O desempenho dos sujeitos foi estandardizado através de uma classificação dicotómica com o objetivo de determinar qual o instrumento com melhor acuidade classificatória para o diagnóstico de DCL amnésico. Assim, o desempenho dos sujeitos do grupo clínico foi classificado como “normal” ou “alterado” comparativamente com o respetivo grupo de controlo. Na tabela 4 são apresentadas as frequências gerais da classificação dicotómica para cada instrumento.
Tabela 4.Frequências da classificação dicotómica nos 3 testes
Abreviaturas: DCLa – Defeito Cognitivo Ligeiro amnésico; TRSLG – Teste Recordação Selectiva Livre e Guiada; ML – Memória Lógica; TBMV-VR – Teste Breve de Memória Visuoespacial – Versão Revista; EI – Evocação imediata; AP – Aprendizagem; ED – Evocação Diferida; RT – Retenção.
Nota: O total normal corresponde à % de sujeitos com desempenho normal nos quatro índices de cada teste e o total alterado à % de sujeitos com desempenho alterado em pelo menos um índice do respectivo teste.
O TRSLG permitiu classificar uma percentagem superior de sujeitos com defeito
DCLa (n=60) Normal (%) Alterado (%) TRSLG EI 55 45 AP ED RT Total 75 62 58 43 25 38 42 57 ML (WMS-III) EI AP ED RT Total 88 98 87 85 77 12 2 13 15 23 TBMV-VR EI AP ED RT Total 95 93 85 82 75 5 7 15 18 25
TRSLG (EI) 42% 3% 19% 7% 19% 0% TBMV – VR (RT) ML (RT) 51% 10%
de memória comparativamente com os outros dois instrumentos, independentemente da medida em análise (TRSLG>TBMV-VR>ML). Considerando as quatro medidas em análise no TRSLG, o EI foi o índice que permitiu identificar mais sujeitos com desempenho alterado (45%), seguindo-se a RT (42%) (TRSLG: EI>RT>ED>AP). No TBMV-VR o índice mais sensível na deteção de um desempenho alterado foi a RT (18%), seguindo-se a ED (15%) (TBMV-VR: RT>ED>AP>EI). Por fim, na ML a medida que identificou mais sujeitos com desempenho alterado foi a RT (15%), seguindo-se a ED (13%) (ML: RT>ED>EI>AP).
A Figura 1 apresenta um diagrama de Venn em que é analisada a frequência dos sujeitos com desempenho alterado, especificamente nas medidas que permitiram classificar a maior percentagem de sujeitos com desempenho alterado: EI do TRSLG, RT da ML e RT do TBMV-VR (Tabela 4). De notar que o diagrama refere-se a 51% dos sujeitos da amostra, uma vez que 31 sujeitos têm defeito de memória em, pelo menos, um dos índices considerados.
Figura 1. Diagrama de Venn – Percentagem de doentes identificados por cada prova, considerando as variáveis com maior sensibilidade na classificação dicotómica
Abreviaturas: TRSLG – Teste Recordação Selectiva Livre e Guiada; ML – Memória Lógica; TBMV-VR – Teste Breve de Memória Visuoespacial – Versão Revista; EI – Evocação imediata; RT – Retenção.
O EI do TRSLG, isoladamente, permitiu classificar um maior número de sujeitos com desempenho alterado (42%), seguindo-se a RT do TBMV-VR (10%) e a RT da ML (3%). A percentagem de sujeitos classificados simultaneamente no EI do TRSLG e na RT do TBMV-VR, e no EI do TRSLG e na RT da ML foi igual (19%). Apenas 7% dos sujeitos foram classificados conjuntamente nos três instrumentos como tendo desempenho alterado.
A Tabela 5 apresenta, através de um esquema de tabulação cruzada, a frequência da classificação dicotómica de cada medida de cada instrumento comparativamente com os outros. A proporção de sujeitos identificados com desempenho alterado é comparada entre os testes, especificamente através da análise da percentagem de sujeitos que são classificados de forma igual ou diferente em cada uma das medidas de cada instrumento de memória. O teste de McNemar foi utilizado com o intuito de analisar se estas diferenças são ou não significativas.
O EI, ED e RT do TRSLG permitiram identificar mais sujeitos com desempenho alterado comparativamente com todas as variáveis em análise da ML e do TBMV-VR e estas diferenças revelaram ser estatisticamente significativas (TRSLG: EI, ED, RT> ML, TBMV-VR). Além disso, existem diferenças significativas entre a percentagem de sujeitos identificados na AP comparativamente com o EI, ED e RT do TRSLG (TRSLG: AP<EI, ED, RT). No entanto a AP do TRSLG classificou mais sujeitos com desempenho alterado do que a AP da ML e do que o EI e AP do TBMV-VR e essas diferenças são estatisticamente significativas (TRSLG: AP>ML: AP, TBMV: EI, AP). A percentagem de sujeitos identificados na AP da ML foi significativamente superior à identificada na RT (ML: AP>RT). Além disso, verificou-se que existem diferenças estatisticamente significativas entre a AP da ML e o ED e a RT do TBMV-VR, sendo que estas variáveis do TBMV-VR permitiram identificar um número superior de sujeitos com defeito de memória (ML: AP<TBMV: ED, RT). No TBMV-VR existem diferenças significativas entre a percentagem de sujeitos classificados com desempenho alterado no EI e na RT, tendo sido o EI melhor na deteção de desempenho alterado (TBMV: EI>RT).
Abreviaturas: TRSLG – Teste Recordação Selectiva Livre e Guiada; ML – Memória Lógica; TBMV-VR – Teste Breve de Memória Visuoespacial; EI – Evocação imediata; AP – Aprendizagem; ED – Evocação Diferida; RT – Retenção. Nota: Os resultados são apresentados em percentagem (%). As comparações entre todas as medidas foram realizadas com o teste de McNemar, em que: *p < 0.05; **p < 0.001; NS – não significativo.
TRSLG ML TBMV-VR Instrumentos AP ED RT EI AP ED RT EI AP ED RT N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A TRSLG EI N 97 3* 97 3 NS 85 15NS 100 0** 100 0** 100 0** 97 3** 97 3** 97 3** 94 6** 91 9** A 48 52 18 82 26 74 74 26 96 4 70 30 69 31 93 7 89 11 74 26 70 30 AP N 78 22* 71 29* 93 7 NS 100 0** 96 4NS 91 9NS 98 2* 93 7* 89 11NS 87 13NS A 13 87 20 80 73 27 93 7 60 40 64 36 87 13 93 7 73 27 67 33 ED N 81 19 NS 100 0** 100 0** 97 3** 97 3** 97 3** 97 3** 95 5* 92 8* A 22 78 70 30 96 4 70 30 64 36 91 9 87 13 70 30 65 35 RT N 97 3** 100 0** 100 0** 97 3** 97 3** 94 6** 94 6** 94 6* A 76 24 96 4 68 32 67 33 92 8 92 8 72 28 64 36 ML EI N 100 0 NS 94 6NS 87 13NS 98 2NS 94 6NS 93 7NS 91 9NS A 83 17 29 71 67 33 71 29 86 14 29 71 14 86 AP N 90 10* 85 15* 97 3 NS 93 7NS 86 14* 85 15* A 0 100 100 0 100 0 100 0 0 100 0 100 ED N 92 8 NS 96 4NS 92 8NS 90 10NS 89 11NS A 29 71 88 12 100 0 50 50 37 63 RT N 96 4NS 94 6NS 86 14NS 84 16NS A 100 0 89 11 78 22 78 22 TBMV-VR EI N 95 5 NS 86 14NS 84 16* A 67 33 67 33 33 67 AP N 86 14 NS 82 18NS A 75 25 75 25 ED N 96 4 NS A 0 100 RT N A
V - Discussão
O objetivo do presente estudo foi comparar o desempenho de sujeitos com DCL amnésico em três instrumentos de avaliação da memória, nomeadamente no TRSLG, ML e TBMV-VR. Concretamente pretendeu-se determinar qual dos três instrumentos revelou maior acuidade classificatória, isto é, qual o instrumento que permitiu classificar mais sujeitos com defeito de memória. Para tal, foram analisadas as propriedades psicométricas dos testes e efetuada uma comparação do desempenho dos sujeitos com DCL com o respectivo grupo de controlo. Importa referir que nos três instrumentos de memória foram consideradas quatro medidas equivalentes: o total de evocação imediata (EI), a capacidade de aprendizagem (AP), a evocação diferida (ED) e a capacidade de retenção (RT).
Relativamente às propriedades psicométricas, os três instrumentos revelaram bons indicadores de consistência interna e, de um modo geral, de validade convergente, evidenciando correlações significativas e positivas entre as medidas em análise, quando usados na avaliação da memória de um grupo de DCL, na população portuguesa. No que concerne à validade convergente, as correlações da AP da ML com o TRSLG e com o TBMV-VR não foram significativas; verificando-se o mesmo em relação às correlações da RT entre o TBMV-VR e a ML. Uma possível justificação para este resultado prende-se com a utilização de diferentes formas de cálculo para a AP e RT entre os instrumentos. Especificamente o TRSLG e o TBMV-VR apresentam uma fase de aprendizagem/ codificação com maior amplitude do que a ML, ou seja, têm em comum três ensaios de aprendizagem e evocação livre e esta diferença pode estar na origem da ausência de correlações significativas nas medidas da AP e RT. Os resultados de consistência interna obtidos no TRSLG e na ML são semelhantes aos encontrados noutros estudos clínicos no espectro da DA para a população portuguesa (TRSLG: Lemos et al., 2014b; ML: Lemos et al., 2014a).
O desempenho dos sujeitos do grupo clínico foi comparado com o desempenho de sujeitos “normais”/saudáveis através de duas fontes de dados: uma para o TRSLG e TBMV-VR e outra para a ML. O recurso a duas fontes de comparação é uma limitação
que deve ser tida em conta na interpretação dos resultados. Os sujeitos com DCL revelaram um padrão de desempenho significativamente inferior ao do grupo de controlo no TRSLG e no TBMV-VR, ainda que neste último instrumento exceptuou-se o EI e AP que não revelou diferenças significativas. Na ML, uma análise global dos resultados médios da amostra, permite inferir que o desempenho dos sujeitos do grupo clínico foi semelhante ao do grupo normativo que tem em conta a idade (WMS-III). Posteriormente verificou-se que apenas uma pequena percentagem de sujeitos foi classificada como tendo um desempenho alterado. Estas conclusões devem merecer alguma reserva, uma vez que os dados normativos utilizados só consideram a idade, pressupondo-se que poderiam igualmente ser influenciados pela escolaridade, como é aliás sugerido na literatura para a grande maioria dos instrumentos neuropsicológicos (e.g. Ardila, Ostrosky-Solis, Rosselli & Gómez, 2000).
Para determinar qual o “melhor” instrumento na classificação do défice de memória, o desempenho dos sujeitos foi estandardizado através de uma classificação dicotómica do resultado como “normal” ou “alterado”. Verificou-se que o TRSLG permitiu classificar mais sujeitos com alteração de memória. Especificamente a EI do TRSLG foi a medida que permitiu classificar mais sujeitos com baixa performance (45%), seguindo-se a RT do mesmo. O TBMV-VR e a ML revelaram valores de acuidade semelhantes, tendo sido a RT e a ED os melhores índices dos dois instrumentos, no entanto, estes valores foram substancialmente inferiores aos obtidos por todas as medidas do TRSLG.
De entre as medidas de cada instrumento que permitiram classificar a maior percentagem de sujeitos com desempenho alterado, verificou-se que o TRSLG (EI) isoladamente foi o índice que permitiu classificar mais sujeitos com defeito de memória, seguindo-se o TBMV-VR (RT) e por último a ML (RT). A percentagem de sujeitos classificados simultaneamente nos três testes com desempenho alterado foi muito reduzida (7%). Assim, os sujeitos classificados com defeito de memória nos três testes não foram sempre os mesmos. Além disso, apenas cerca de metade dos sujeitos que integram a amostra (51%) apresentaram defeito de memória nos instrumentos utilizados, independentemente da medida de avaliação em análise.
intuito de verificar se existem diferenças significativas quando uma medida capta defeito de memória e outra não. De um modo sucinto, esta análise permitiu verificar a superioridade diagnóstica do TRSLG comparativamente com todas as medidas da ML e do TBMV-VR e que embora a AP do TRSLG seja o índice com menor capacidade classificatória é significativamente melhor quando comparado com a AP dos outros dois testes.
O TRSLG foi recomendado para avaliação objetiva da memória episódica verbal uma vez que através do uso de pistas semânticas permite controlar a codificação e facilitar a recuperação da informação (Buschke, 1984; Dubois et al., 2010). Assim, será possível avaliar objetivamente a capacidade de codificação e armazenamento de sujeitos com defeito de memória episódica (Sarazin et al., 2007). De acordo com Dubois e colaboradores (2007; 2010) este paradigma permite distinguir entre o declínio cognitivo associado à idade e o declínio patológico, e dentro deste, identificar o que é típico da disfunção do hipocampo associado à DA. O TRSLG tem revelado ser um instrumento útil na classificação de sujeitos com DCL amnésico do tipo hipocâmpico (Lemos et al., 2014a; Lemos et al., 2014b; Saka et al., 2006; Traykov et al., 2007), e portanto permite identificar os sujeitos que verdadeiramente têm risco de evolução para DA, podendo por isso permitir já uma classificação em DA prodrómica (Sarazin et al., 2011). De acordo com um estudo realizado por Lemos e colaboradores (2014b) a EI revelou maior especificidade e a ED maior sensibilidade na deteção do defeito de memória no DCL (Lemos et al., 2014b), sugerindo um perfil de comprometimento da codificação e do armazenamento de informação a longo prazo no DCL amnésico. Além disso, a EI (soma do total de evocação livre e guiada) revelou maior sensibilidade e especificidade na identificação de sujeitos com DCL comparativamente com o total de evocação livre (Saka et al., 2006).
Os três instrumentos em análise avaliam diferentes domínios da memória (TRSLG e ML, memória verbal; TBMV-VR, memória visual) e têm subjacentes diferentes paradigmas que envolvem diferentes recursos na aprendizagem, retenção e recuperação. O paradigma do TRSLG tem como vantagem facultar a distinção entre os três componentes da memória episódica: codificação (através do controlo com que todos os itens são registados), armazenamento (através do uso de pistas semânticas para
facilitar o acesso a informações armazenadas) e recuperação (através da evocação diferida espontânea dos itens) (Sarazin et al., 2010).
A ML tem sido amplamente utilizada na avaliação do defeito de memória em sujeitos com DCL amnésico e os nossos resultados vão de encontro ao descrito na literatura em que é reportada a superioridade de outros instrumentos de memória episódica verbal quando comparados com a ML (WMS-III: Rabin et al., 2009; Silva et al., 2012; Tremont et al., 2010; WMS-R: Lemos et al., 2014a). Estes resultados podem estar relacionados com o facto de a recordação de uma história envolver uma codificação pouco elaborada, dado que a informação apresentada é estruturada e fornece um contexto lógico ao sujeito que pode apoiar o processo de recuperação (Spaan et al., 2003; Rabin et al., 2009). Por outro lado, as tarefas de recordação livre de itens com características semânticas e fonológicas independentes requerem o uso de estratégias de codificação mais elaboradas (Spaan et al., 2003). Além disso, a ML pode ser influenciada por elevados níves de escolaridade e os sujeitos podem usar estratégias compensatórias para as dificuldades de memória (Rabin et al., 2009). Uma comparação entre o TRSLG e a ML (WMS-R, versão diferente da utilizada neste estudo), no nosso país, revelou que a capacidade do TRSLG na distinção entre o grupo DCL e DA foi independente do nível de escolaridade, mas a ML apenas foi útil na distinção entre estes dois grupos quando aplicada a sujeitos com nível de escolaridade superior (Lemos et al., 2014a). No nosso estudo não podemos retirar este tipo de inferência pois, como dissemos anteriormente, os dados normativos disponíveis para a ML consideram especificamente a idade.
O TBMV-VR tem sido usado para avaliar a memória visual no DCL amnésico e tem-se verificado que estes sujeitos revelam um comprometimento significativo deste domínio comparativamente com controlos, nomeadamente nas medidas da EI e ED (Duff et al., 2010; Johnson et al., 2008; Ries et al., 2007). A administração do TBMV-VR permite avaliar a aprendizagem e a memória com razoável grau de especificidade (Benedict, 1996). As principais vantagens deste instrumento são a disponibilidade de seis formas equivalentes e a possibilidade de avaliar várias medidas de memória (aprendizagem, memória diferida e reconhecimento) (Benedict, 1996). Contudo, este instrumento pode ser sensível à baixa escolaridade dos sujeitos e à presença de défices
construtivos.
De um modo geral, este estudo incluiu um grupo de sujeitos com um perfil de desempenho heterogéneo, no qual, apenas, cerca de metade dos sujeitos foram classificados com desempenho alterado nos instrumentos em análise e outra metade teve um perfil de resultados normal. Este resultado remete para a discussão em torno da definição e delimitação do conceito de DCL. Na verdade, os doentes com DCL amnésico podem considerar-se uma população heterógenea devido aos seguintes motivos: 1) em primeiro lugar, nem todos os casos de DCL evoluem para demência, havendo em todos os estudos uma elevada percentagem de indíviduos que permanece estável ou mesmo em que os défices regridem; 2) mesmo considerando só os casos de DCL que desenvolvem demência, nem todos apresentam características clínicas e patológicas da DA; 3) além disso, o diagnóstico de DCL amnésico pode incluir sujeitos com um padrão de défices heterogéneo em outros domínios que não apenas a memória e este perfil pode igualmente influenciar o diagnóstico final (Carlesimo et al., 2011; Jicha et al., 2006; Kramer et al., 2006; Portet et al., 2006). O próprio conceito de DCL é muito controverso e tem significados e âmbitos diferentes entre investigadores. De acordo com alguns (Petersen et al., 1999; 2004), o DCL deve ser entendido como uma entidade clínica que representa um estado transitório entre as alterações cognitivas características do envelhecimento cognitivo normal e a demência, mas não operacionaliza os instrumentos de estudo nem classifica os doentes de acordo com o risco de evoluir para DA ou outras demências. Outros investigadores (Albert et al., 2011) defendem que a maioria dos casos de DCL amnésico apresentam já evidência de biomarcadores da patologia da DA constituindo verdadeiras formas pré-demenciais de DA e denominam-nos como DCL no contexto de DA (“MCI due to AD”). Para estes autores, o termo genérico de DCL deve aplicar-se, exclusivamente, a sujeitos que não preenchem os critérios para o diagnóstico de DCL sustentado por biomarcadores, ou seja, a sujeitos com défice de memória episódica sem evidência de biomarcadores da patologia da DA e que terão um prognóstico e etiologia ainda indefinidos. Por outro lado, Dubois e colaboradores (2007; 2010; 2014) consideram que os casos de DCL que associem um défice objectivo e progressivo da memória característico da DA (identificado no TRSLG ou em testes com um paradigma semelhante) e biomarcadores
de patalogia amiloide sejam já classificados como DA prodómica típica, independentemente da gravidade do défice de memória ou do envolvimento de outros domínios cognitivos (Dubois et al., 2014).
Assim, no nosso estudo, a aparente limitação do TRSLG em identificar o defeito amnésico em geral, pode efectivamente indicar a sua selectividade em discriminar o perfil hipocampico típico da DA, ou seja, podemos supor que os sujeitos identificados por este teste, no nosso estudo, são os que verdadeiramente vão evoluir para a fase demencial da DA. Na verdade este tipo de inferência foi efectuado por Lemos e colaboradores (2014b), que analisaram o perfil cognitivo de um grupo de DCLa dividido em dois sub-grupos: DCL-DCL e DCL-DA, de acordo com a presença ou ausência de um padrão de defeito no TRSLG (EI) compatível com DA. Ao comparar o desempenho destes dois grupos noutra medida do TRSLG (ED) concluiu-se que o grupo DCL-DCL obteve um perfil de desempenho significativamente superior ao do grupo DCL-DA e que o perfil de desempenho do grupo DCL-DA foi semelhante ao do grupo DA (Lemos et al., 2014b). Além disso, um estudo longitudinal, realizado ao longo de aproximadamente dois anos com um grupo de sujeitos com DCLa, permitiu concluir que o TRSLG está significativamente associado com o risco de conversão para DA e dado que 33% dos sujeitos inicialmente acompanhados converteram para DA é possível inferir que o TRSLG é um instrumento útil na deteção da fase prodómica da doença (Lemos et al., 2015).
Limitações do estudo e Recomendações
A principal limitação deste estudo foi o recurso a duas fontes de dados para comparar o desempenho dos sujeitos do grupo clínico com sujeitos saudáveis, tratando-se de uma discrepância de critério que pode ter exercido influência na análitratando-se comparativa dos resultados. Idealmente teria sido recolhida uma amostra de controlo, e ainda, um grupo de sujeitos com DA para estudar e comparar o perfil do defeito de memória. Tal não foi possível devido à necessidade de optimizar recursos. Consequentemente, a ausência de um grupo de controlo igual para os três instrumentos impossibilitou a análise da sua validade discriminativa. Ainda como limitação deste estudo pode considerar-se o reduzido tamanho da amostra, que deverá ser colmatado em
estudos posteriores através da inclusão de um número superior de sujeitos. No que respeita às recomendações, poderá ser pertinente em investigações futuras comparar o defeito de memória no DCL amnésico através da subdivisão em DCL amnésico domínio único e multidomínios, com vista a averiguar se o padrão de defeito é ou não significativamente diferente nos instrumentos de memória alvo de análise.
VI - Conclusões
Os défices de memória no envelhecimento têm recebido considerável destaque na literatura científica sobretudo porque se sabe que são percursores da disfunção cognitiva característica da DA (Collie & Maruff, 2000). A controvérsia em torno do conceito de DCL, entendido por uns como uma entidade de risco e por outros como uma fase pré-demencial de DA, tem implicações no diagnóstico clínico e, consequentemente na adoção de estratégias de tratamento mais eficazes. A avaliação neuropsicológica é uma ferramenta essencial para quantificar e caracterizar o perfil de defeito de memória característico do DCL amnésico e da DA, nomeadamente através da identificação e/ou desenvolvimento de instrumentos de avaliação com elevada sensibilidade classificatória. Com este estudo, apesar das suas limitações, pretendemos contribuir para a avaliação de três instrumentos de memória, procurando compará-los na sua acuidade classificatória, numa amostra constituída por sujeitos, diagnosticados previamente, com DCL amnésico (domínio único ou multidomínios). Podemos concluir que o TRSLG foi o instrumento mais sensível na deteção do defeito de memória, seguindo-se o TBMV-VR e a ML. Este resultado, comprovando a sua superioridade classificatória, comparativamente aos outros dois outros instrumentos avaliados, poderá ser justificada pela relevância do paradigma do TRSLG, que permite controlar as condições de codificação e recuperação da informação. Para cada instrumento em análise foram consideradas quatro medidas equivalentes: evocação imediata (EI), aprendizagem (AP), evocação diferida (ED) e a capacidade de retenção (RT). No TRSLG, a EI foi a medida que permitiu classificar mais sujeitos com desempenho