Caraterização do Serviço e da Equipa

A!UDCP!TF!é!um!projeto!criado!em!março!de!2015!com!protocolo!assinado!em!21! de! maio! de! 2015,! na! presença! do! Secretário! de! Estado! Adjunto! da! Saúde,! Doutor! Manuel!Ferreira!Teixeira!(CMB,!2015).!Este!projeto!nasceu!como!o!resultado!de!uma! parceria!entre!a!ULSNE,!três!câmaras!de!distrito!de!Bragança!(Bragança,!Macedo!de! Cavaleiros!e!Vinhais)!e!a!Fundação!Calouste!Gulbenkian!(FCG).!A!criação!deste!projeto! surgiu!como!replicação!de!um!outro!projeto!análogo!e!pioneiro!a!nível!nacional:!a!UDCP! PM!que!integra!os!concelhos!de!Vimioso,!Mogadouro!e!Miranda!do!Douro.!Estas!duas! unidades!estão!integradas!no!departamento!de!CP!da!ULSNE,!do!qual!também!fazem! parte!a!UICP!e!as!EIHSCP!existentes!nas!três!unidades!hospitalares!da!região!(Bragança,! Macedo!de!Cavaleiros!e!Mirandela)!(SNS,!2016).!!

A! dispersão! geográfica! do! distrito! de! Bragança! é! uma! realidade! e,! segundo! o! Instituto! Nacional! de! estatística! (INE)! (2017),! tem! uma! das! populações! mais! envelhecidas!do!país,!contribuindo!para!o!isolamento!dos!doentes!que!necessitam!de! CP,! ao! deslocarem-se! com! dificuldade! aos! serviços! de! saúde.! Por! estes! motivos,! justifica-se!uma!assistência!de!cuidados!de!proximidade.!Isso!levou!a!ULSNE!a!investir! nos!CP!domiciliários,!criando!também!em!janeiro!de!2017!outra!Unidade!Domiciliária! de!Cuidados!Paliativos!em!Alfândega!de!Fé!(UDCP!AF),!no!âmbito!de!uma!parceria!entre! a! Câmara! Municipal! e! a! Liga! dos! Amigos! do! Centro! de! Saúde! de! Alfândega! de! Fé! (ULSNE,!2017).!À!ULSNE!cabe!a!coordenação!clínica!do!projeto,!a!UDCP!TF!dá!apoio!na! consultoria!e!assessoria!dos!profissionais,!e!na!formação!em!CP!aos!cuidadores.!! Enquanto!equipa,!a!sua!missão!foi!definida!com!os!seguintes!objetivos:! · Intervir!no!sofrimento!global!dos!doentes!com!doenças!crónicas,!progressivas!e! incuráveis!e!da!sua!família,!através!da!prestação!de!cuidados!ao!domicílio!de! forma!personalizada;!

· Utilizar! uma! abordagem! holística,! favorecendo! a! autonomia! do! doente! e! da! família;!

· Trabalhar! em! equipa! multidisciplinar,! respeitando! os! conhecimentos! e! os! contributos!de!todos!os!elementos,!com!confiança!e!espírito!de!entreajuda.! · Prestar!apoio!psico-emocional!ao!doente,!família/cuidador;!

· Apoiar!a!família!na!morte!e!no!luto;! · Proporcionar!orientações!telefónicas;!

· Promover! o! trabalho! em! parceria! e! a! articulação! dos! recursos! da! comunidade.!

A!UDCP!TF!tem!contribuído!para!que!doentes!e!familiares!residentes!nos!concelhos! abrangidos!pelo!projeto!beneficiem!de!CP!com!qualidade,!humanismo!e!eficiência,!que! possam! permanecer!nas! suas! casas,! junto! das!suas! famílias,! durante!o!maior! tempo! possível,! acompanhados! por! uma! equipa! multidisciplinar,! constituída! por! médico,! enfermeiro,!psicólogo,!assistente!social!e!fisioterapeuta,!com!o!apoio!das!unidades!de! cuidados!da!comunidade!dos!três!concelhos!abrangidos.!A!equipa!multidisciplinar!está! disponível!24h!por!dia!e!7!dias!por!semana.!!

São!admitidos!na!UDCP!TF!os!utentes!referenciados:!pelos!seus!médicos!de!família,! pelas! Equipa! de! Cuidados! Continuados! Integrados! (ECCI)! dos! respetivos! concelhos,! pelas!EIHSCP,!pela!consulta!externa!de!CP,!pela!UICP,!pelas!unidades!de!internamento! e!pela!comunidade.!A!referenciação!é!feita!mediante!pedido!de!colaboração!escrito!na! plataforma! S! clínico,! por! pedido! de! colaboração! escrito! em! papel! e! entregue! nas! instalações!da!unidade!e!por!contacto!telefónico!através!de!vizinhos!ou!familiares.!

Os! cuidados! diferenciados! e! especializados! prestados! ao! doente! e! à! família! englobam! as! visitas! domiciliárias! programadas! e! não! programadas! (urgentes),! segundo! uma! grande! periodicidade,! dependendo! do! estádio! da! doença,! do! grau! de! sofrimento!em!que!o!doente!se!encontra!e!do!acompanhamento!familiar!que!possui,! efetuam-se! das! 8h! às! 16:30h! de! 2ª! a! 6ª,! o! atendimento! telefónico! e! presencial! não! programado!(urgências)!estão!disponíveis!24!horas!por!dia,!7!dias!por!semana.!!

Após!a!referenciação!e!verificação,!se!o!doente!cumprir!os!critérios!para!ingressar! nos! CP! (possuir! uma! doença! crónica! progressiva! e! incurável,! residir! na! área! de! influência! da! equipa,! ter! cuidador! disponível! para! colaborar! na! prestação! dos! cuidados),!a!equipa!efetua!a!primeira!consulta!no!domicílio!do!doente!o!mais!breve! possível,!com!marcação!prévia!pelo!telefone.!!

Com! a! presença! de! todos! os! profissionais! (equipa! multidisciplinar)! e! o! núcleo! familiar!do!doente!efetua-se!a!conferência!familiar,!onde!se!faz!uma!avaliação!global!do! doente! e! da! família,! se! identifica! o! cuidador! principal,! se! faz! uma! avaliação! dos! principais! sintomas! físicos,! sociais! e! psicológicos! e! se! delineia! um! plano! de! acompanhamento! ao! doente! e! a! família! segundo! as! suas! necessidades.! O! acompanhamento! pode! ser! ativo! (mais! regular)! ou! passivo! (esporadicamente),! informando-se!de!que!a!equipa!está!sempre!disponível!para!qualquer!tipo!de!atuação,! fornecendo!o!guia!de!acolhimento!com!os!números!telefónicos,!disponíveis!24!horas! por!dia,!para!onde!podem!ligar!a!pedir!apoio!se!necessário!e!com!outras!informações! sobre!a!organização!e!o!funcionamento!da!unidade.!!

A! UDCP! TF! é! composta! por! um! médico! com! competência! em! Medicina! Paliativa! (MP),!disponível!40!horas!semanais.!No!período!restante!está!de!prevenção!um!médico! hospitalar!também!com!competência!em!MP!que!assume!depois!disso,!os!períodos!de!

férias! do! médico! responsável! pelo! projeto.! A! unidade! tem! duas! enfermeiras! e! uma! fisioterapeuta! com! formação! avançada! em! CP.! A! psicóloga! e! a! assistente! social! encontram-se! em! processo! de! valorização! profissional,! a! frequentarem! a! pós-! graduação! em! CP.! Para! o! funcionamento! da! UDCP! TF! durante! 24horas/7dias! por! semana!existe!um!regime!de!prevenção!das!17h!às!8h!da!manhã!durante!a!semana!e! todo! o! fim-de-semana! que! integra! os! seguintes! elementos:! dois! elementos! de! enfermagem!pertencentes!à!unidade,!um!enfermeiro!hospitalar!a!exercer!funções!na! Unidade! Hospitalar! de! Bragança! (UHB)! e! na! EIHSCP! (com! formação! e! experiência! profissional!em!CP),!cinco!enfermeiros!a!desempenhar!funções!na!ECCI!de!Macedo!de! Cavaleiros,! quatro! enfermeiros! a! desempenhar! funções! na! ECCI! de! Vinhais,! uma! fisioterapeuta!adjudicada!pela!Câmara!de!Vinhais,!uma!psicóloga!contratualizada!pela! Câmara! de! Bragança! e! uma! assistente! social! adjudicada! pela! Câmara! de! Macedo! de! Cavaleiros!(ULSNE,!2016).!

Em!dois!anos!de!atividade!a!equipa!já!acompanhou!mais!de!288!doentes!e!realizou! mais!de!7200!visitas!domiciliárias,!com!uma!média!de!21!visitas!por!doente!e!cerca!de! 6200!contactos!telefónicos,!verificando-se!uma!menor!necessidade!de!hospitalização! dos!mesmos!durante!o!período!da!doença!(SNS,!2017).!!!

Trata-se! de! um! serviço! com! espaço! físico! amplo,! com! quatro! secretárias,! quatro! computadores! e! três! armários,! onde! é! guardado! o! material! clínico! e! não! clínico.! Dispõe!de!cofre!para!guardar!os!estupefacientes!e!um!frigorífico!para!guardar!alguma! medicação!que!necessita!de!frio.!O!material!de!consumo!clínico!e!não!clínico!é!pedido! informaticamente!na!plataforma!Glintt!ao!armazém!e!a!medicação!à!farmácia!da!ULSNE! uma!vez!por!mês,!em!dias!fixos.!Sempre!que!houver!alguma!necessidade!urgente!de! material! clínico! e! medicação! é! realizado! o! pedido! urgente! também! na! mesma! plataforma.!Os!processos!dos!doentes!são!duplicados,!em!papel!e!informaticamente!no! S!Clínico.!A!pertinência!do!papel!deve-se!à!necessidade!de!se!fazer!acompanhar!para! cada! visita! domiciliária,! dado! que! o! sistema! informático! é! fixo! e! restrito! ao! serviço,! encontrando-se!guardados!em!estantes!por!área!geográfica.!No!final!de!cada!dia!são! consultados!os!processos!e!discutidos!os!casos!clínicos!dos!doentes! e!das!famílias!a! visitar!no!dia!seguinte.!Assim,!quando!é!realizado!o!domicílio,!já!se!têm!informações! acerca!do!estado!clínico!do!doente,!quem!é!o!cuidador!principal!e!o!apoio!que!este!tinha! por!parte!da!restante!família,!na!satisfação!das!necessidades!do!doente.!!

No! processo! clínico! em! formato! de! papel! encontram-se! as! folhas! de! registo! da! continuidade,!ficha!de!admissão!na!UDCP!TF!e!folha!de!registo!de!escalas.!A!folha!de! registo!de!sintomas!e!a!folha!de!registo!de!vigilâncias,!medicação!e!SOS!administrados! eram! entregues! ao! cuidador! para! ele! efetuar! o! registo,! depois! de! devidamente! capacitado! para! a! sua! execução.! Na! VD! esse! registo! era! verificado! e! avaliado,! em! conjunto! com! a! avaliação! do! doente! e! os! dados! verbais! fornecidos! por! ele! e! pelo! cuidador.! Desta! forma,! tinha-se! um! conhecimento! correto! da! evolução! clínica! do! doente!(Anexo!IV).!

O!registo!de!cada!VD!é!efetuado!por!ordem!cronológica!pelos!vários!profissionais,! de! modo! a! facilitar! a! consulta! da! evolução! clínica! de! cada! utente,! da! intervenção! planeada/executada!e!monitorização.!O!registo!informático!é!efetuado!após!as!visitas,! no!serviço,!no!S!clínico!no!processo!do!doente.!A!equipa!dispõe!de!duas!carrinhas!para! as!deslocações!e!de!três!malas!de!apoio!para!levar!o!material!clínico!necessário!aos! doentes.!!

No!decorrer!do!estágio!tomei!consciência!que!este!tipo!de!assistência!pressupõe! uma! logística! bastante!exigente,! desde! a! preparação! das! malas! com! todo!o!material! necessário! (os! stocks! nas! malas! são! repostos! no! final! do! dia,! nos! locais! próprios,! segundo! a! checlist! existente! para! esse! efeito)! à! distribuição! das! viaturas! pelos! diferentes!profissionais.!Todo!o!processo!requer!um!planeamento!rigoroso!e!atempado! para!que!os!cuidados!fiquem!assegurados.!É!a!enfermeira!coordenadora!do!projeto!que! faz!a!calendarização!das!visitas!domiciliárias!(VD’s),!efetua!as!orientações!telefónicas! (OT’s)!e!em!articulação!com!a!médica,!define!as!VD’s,!a!efetuar.!O!agendamento!das! VD’s!de!luto!é!da!responsabilidade!da!psicóloga!(na!primeira!semana!após!o!do!funeral! é! dada! a! carta! de! condolências! à! família! em! mão,! passado! um! mês! é! realizado! um! telefonema! pela! psicóloga! clínica! para! marcar! consulta! de! luto,! segundo! as! necessidades!dos!familiares).!

A!cada!área!geográfica!(concelho)!é!atribuído!um!enfermeiro!“gestor!de!caso”,!que!

“é crucial para acompanhar com maior proximidade toda a evolução e situação do doente e família e assim prevenir e/ou detetar mais precocemente as intercorrências”!(Capelas!

et!al.,!2016,!p.!926)!Como!o!enfermeiro!está!mais!próximo!do!utente!e!da!família,!os! cuidados! são! direcionados! ao! doente! e! à! sua! família,! através! de! uma! abordagem! integral,!global!e!interdisciplinar!especializada.!

Em!2017!a!ULSNE!assinou!um!protocolo!com!a!Fundação!Portugal!Telecom!(FPT)! para!a!atribuição!de!telefones!com!caraterísticas!adequadas!a!pessoas!com!baixa!visão! e/ou!audição!(designados!por!PT!Decibel)!de!forma!a!facilitar!a!comunicação!entre!os! doentes,!suas!famílias!e!a!UDCP!TF,!permitindo!melhorar!a!saúde!e!o!bem-estar!dos! doentes! socialmente! desfavorecidos! e/ou! em! situação! de! isolamento! através! da! disponibilização!de!meios!tecnológicos!adaptados!às!suas!necessidades!(ULSNE,!2017).! A! equipa! possui! um! depósito! no! Centro! de! Saúde! de! Santa! Maria,! onde! guarda! o! material!de!ajudas!técnicas!para!empréstimo!aos!doentes:!aspiradores!portáteis,!camas! articuladas,! cadeirões! relax,! canadianas,! tripés,! andarilhos,! cadeiras! sanitárias,! suportes!para!calcanhares!e!cotovelos,!almofadas!anti!escaras,!luvas!de!proteção!etc.!! A!equipa!reúne!regularmente,!com!a!finalidade!de!analisar!o!funcionamento!ao!nível! dos!recursos!humanos,!materiais!e!técnicos:!debater!os!diversos!casos!clínicos!com!o! objetivo!de!planear!ou!alterar!as!estratégias!da!intervenção,!analisar!a!pertinência!da! realização!de!formação!por!parte!dos!alunos!que!se!encontram!em!estágio.!A!formação! dos!profissionais!é!valorizada!e!incentivada,!através!de!um!papel!ativo!na!formação!em! serviço! e! na! formação! dos! cuidadores,! na! participação! em! congressos,! seminários!e! conferências.! O! dinamismo,! o! entusiamo! e! a! disponibilidade! em! adquirir! novos!

conhecimentos! por! parte! da! coordenadora! do! projeto! contagiam! a! restante! equipa,! realizando!formações!como!formadores!e!docência.!

O! trabalho! desenvolvido! junto! da! comunidade! permitiu! aumentar! o! número! de! óbitos!no!domicílio,!diminuir!e!evitar!internamentos!que!podem!expor!os!doentes!a! infeções!hospitalares,!prevenir!problemas!de!saúde!que!podem!surgir!na!sequência!do! seu! estado! clínico,! aumentar! a! satisfação! das! famílias! pelo! trabalho! desenvolvido,! promover!formação!e!informação!na!prestação!dos!cuidados!aos!doentes,!familiares!e! cuidadores.!

A!atividade!principal!da!UDCP!TF!é!a!prestação!de!CP!diferenciados,!organizados!e! planificados.!Os!recetores!são!os!doentes!e!as!famílias!com!necessidades!complexas.! Por! isso,! os! cuidados! são! prestados! por! uma! equipa! multidisciplinar! que! integra! profissionais!altamente!qualificados.!! A!UDCP!TF!assume-se!como!uma!equipa!qualificada!na!promoção!da!assistência!a! doentes!com!necessidades!paliativas,!prestando!formação!e!sensibilizando!a!população! em!geral!para!a!especificidade!da!problemática!dos!CP,!colaborando!com!organismos! estatais,!sociedades!científicas!e!profissionais!credíveis!da!área.! No!desenrolar!da!PC!constatei!que!se!tratava!de!uma!equipa!eficaz,!pragmática,!com! objetivos! bem! definidos! e! partilhados! por! todos.! É! comunicativa,! no! sentido! de! auscultar! e! emitir! opiniões! construtivas! e! tem! a! capacidade! de! tomar! decisões,! adotando! um! estilo! de! liderança! participativa.! Senti! coesão! e! empatia! entre! as! diferentes! pessoas! do! grupo! com! repercussões! no! relacionamento! com! os! doentes,! cuidadores/família.! As! diferenças! de! opinião! eram! analisadas! e! transformadas! em! oportunidades!de!evolução!e!nunca!como!adversidades!geradoras!de!retrocessos.!Para! mim! foi! grande! a! satisfação! de! pertencer! a! este! grupo,! principalmente! porque! me! valorizei! pessoal! e! profissionalmente.! Gostei! do! acolhimento! e,! sobretudo,! pude! constatar! que! se! tratava! de! uma! equipa! que! irradiava! orgulho! pelo! trabalho! que! realizava! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !