alocadas aleatoriamente em quatro diferentes grupos: 1) controle: participantes mantidas em uma lista de espera e orientadas a não receber qualquer outro tratamento para DTM por quatro meses, período durante o qual contato telefônico periódico foi realizado; 2) uso diário de amitriptilina 10 mg, à noite, antes de dormir, durante quatro meses, com reavaliações quinzenais; 3) multimodal: uso diário de amitriptilina 10mg, à noite, associado a uma placa oclusal estabilizadora, sem edentações, durante o sono noturno, confeccionada em resina acrílica, no arco maxilar superior, com espessura de 2 mm, permitindo que os dentes do arco oposto ocluíssem com o dispositivo15. Os dispositivos oclusais foram fabricados pelo mesmo
laboratório e reajustados durante os retornos quinzenais, quando necessário; 4) acupuntura semanal, no total de 16 sessões, realizada por cirurgiões-dentistas acupunturistas, com tempo de agulhamento de 20 minutos por sessão nos acupontos yintang, E36, IG4, E5, E6, E7, E44. Outros pontos de acupuntura também foram adicionados, de acordo com necessidades das voluntárias e baseados nos conceitos da Medicina Tradicional Chinesa16–18.
A randomização das pacientes nos quatro grupos foi realizada por meio de envelopes opacos e selados codificados por ‘A’, ‘B’, ‘C’ ou ‘D’, preparados por um pesquisador sem contato com os demais procedimentos, de forma a não ser prevista. A sequência de códigos foi obtida por meio de números aleatórios gerados por computador
apenas após exame clínico inicial e confirmação da inclusão das participantes. Embora não tenha sido possível cegar as participantes e os clínicos, os pesquisadores responsáveis pelas análises das variáveis de desfecho não sabiam a que grupo cada participante pertencia. Também, o risco de vieses foi minimizado por meio de um analista de dados cego quanto aos grupos avaliados.
Todas as participantes foram autorizadas a utilizar acetaminofeno 750 mg (paracetamol) como medicação de resgate, apenas nos períodos de crise dolorosa aguda, durante os quatro meses de estudo19. Todas as terapias foram oferecidas gratuitamente às
participantes. Após os quatro meses da pesquisa e realização das avaliações finais, se necessário, as participantes puderam continuar os tratamentos nas clínicas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Ceará.
Variáveis de desfecho
Avaliação da Disfunção Temporomandibular
As participantes do estudo receberam diagnóstico de DTM com a versão validada em português do instrumento RDC-TMD20–22, o qual consiste em um questionário contendo 30 questões e um exame físico, com enfoque em dois eixos principais: Eixo I – estratificação das DTM em três grupos (I: DTM com desordem muscular; II: DTM com deslocamento de disco da ATM; III: DTM com a) artralgia, b) osteoartrite e c) osteoartrose da ATM) e Eixo II – relação da disfunção com aspectos de dor crônica, depressão, sintomas físicos não específicos e limitações funcionais da articulação, estratificando a DTM em cinco graus: 0: sem dor nos últimos seis meses; I: poucas limitações funcionais e pouca intensidade de dor; II: pouca limitação e alta intensidade de dor; III: alta limitação e moderada dor; IV: alta limitação e severa dor. Apenas mulheres com DTM muscular e dor crônica, grau II ou III, eixo I e II foram incluídas.
Qualidade do sono
Foi utilizada a versão validada na língua portuguesa do Índice de Qualidade do Sono de Pittsburg - PSQI23 (ANEXO D), um questionário de fácil compreensão e resposta,
mês, diferenciando os indivíduos que dormem “bem” ou “mal”, combinando informações quantitativas e qualitativas relacionadas à qualidade do sono24.
O questionário apresenta 19 questões, categorizadas em sete componentes: 1) qualidade subjetiva do sono; 2) latência do sono; 3) duração do sono; 4) eficiência do sono habitual; 5) distúrbios do sono; 6) uso de medicação para dormir; 7) disfunção. Os componentes recebem escores que variam de 0 a 3, gerando um escore global de 0 a 21, indicando que quanto maior o escore pior a qualidade do sono. Escore global acima de 5 indica maiores dificuldades em pelo menos dois componentes ou dificuldades moderadas em mais de três componentes.
Qualidade de vida associada à saúde bucal (QVSB)
Para esta avaliação, foi utilizado o questionário OHIP-30 (ANEXO E), uma versão modificada do questionário Oral Health Impact Profile25. Esse instrumento apresenta
30 questões do tipo teste autoaplicável, capaz de detectar mudanças na QVSB de pacientes acometidas com dor orofacial, antes e depois de receberem as terapias, cujas possíveis respostas para as perguntas são: nunca, às vezes, quase sempre, as quais serão atribuídos os escores ‘0’, ‘1’, ‘2’, respectivamente. Assim, escores altos representaram pior QVSB.
Grau de depressão
Para avaliação do grau de depressão das participantes foi utilizado o questionário
Beck Depression Inventary (BDI) (ANEXO F), o qual foi traduzido para língua portuguesa,
validado internacionalmente e adaptado sob permissão de Psychological Corporation26–28. O questionário consiste em 21 afirmações de múltipla escolha, que foram lidas com as participantes, e cujas respostas receberam escores variando de 0 a 3. Quanto maior o escore global obtido, pior é o estado de depressão apresentado, que pode variar entre as categorias: mínima ou não existente; leve; moderada ou severa.
Avaliação das variáveis de desfecho
As avaliações com os três questionários foram realizadas antes do início do tratamento, bem como quatro meses após, por um pesquisador treinado com os questionários e cego quanto à alocação das participantes.
Desfechos
Os desfechos primários deste trabalho foram: 1) alterações na qualidade de sono, avaliadas através do PSQI; 2) mudança da qualidade de vida associada à saúde bucal relatada pelas participantes, avaliada através do OHIP-30; e 3) alteração no nível de depressão, observada pelo BDI. Também foram investigadas possíveis correlações existentes entre esses parâmetros.
Amostra estimada
Com base em um estudo piloto prévio, foi constatado que 20 participantes por grupo seriam necessárias para obtenção de nível de significância e poder adequados (α=0,05; β=0,20). Considerando-se os riscos de perda e desistência de pacientes, foi planejado um acréscimo na amostra em 20%. Assim, um total de 24 participantes foram alocadas por grupo. Foi utilizado o programa BioEstat 5.0 (fabricado no Lab. Ecologia e Conservação, Departamento de Botânica, UFSCar).
Análise de dados
Foi utilizado, para análise dos dados, o software SPSS 20. Os dados foram submetidos ao teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov, expressos em forma de média e desvio-padrão. A comparação entre grupos dos dados quantitativos se deu por meio do teste Kruskal-Wallis seguido do teste de Mann-Whitney com ajuste de Bonferroni, e intragrupo por meio do teste de Wilcoxon (dados não paramétricos). Os dados categóricos foram expressos em forma de frequência absoluta e percentual e comparados entre ou intragrupos por meio do teste do qui-quadrado ou exato de Fisher. O teste de correlação de Spearman foi utilizado para
verificar as correlações entre as mudanças observadas os deltas de todas as variáveis de estudo.
RESULTADOS
O fluxograma do recrutamento e participação das pacientes até o final do estudo está apresentado na Figura 1, assim como o número de exclusões e as causas. Das 96 participantes que passaram pelo processo de randomização, o presente relato traz os resultados finais obtidos a partir das participantes avaliadas ao final dos quatro meses de acompanhamento.
A randomização foi efetiva em tornar os grupos semelhantes quanto à idade média das participantes (controle: 38,8±7,2 anos; amitriptilina: 37,6±7,9 anos; acupuntura: 33,8±5,7 anos; multimodal: 33,6±5,1 anos; p=0,151).
A semelhança entre os escores do OHIP apresentados pelas integrantes dos diferentes grupos previamente ao tratamento (p=0,544) aponta a efetividade da aleatorização realizada em torná-los semelhantes no início do estudo. Após intervenção, a análise intragrupos mostrou que os grupos amitriptilina e multimodal tiveram redução significativa do escore do OHIP (p=0,003, p<0,001, respectivamente), indicando melhora da QVSB. Quando as mudanças do escore global do OHIP ocorridas nos grupos foram comparadas (Δ), pôde-se observar que o grau de melhoria na qualidade de vida experimentada pelo grupo multimodal foi significativamente maior quando comparado aos grupos-controle e acupuntura (p=0,009) (Tabela 1).
No início do tratamento, o grau de depressão observado nas participantes foi semelhante nos diferentes grupos (p=0,931), indicando efetividade do processo de randomização realizado. Redução dos escores gerais do BDI ocorreu em todos os grupos, sendo significante nos grupos amitriptilina (p=0,028) e multimodal (p<0,001). A melhoria no grau de depressão experimentada pelo grupo multimodal foi significativamente maior quando comparada ao grupo que não recebeu intervenção (p=0,021) (Tabela 2).
A Tabela 3 apresenta o número de participantes por grupo para cada categoria de acordo com o grau de depressão apresentado. Em todos os grupos, observa-se aumento do número de participantes classificadas com depressão mínima ou não existente, exceto no grupo amitriptilina, após os quatro meses de tratamento, quando comparado ao momento inicial (p<0,001).
A semelhança entre os escores globais do questionário PSQI apresentados pelos grupos previamente ao tratamento apontam a efetividade da aleatorização alcançada. Ao final do tratamento, os grupos tratados com amitriptilina e multimodal apresentaram diminuição significativa dos escores globais, indicando melhora na qualidade do sono vivenciada (p<0,001), e significativamente maior que no grupo-controle (p<0,001) (Tabela 4).
De acordo com a Tabela 5, observa-se que, em todos os grupos, houve uma diminuição do número de indivíduos com padrão de sono classificado como “ruim” e um aumento daqueles classificados como “bom”, entretanto essa mudança foi significativa apenas no grupo tratado com acupuntura (p=0,031).
Correlação significativa (p<0,05) foi observada apenas entre as mudanças ocorridas nas QVSB e qualidade de sono no grupo de tratamento amitriptilina. A correlação direta e forte (r=0.6) indica que uma diminuição no PSQI está associada à melhoria da QVSB.
DISCUSSÃO
Segundo as recomendações do estudo IMMPACT29, em paralelo ao
RDC/TMD13,14, as pesquisas clínicas em dor orofacial devem contemplar aspectos de