Este trabalho foi realizado no formato alternativo, conforme deliberação do Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Mestrado e seguiu as normas do periódico Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (ANEXO C).
AVALIAÇÃO PERIOPERATÓRIA DE PACIENTES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
POSTOPERATIVE ASSESSMENT OF THE PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNIT
Stelma Regina Sodré Pontes
Pós-Graduação em Ciências Biológicas e da Saúde Universidade Federal do Maranhão
Orlando Jorge Martins Torres
Departamento de Ciências Fisiológicas Universidade Federal do Maranhão
Correspondência para/ Correspondence to Stelma Regina Sodré Pontes
Programa de Ciências Biológicas e da Saúde
Av. dos Portugueses s/n - UFMA (Campus do Bacanga) Prédio Integrado Bloco 3 São Luis – MA CEP 65000-000
RESUMO
Objetivo: Avaliar o tempo de permanência de pacientes cirúrgicos em uma (UTI)
geral de um Hospital Universitário e seus reflexos no curso perioperatório. Método: No período de janeiro a agosto de 2009, foram estudados prontuários de pacientes submetidos a cirurgia de médio e grande porte, admitidos na UTI. As informações foram analisadas segundo dados demográficos, quadro clínico, registros de antecedentes pessoais e exames laboratoriais pré-operatórios e de admissão na unidade de terapia intensiva, exames de imagem, relato cirúrgico, boletim anestésico e antibioticoprofilaxia. Após a admissão na UTI as variáveis estudadas foram: tempo de internação, tipo de nutrição adotada, uso de anticoagulante, uso de ventilação mecânica, descrição de complicações e alta ou óbito como desfecho. Resultados: A amostra foi composta de 130 pacientes, em sua maioria do sexo masculino (59,5%), com Idade superior a 40 anos (67,6%). Grande parte da amostra evoluiu com alta (68,4%) e esta foi superior ao óbito (23,8%). Houve significância entre as avaliações APACHE II e ASA em relação à mortalidade. A maior permanência na UTI foi de 9 dias (71,6%) e a utilização da ventilação mecânica mais presente nos que evoluíram a óbito (93%). A hipertensão arterial foi freqüente na amostragem (59,4%). A morbidade mais expressiva infecção da ferida operatória (29%), principalmente nos que foram a óbito. Conclusão: A correta estratificação do paciente cirúrgico determinou sua alta precoce e menor exposição a riscos aleatórios.
INTRODUÇÃO
Apesar de toda a evolução científica e tecnológica, as complicações relacionadas às doenças e aos seus respectivos tratamentos ainda se fazem presentes e proporcionam grandes preocupações.
A avaliação perioperatória é constituída por um conjunto de procedimentos realizados antes e depois da cirurgia, com objetivo agregar as diferentes áreas do conhecimento de forma sistemática, para a identificação de fatores que possam aumentar o risco operatório, planejando estratégias para evitar ou reduzi-los, visando o melhor curso operatório. Sua realização se justifica pela ocorrência de complicações pós-cirúrgicas que variam entre 17 e 20%1-3.
Pacientes cirúrgicos submetidos a grandes procedimentos4 são constantemente admitidos nas UTI’s, o que estima um maior custo hospitalar aos serviços prestadores de saúde e em cuidados intensivos, os resultados podem ser relacionados aos índices de mortalidade ou morbidade criando a necessidade de se melhor avaliar a gravidade desses pacientes5-7.
Diversos fatores influenciam no resultado global do paciente de risco, tais como hipotermia, alterações do sistema cardiovascular e respiratório, desequilíbrio ácido-básico e perdas volêmicas, podendo ocasionar várias mudanças na homeostase orgânica devido ao estresse cirúrgico7. Nesse aspecto, a UTI tem sido estimulada a utilizar mecanismos de avaliação para estratificar pacientes com real risco de morte ou morbidade. A determinação do prognóstico e a efetividade dos tratamentos desse paciente têm influência na prevenção das complicações e manutenção das condições de recuperação8,9.
Dentro da instituição hospitalar, a avaliação do risco para determinado grupo de pacientes pode ser utilizada para orientar os recursos financeiros, de
pessoal e das instalações hospitalares. As UTI’s constituem aproximadamente 20% dos custos hospitalares, seu gerenciamento pode ser uma forma de reduzi-los10-12.
A avaliação do risco é realizada através da anamnese, do exame físico e exames complementares baseados nos dados da clínica do paciente. Estudos descrevem que a avaliação pré-operatória influi positivamente no resultado final do ato operatório10,13. O ASA2 é um dos métodos utilizado para avaliar tais riscos. Esse tipo de sistema de avaliação é bastante usado para quantificar os riscoscirúrgicos. Aproximadamente 50% de mortalidade cirúrgica, é escore IV ou V, 33% é ASA III e apenas 17% é ASA I e II14 pode existir uma significante variabilidade perioperatória na avaliação ASA, colaborando no manejo do paciente. Já nas UTI’s, APACHE II
15-17
, é largamente utilizado, colaborando com o planejamento da assistência do paciente grave.
O diagnóstico inicial é essencial para o ajuste do risco, portanto, estabelecer critérios comuns e referências para observação e comparação através do reconhecimento precoce das complicações, a intervenção adequada e acompanhamento criterioso, são a chave para evitar o desfecho negativo do ato operatório.
O objetivo do estudo foi estimar a permanência de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos internados em Unidade de Terapia Intensiva e sua correlação com a morbidade e mortalidade, pois o tempo de internação pode ser visto como um marcador indireto de resultados adversos e de maior utilização de recursos após a cirurgia.
MÉTODO
O delineamento do estudo foi retrospectivo, analítico com dados de prontuários de pacientes submetidos a cirurgias de médio e grande porte no período de janeiro a agosto de 2009, encaminhados à UTI do Hospital Universitário Unidade Presidente Dutra. A população constava de 146 prontuários dos quais 16 foram excluídos. 130 prontuários foram analisados. Todos aqueles que tiveram indicação pré, trans e pós-operatória e que foram admitidos imediatamente após o procedimento cirúrgico na Unidade de Terapia Intensiva, foram incluídos no estudo. Como critério de exclusão, pacientes submetidos a procedimentos cardíacos, que tem uma unidade de terapia intensiva específica, os que foram submetidos à cirurgia em outras unidades hospitalares, como pós-operatório de cirurgia obstétrica e crianças submetidas a qualquer procedimento cirúrgico. Prontuários incompletos foram descartados.
Após aprovação do Comitê de Ética, a coleta de dados foi realizada, junto aos prontuários, através do registro em ficha específica. As variáveis levantadas foram idade, sexo, quadro clínico, registros pré-operatórios, exames laboratoriais pré-operatórios e de admissão na unidade de terapia intensiva (hemograma completo, eletrólitos e marcadores hepáticos, gasometria arterial) e de imagem (ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, radiografia), bem como relato cirúrgico e boletim anestésico e antibioticoprofilaxia. Durante o período de internação foram estudados tempo de internação e tipo de nutrição adotada, uso de anticoagulante, uso de ventilação mecânica e alta ou óbito como desfecho. Foram utilizados como avaliador do estado físico, o escore ASA no pré-operatório descrito em ficha de anestesia e APACHE II como indicador de gravidade,
aplicado nas primeiras 48 de internação na UTI. Foi adotado um impresso para a coleta de dados do APACHE II.
Os procedimentos cirúrgicos foram classificados em médio (cirurgias com até duas horas de procedimento) e grande porte (cirurgias com mais de duas horas de procedimento), sendo cada cirurgia agrupada por especialidade ficando descriminados por cirurgia abdominal, neurológica, ortopédica, torácica, urológica e vascular. Cada prontuário foi lido rigorosamente confrontando-se nome e número de matricula e atendendo aos critérios de exclusão. Para que os dados fossem coletados de forma correta, a ficha protocolo foi anteriormente testada. Houve a participação de um coletador, que foi treinado para a correta coleta de dados. A releitura de todo prontuário foi criteriosa, para que não fossem mal interpretados os dados observados.
Os fatores associados à mortalidade e a complicações graves no peri-operatório foram determinados através de modelos de regressão logística múltipla. Inicialmente, foram investigadas cada uma das variáveis agrupadas segundo afinidades, problemas clínicos coexistentes, complexidade da cirurgia, dados referentes ao procedimento cirúrgico, etc.. Posteriormente, foram investigadas a colinearidade entre variáveis de cada grupo e entre variáveis de grupos distintos.
Foram incluídas no modelo final apenas as que apresentaram associação mais forte com o evento.
O banco de dados foi estruturado no software LEPUS STAT, onde foram realizadas as análises descritivas. A entrada dos dados foi realizada mensalmente com análise de consistência paralela e correção de eventuais erros. Foi utilizado o software estatístico MINITAB 16 para a construção e análise desses modelos
Para a comparação dos dados entre os diferentes grupos foi utilizado o teste de qui-quadrado, conforme o tamanho da amostra. Foi adotado como índice de significância o valor de p<0,05.
RESULTADOS
No período do estudo foram analisados 146 prontuários, dos quais 16(10,9%) foram excluídos; 10(6,8%) por serem mulheres submetidas à cesariana que evoluíram com complicações no pós-parto, quatro (2,7%) com informações insuficientes para o estudo e dois (1,4%) por serem crianças. A amostra final foi constituída de 130 prontuários que preenchiam os critérios de inclusão.
Dos 130 prontuários analisados, a maioria era de cirurgia de grande porte (70,9%), dentre as quais a cirurgia abdominal teve um maior percentual (35,5%). Houve predomínio do sexo masculino (59,5%) e a faixa etária dos pacientes foi superior a 40 anos (67,6%). Através da avaliação do estado físico, 65,5% dos pacientes foram classificados em ASA II e 92 pacientes apresentaram o (IMC) de 18,7%. A HAS teve prevalência de 59,4%, entretanto, esse achado não influenciou na alta (p= 0,001) (tabela 1).
Quanto à admissão dos pacientes na UTI, 72 % se deu com indicação pré-operatória e com avaliação do estado físico ASA II em mais 60% da amostra, entretanto nos pacientes que morreram, essa avaliação foi ASA III e IV. A avaliação de escore de gravidade APACHE II considerou o risco de 40% de mortalidade para a maioria dos pacientes na admissão (62,3%). Dos que evoluíram a óbito 83,7% haviam sido classificadas pelo APACHE II com 40% de mortalidade, durante a admissão.
O desfecho alta ocorreu em 68,4% da amostra e o período de maior permanência foi de 09 dias (77,6%), entretanto, não houve significância entre as cirurgias de médio e grande porte (p=0,74) (tabela 2).
Mais de 50% dos pacientes submetidos a cirurgia abdominal adentraram a UTI. Pouco mais de 60% não fizeram uso de suporte ventilatório invasivo (p<0,01). Todavia, daqueles que evoluíram para óbito (31), a utilização de ventilação mecânica foi de 93,0% (p<0,01) e dos que não morreram a permanência em ventilação mecânica foi de até 5 dias (p=0,02). Não houve significância em relação à complexidade cirúrgica (p>0,05) (tabela 2).
Indica-se que 56,1% pacientes fizeram uso de anticoagulante subcutâneo. A enoxeparina foi o antitrombolítico de escolha (p<0,05) e quanto ao suporte nutricional, 31,5% utilizaram nutrição enteral e parenteral (tabela 2).
A ocorrência de complicações no estudo foi baixa. Dentre os pacientes que saíram de alta 76,6% não apresentaram nenhum tipo de complicação (p<0,01). A hemorragia foi o evento mais presente nos que não morreram (7,08%) com ocorrência entre o primeiro e quarto dias de internação. A infecção de ferida operatória foi mais acentuada nos que evoluíram a óbito (29%). Entretanto, não houve significância entre todas as complicações apresentadas (p>0,07) (tabela 3).
A antibioticoprofilaxia foi observada em 72,3% (<0,001). A cefalosporina de 1º geração (cefazolina) foi a mais administrada (figura 1). A manutenção nas 48 horas subseqüentes ao procedimento em foi de 80% (p<0,001) (figura 1).
DISCUSSÃO
do procedimento cirúrgico proposto. Mais de 40% dos cuidados intensivos são para pacientes no pós-operatório e depende do estado físico e do tipo de cirurgia, principalmente nas de grande porte18,19.
Grande parte dos pacientes cirúrgicos admitidos na UTI foi submetida à cirurgia de grande porte. Houve um percentual maior do sexo masculino20,21 e a idade foi superior a 40anos. Essas duas variáveis não foram influentes no prognóstico dos pacientes em relação à alta ou óbito. Boumendil et al.22 determinaram o bom prognóstico em longo prazo de pacientes com mais de 80 anos após terem sido submetidos a procedimento cirúrgico sem que houvesse influencia do sexo na avaliação final. Todavia, sabe-se que a morbidade ocorre com mais freqüência naqueles com mais idade, influenciando na mortalidade23-25. Cerca de 30% da amostra desenvolveu algum tipo de complicação e conseqüente mortalidade, mas a idade e o sexo não foram fatores determinantes. A infecção da ferida operatória teve maior casuística neste evento.
A infecção de ferida operatória ainda continua sendo uma causa freqüente de mortalidade cirúrgica26-28. A taxa de infecção foi elevada (35%), em ralação a outros estudos29-31, apesar do acentuado uso do antibiótico profilático, isso comprova que o antibiótico deve estar associado a um conjunto de medidas que minimizem a ocorrência de infecção. A cefazolina foi largamente usada em nossa população seguindo as orientações para a administração desse medicamento28,32.
Outra característica de nossa amostragem é o percentual de alta (76,6%). Em geral os pacientes recebiam alta da Unidade de Terapia Intensiva após 24 ou 48 da admissão. Alguns estudos relatam que a alta na hora apropriada reduz o uso excessivo e desnecessário dos recursos da UTI obedecendo aos critérios de
avaliação estabelecidos pela equipe, otimizando custos e principalmente promovendo o bem-estar dos pacientes33,34.
Em observância aos critérios de avaliação, a maioria dos pacientes teve classificação ASA II no pré-operatório e quando admitidos na UTI, foram pontuados com escore de mortalidade estabelecido em 40% pelo APACHE II35, havendo associação entre eles e este dado influenciou na mortalidade geral do estudo.Castro Júnior e col. concluíram que pacientes com escore APACHE II maior que 8 e submetidos a cirurgias grande porte, poderão apresentar grande índice de morbimortalidade36, assemelhando-se aos nossos dados.
Esse aspecto se estende ao uso da ventilação mecânica onde a mortalidade foi maior que 90%37. O processo de retirada da prótese ventilatória no paciente cirúrgico é mais difícil e ocupa quase 40% do tempo total de ventilação mecânica, além do que aumenta o risco de pneumonia, tempo de internação, custos hospitalares e mortalidade em torno de 20 a 70%38,39. Dos39% dos pacientes que adentram a UTI, 10% permanecem por um período maior na ventilação mecânica.
Apesar disso, grande parte da amostra não utilizou ventilação mecânica. Houve uma resposta direta no tempo de internação dos doentes e a prevalência da pneumonia foi de apenas 4% naqueles que tiveram alta. Um estudo realizado por Soares et al.40, comprovou que o menor tempo prótese ventilatória e a deambulação precoce contribuem para a menor permanência na UTI.
Contudo, vários fatores são complicadores para a maior permanência na UTI, dentre elas a TVP. Os pacientes politraumatizados ou os submetidos a intervenção cirúrgica de longa duração estão sob risco aumentado de desenvolver
pacientes fizeram uso de enoxeparina e em sua maioria esteve associado com o tipo de procedimento cirúrgico.
A heparina de baixo peso molecular está indicada nas cirurgias onde correm risco de trombose. Essa indicação depende da avaliação da história clínica e exame adequados41. As indicações estão bem definidas na literatura41,42. Em estudo realizado por Warkentin só houve 2,7% de casos de trombocitopenia nos que usaram enoxeparina43.
Dentre tantos aspectos a serem vistos em relação ao paciente cirúrgico a avaliação nutricional é também fundamental e tem como objetivos estimar o risco de mortalidade e morbidade da desnutrição, identificando e individualizando as suas causas e conseqüências, com indicação e intervenção mais precisa e a eficácia da terapêutica nutricional44. No estudo, como a maioria da amostra foi classificada como hígidos, o suporte nutricional (nutrição enteral e parenteral) foi pouco utilizado e, além disso, nos que evoluíram a óbito não foi significativa a correlação entre as duas dietas, provavelmente devido ao tamanho da amostra.
No que diz respeito à doença associada, a hipertensão arterial foi mais prevalente. e levando-se em consideração que esta patologia é muitas vezes de difícil controle, a internação na UTI no pós-operatório é uma das mediadas de segurança adotada pela equipe. Mesmo tendo tido um significante de hipertensos na amostra, não foi associado a morbidade e mortalidade, apenas 4 pacientes nessa condição foi a óbito.
A taxa de mortalidade global foi elevada em relação a outras encontradas na literatura9,24,45,46,47
Os resultados deste estudo demonstraram que a indicação do paciente para a Unidade de Terapia Intensiva foi motivada por características comuns a
maioria dos pacientes como alta complexidade cirúrgica, maior prevalência de hipertensos, idade e ASA que esteve significantemente associado à mortalidade predita pelo APACHE II.
A infecção foi o fator de risco mais prevalente na UTI, aumentando o tempo de internação e mortalidade.
Apesar de não estar contemplado no trabalho, não foi encontrado nenhuma descrição ou conduta referente a dor no pós-operatório, desta forma existe a necessidade de se incluir nas condutas da UTI, protocolos para o manejo da dor no paciente cirúrgico.
Considera-se que apesar das limitações metodológicas do estudo, o fato de ter sido realizado em apenas uma UTI e ter tido uma amostragem pequena, os resultados estão de acordo com a maioria dos dados de UTI’s descritos na literatura.
ABSTRACT
Backgrounds: The perioperative assesment has as aim to formulate actions that minimize the risks of the operative course, so to assess variables that compromise the operative aet is of single importance to all the involved people in that process. Methods: It is an analytical retrospective learning, that has as objective to estimate the permanence of surgical hospitalized patients in ICU and its correlation with complications and mortality. It was developed in the period from January to august in 2009, it has being analyzed 130 charts of medium and large surgeries of allowed patients in the ICU of Hospital Universitário Presidente Dutra. Results:The sample was composed of mostly male (59,5%), aged over 40 years (67,6%). There was
The greater permanence in the ICU was 9 days (71,6%) and the utilization of the mechanical ventilation more present in those that evolued to obto (93%). The arterial hypertension was frequent in the sampling (59,4%). The most significant morbidity of surgical wound infection (29%), especially in those were obto. Conclusion: The correct stratification of the surgical patient determined its early higth and less exposure to external risks.
Key words: Perioperative. Duts. ICU.
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