Características demográficas e clínicas estratificadas de acordo com a expressão das moléculas de HLA-G e HLA-E em biópsia gástrica de pacientes

acometidos com carcinoma gástrico

A expressão de HLA-G e HLA-E e diversas variáveis como idade, sexo, região gástrica e tipo histológico são relacionadas nas tabelas 17 e 18. Não foi encontrado uma associação entre a região gástrica, o tipo histológico e estágios avançados de doença. Assim como nenhuma correlação significativa foi constatada entre a expressão de HLA- G e HLA-E e os parâmetros de idade, sexo e localização histológica, seguindo o mesmo padrão do grupo que apresentava apenas úlcera péptica.

66

Tabela 17 – Avaliação da expressão de HLA-G e parâmetros demográficos e clínico-patológicos de pacientes com carcinoma gástrico

Expressão de HLA-G

Parâmetros Clínico-patológicos Nº de casos (-) (+) (++) (+++) P valor

Idade 0,4709 ≤ Média (62 anos) 11 2 6 3 0 > Média 16 2 5 8 1 Sexo 0,7969 Masculino 16 2 7 6 1 Feminino 11 2 4 5 0 Localização histológica 0,6540 Fundo 1 0 1 0 0 Antro 24 3 10 10 1 Pangastrite 2 1 0 1 0

Tipo histológico (Lauren, 1965) 0,4347

Adenocarcinoma 17 3 6 8 0

Carcinoma com células em anel de Sinete 10 1 5 3 1

Teste Qui-Quadrado para variáveis independentes

Tabela 18 – Avaliação da expressão de HLA-E e parâmetros demográficos e clínico-patológicos de pacientes com carcinoma gástrico

Expressão de HLA-E

Parâmetros Clínico-patológicos Nº de casos (-) (+) (++) (+++) P valor

Idade 0,2258 ≤ Média (62 anos) 11 3 2 6 0 > Média 16 2 8 6 0 Sexo 0,9962 Masculino 16 3 6 7 0 Feminino 11 2 4 5 0 Localização histológica 0,2944 Fundo 1 1 0 0 0 Antro 24 4 9 11 0 Pangastrite 2 0 1 1 0

Tipo histológico (Lauren, 1965) 0,4759

Adenocarcinoma 17 3 5 9 0

Carcinoma com células em anel de Sinete 10 2 5 3 0

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Discussão

68 5- DISCUSSÃO

Durante os últimos 20 anos, H. pylori emergiu como um exemplo importante de um patógeno bacteriano persistente. Esta bactéria coloniza com sucesso o ambiente hostil do estômago humano, e proporciona uma infecção regularmente persistente no hospedeiro por meio de vigorosa e constante adaptação a resposta imune (MONACK; MUELLER; FALKOW, 2004).

Devido às características apresentadas pela bactéria H. pylori, estudos sugerem que esta tem desenvolvido uma série de estratégias que lhe permitem manter-se no hospedeiro. Estas incluem mecanismos de evasão da bactéria ao sistema imune, diversidade genética da bactéria, e estilo de vida intracelular (MONACK; MUELLER; FALKOW, 2004).

Diante desse contexto, moléculas regulatórias são produzidas frente à infecção pelos mais diferentes microorganismos que agem tentando modula-la, a fim de que o microorganismo permaneça no hospedeiro. Isso ocorre com as moléculas de classe I não clássicas, como as moléculas de HLA-G e HLA-E, que desempenham um papel no estabelecimento da manutenção da tolerância imunológica através da inibição de funções de células imunocompetentes. Estudos indicam que alguns tecidos expressam HLA-G na tentativa de subverter a resposta imune favorecendo o escape das células tumorais por células NK e linfócito T citotóxico, ou ainda, inibindo o infiltrado das células inflamatórias para o local afetado (ROUAS-FREISS et al., 2005b).

Trabalhos recentes demonstram que a indução da expressão da molécula HLA-G por células infectadas por vírus pode ser um mecanismo adicional e induzido que o ajude a subverter as defesas do hospedeiro, como demonstrou Donaghy et al. (2007) que verificaram que os níveis de HLA-G solúves são maiores em indivíduos portadores do HIV. Em trabalhos recentes do nosso grupo demonstrou-se que a expressão de HLA-G

69 modula a infecção pelo vírus da hepatite B em espécimes de fígado humano (SOUTO et al., 2011) e na hepatite C, a expressão de HLA-G está associada a estágios mais leves da doença (CRISPIM et al., 2011). Outros trabalhos têm detectado a expressão de HLA-G em tecido ou cultura de células infectadas com HIV, raiva, herpes simples, HCMV, H1N1 (GAZIT et al., 2007;. LEBOUDER et al., 2009;. LOZANO et al., 2002;. ONNO et al., 2000). Em relação aos estudos de expressão das moléculas de HLA-G e HLA-E no microambiente gástrico e a associação com a presença da bactéria H. pylori, este é o primeiro estudo na literatura.

Em nossa casuística confirmamos a presença da bactéria H. pylori pelos métodos indicados na literatura internacional. Todos os pacientes estudados apresentaram RUT positivo e presença da bactéria confirmada através da coloração de Giemsa no microambiente gástrico.

Alguns estudos apontam que a inflamação crônica gástrica induzida pelo H. pylori é considerada um processo mediado por um linfócito T helper-1 (Th1), pelo aumento da produção de interferon gama (IFN- ) e estes fatores estão implicados na perpetuação de intensidades inflamatórias que mediam à doença (NAKANISHI et al., 2001). Adicionalmente, no contexto da inflamação crônica a bactéria H. pylori pode dar origem a tecidos linfóides organizados na mucosa gástrica, também chamado de tecido linfóide associado à mucosa (MALT) (ADAM et al., 2008; BARONE et al., 2008).

Estes dados corroboram com nossos achados no qual observamos na avaliação histológica uma intensa atividade inflamatória, metaplasia, hiperplasia foveolar, ulceração, presença de eosinófilos, atipia, alteração de reparo, acúmulo linfóide e folículo linfóide em indivíduos infectados com H. pylori. A alteração histológica mais evidente na mucosa gástrica, induzida pela presença do H. pylori, é a resposta inflamatória, cuja atividade depende da capacidade de resposta do hospedeiro e da

70 atividade bacteriana. Nos processos inflamatórios, diferentes fagócitos, tais como neutrófilos, macrófagos e eosinófilos, geram radicais livres em resposta a mediadores pró-inflamatórios e produtos da parede celular bacteriana (LADEIRA; SALVADORI; RODRIGUES, 2003). Como constatado em nosso estudo, as amostras apresentaram intensa presença de eosinófilo nos achados histológicos.

Estudos tem demonstrado uma relação entre a presença da bactéria e o linfoma de MALT. A presença de anticorpos IgG anti-CagA foram confirmados ser um fator de risco para o desenvolvimento dos folículos linfóides em pacientes com gastrite (ACHYUT et al., 2008; DE LUCA et al., 2008). Em nossa casuística detectamos a formação de acúmulos linfóides e folículos linfóides.

Interações complexas entre o patógeno e os linfócitos e células apresentadoras de antígenos do hospedeiro podem conduzir a resposta imunológica. Postula-se que fatores bacterianos importantes para a sua persistência no organismo ainda não estejam completamente elucidados, podendo este equilíbrio ser influenciado por outras moléculas regulatórias, assim como as células T reguladoras, induzindo a tolerância periférica (MONACK; MUELLER; FALKOW, 2004).

Além disso, a expressão do HLA-G no microambiente pode induzir citocinas polarizando a resposta imune para um padrão Th2 (IL-4, IL-5, IL-10). Este padrão não é eficaz na destruição de patógenos, permitindo a manutenção de bactérias e progressão das lesões (NAKANISHI et al., 2001).

No presente estudo, a molécula HLA-G e HLA-E foram expressas em pacientes infectados com H. pylori tanto no grupo de pacientes que apresentavam úlcera péptica quanto nos pacientes que possuíam carcinoma gástrico.

Recentemente autores demonstram que em indivíduos acometidos com adenocarcinoma gástrico a expressão de HLA-G é induzida por citocinas como a IL-10.

71 Esta citocina está associada com o escape de células tumorais do processo de vigilância imunológica (YIE et al., 2007a). Sabe-se que durante o acometimento gástrico pela bactéria H. pylori, as cepas expressando CAG+ são responsáveis por intensa resposta inflamatória, induzindo a produção de IL-8, que aumenta a produção de IL-1 e TNF, que atua para reduzir a acidez do estômago, principalmente em hospedeiros com polimorfismo que favorecem uma alta expressão destas citocinas.

As células tumorais podem criar mecanismos para escapar da resposta imunológica antitumoral. Estas células podem modular a expressão do antígeno, produzindo citocinas imunossupressoras ou por meio da indução de tolerância periférica (SMYTH; DUNN; SCHREIBER, 2006, UROSEVIC; DUMMER, 2008). As células tumorais que perderam as moléculas HLA clássicas que são importantes para o reconhecimento imunológico tendem a expressar a moléculas HLA-G em suas superfícies, induzindo tolerância imunológica (ROUAS-FREISS et al., 2005b). Em condições patológicas, a expressão de HLA-E foi descrito em vários tipos de tumores malignos em linhagens de células in vitro e em células tumorais in vivo (MALMBERG et al., 2002; MARIN et al., 2003; DERRE et al., 2006; BIANCHINI et al., 2006). No nosso estudo, tanto o grupo de pacientes com úlcera péptica como carcinoma gástrico expressaram HLA-G e HLA-E. Nossa hipótese é que essas moléculas estariam criando um ambiente de tolerência imunológica desde a infecção inicial no sentido de conter o processo inflamatório pela bactéria H. pylori e consequentemente evitar danos ao epitélio gástrico. Por outro lado, pacientes infectados por cepas mais virulentas, possuem um background genético e imunológico que favorece o surgimento e progressão de lesões malignas, a expressão de HLA-G e HLA-E nesta situação seria maléfica e o paciente iria evoluir com um pior prognóstico. A alta expressão de HLA-E também foi encontrada em um estudo de perfil cDNA do melanoma em estágio III.

72 Devido aos altos níveis encontrados de HLA-E está pode vir a ser uma favorável molecula de prognóstico (JOHN et al., 2008).

Pesquisas indicam que a maioria dos HLA de classe I, incluindo HLA-E, HLA- F, HLA-G, HLA-DR e HLA-DQ, foram mais altamente expressos nos tumores de bom prognóstico (JOHN et al., 2008; MANDRUZZATO et al., 2006). A expressão de HLA- E na superfície da célula é raramente encontrada em tecidos normais, e tem sido postulado que a sua expressão fornece um mecanismo para que o tumor escape da vigilância imunológica (MALMBERG et al., 2002; SPEISER et al., 1999). Em contradição, um estudo recente documentou haver perda da expressão de HLA-E com a progressão de um tumor primário para uma doença metastática (DERRE et al., 2006).

Um estudo recente sobre glioblastoma mostrou haver uma correlação positiva inesperada entre a expressão de HLA-E por células neoplásicas e o tempo de sobrevida dos pacientes (Kren et al., 2011). No entanto, a maioria dos relatos descrevem uma sobrevida curta em várias doenças malignas em que as células neoplásicas expressam moléculas moduladoras imunes (YIE et al., 2007a; YIE et al., 2007b; YIE et al., 2007c; YE et al., 2007; PEREZ-CHACON et al., 2009; NUCKEL et al., 2005; KLEINBERG et al., 2006; JUNG et al., 2009; HE et al., 2010; CAI et al., 2009; BIJEN et al., 2010). Possivelmente, o equilíbrio entre a ativação e inibição das funções de HLA-E podem diferir em tipos histológicos de tumores diferentes (BENEVOLO et al., 2011).

Diante do exposto acima poderíamos fazer a seguinte pergunta: Será que em nosso estudo os pacientes com adenocarcinoma produziriam um padrão de citocinas Th2 na fase inicial da infecção pelo H. pylori? E consequentemente isto poderia favorecer a expressão do HLA-G e do HLA-E? Estudo de seguimento destes pacientes seria interessante no sentido de avaliarmos a cinética de expressão dessas moléculas aplicadas à evolução e progressão.

73 Com relação aos parâmetros histológicos, alguns estudos apontam haver uma correlação entre a expressão de HLA-G com a agressividade do tumor (CRAWFORD, 1994). Estudos com adenocarcinoma gástricos mostraram haver uma maior expressão de HLA-G em cânceres de cárdia, que tem o pior prognóstico, quando comparado aos cânceres do corpo ou antro gástrico (YIE et al., 2007a; PINTO-DE-SOUSA et al., 2001). Em nosso estudo, houve uma maior prevalência de cânceres de antro gástrico no qual expressaram HLA-G e HLA-E.

Com estes dados, acreditamos que a expressão das moléculas de HLA-G e HLA- E no âmbito do H. pylori é um processo complexo, modulado por vários fatores, tais como a natureza polimórfica da população bacteriana, o polimorfismo de HLA-G e HLA-E dos indivíduos estudados, os padrões de expressão das citocinas no microambiente gástrico, que podem contribuir para um ambiente promotor de infecção.

74

Considerações finais

75 6- CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo demonstrou que a infecção pelo H. pylori está associada à expressão das moléculas de HLA-G e HLA-E em células da mucosa gástrica em espécimes com úlcera e carcinoma gástrico. Estes resultados sugerem que essas moléculas podem ser um fator importante durante a infecção como um mecanismo usado pelas bactérias para escapar da vigilância imune, ou ainda para modular o processo inflamatório. Desta forma, estudos posteriores são necessários para que possamos compreender melhor a relação entre a participação das moléculas não clássicas de HLA, fatores genéticos inerentes à cepa colonizadora e ao hospedeiro. Com esses avanços podemos alcançar melhorias significativas no tratamento dos pacientes infectados com H. pylori em diferentes etapas da evolução da doença.

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Referências bibliográficas

77 7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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