Julyana Sontag(a)*, Márcio André Schiefferdecker(b), Silvia Virginia Coutinho Areosa(c)
Resumo: Este artigo retrata uma pesquisa que buscou identificar como os trabalhadores de um CAPS II, no município
de Santa Cruz do Sul, vivenciam e dão sentido à reforma psiquiátrica, e como as experiências no serviço têm afetado a sua saúde. Para tanto, buscou-se conhecer as principais dificuldades enfrentadas no trabalho desenvolvido no CAPS. Além disso, procurou-se identificar a existência de mecanismos de prevenção e tratamento ao adoecimento dos profissionais, e como estes entendem o cuidado de si. O projeto foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa conforme estabelece resolução 196/96 do CONEP e utilizou-se de um roteiro de entrevista semi-estruturada em uma abordagem de caráter qualitativo, com questões relacionadas a temas referentes a reforma psiquiátrica, implementação do CAPS, adoecimento, saúde mental, e cuidado. Dentre os resultados, verifica-se que os trabalhadores mencionam dificuldades relacionadas à crescente demanda de atendimento, trabalho em equipe, a influência de decisões políticas e carga horária exaustiva.
Palavras chaves: Reforma Psiquiátrica, Trabalhadores, Cuidado.
Abstract: This article shows a survey to identify how the workers of a CAPS II, in Santa Cruz do Sul, experience and
give meaning to the psychiatric reform, and how the service experiences have affected their health. To this end, we sought to understand the main difficulties in the work of the PCC. In addition, we sought to identify the existence of mechanisms for the prevention and treatment of occupational illness and how they understand their self care. The project was approved by the Research Ethics Committee as established by resolution 196/96 CONEP and used a structured interview in a semi-structured qualitative approach, with questions related to issues relating to psychiatric reform, implementation of CAPS, illness, mental health, and care. Among the results, it appears that the workers mentioned difficulties related to the growing demand for care, teamwork, influence policy decisions and workload exhaustive.
Keywords: Psychiatric Reform, Workers, Care.
a Psicóloga formada pela UNISC, funcionária do CAPS I de Vacaria. *E-mail:[email protected]
b Acadêmico do Curso de Psicologia da Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC.
c Psicóloga. Dra. em Serviço Social e Bolsista PDJ/CNPq pela PUCRS. Docente do Programa de Pós-Graduação em Desenvolvimento Regional da UNISC.
R E L A T O D E P E S Q U I S A
O trabalho ocupa um papel fundamental para o ser humano para muitos é ele quem dá sentido à vida. O trabalho é fator relevante na constituição da identidade e também na inserção social dos indivíduos e, pode aparecer como fator constitutivo de adoecimento e/ou de saúde mental (Abreu et al., 2002).
Segundo Albarnoz (2000), o termo trabalho (tripalium – tortura) nos remete a noção de sofrimento e padecimento. Já para Dejours (1992), não é o trabalho que adoece, mas sim sua organização, que inclui a divisão de tarefas, o seu conteúdo e a divisão dos trabalhadores para executá-la.
Ramminger (2006), ao contextualizar historicamente a trajetória e a subjetivação do trabalhador de saúde mental, pontua períodos onde a organização do trabalho se fez notadamente presente, como no século XIX. Nesta época, os cuidados com o doente mental eram reservados ao médico psiquiatra, detentor do poder, e ao enfermeiro psiquiátrico, que sempre acompanhava os confinados, com a função de vigilante.
No Brasil, a reforma psiquiátrica surge mais concretamente no final da década de 70, com a redemocratização, em um momento político e social extremamente facilitador, que tinha como fundamentos não apenas uma crítica ao sistema nacional de saúde mental, mas também – e principalmente – uma crítica ao saber e às instituições psiquiátricas clássicas. O movimento da reforma psiquiátrica oscila entre uma proposta de transformação psiquiátrica e de uma organização de trabalhadores que reivindicam direitos. Essa organização dos trabalhadores da área foi denominada como Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental – MTSM, e assumiu um papel fundamental na reforma a ser realizada (Amarante, 1995).
A política de saúde mental brasileira baseia-se na Reforma Psiquiátrica Italiana que propõe mudanças significativas no antigo modelo de assistência, prevendo a substituição do modelo asilar, para um modelo psicossocial. Desta forma ocorre um processo denominado desinstitucionalização, que se refere à construção de uma rede de serviços alternativos, na qual recursos governamentais são destinados ao atendimento comunitário (Silva & Costa, 2008).
Entretanto o processo de desinstitucionalização é mais abrangente do que transformar o modelo hospitalocêntrico de atenção, substituindo-o por uma rede de atenção integral à saúde mental. Essa ruptura do antigo modelo assistencial à saúde mental para o proposto pela reforma psiquiátrica corresponde a um deslocamento do foco centrado na doença mental para os cuidados dirigidos à pessoa doente. O processo de desinstitucionalização não poderia ser reduzido ao “simples fechamento dos velhos, sujos e violentos hospícios. Mais do
que derrubar paredes, muros e grades, desinstitucionalizar significa desmontar estruturas mentais (formas de olhar) que se ‘coisificam’ e se transformam em instituições sociais” (Melman, 2006, p. 59).
A retirada do hospital psiquiátrico do centro das ações no tratamento da loucura fez surgir à necessidade de criação de programas e serviços destinados a auxiliar aqueles portadores de grave e persistente sofrimento psíquico. Com esta proposta surgiram os CAPS – Centro de Atenção Psicossocial, que são os resultados das reflexões relativas aos movimentos da reforma psiquiátrica, com iniciativas inovadoras e visão de saúde comprometida com a atenção psicossocial (Silva, 2007).
Os Centros de Atenção Psicossocial – CAPS constituem-se em serviços de tratamento intensivo e diário aos portadores de sofrimento psíquico grave, configurando-se numa alternativa ao modelo centrado no hospital psiquiátrico, caracterizado por internações de longa permanência e regime asilar. Fundamentado na reforma psiquiátrica, trouxe novos olhares, exigências e formas de se relacionar com a loucura (Brasil, 2004).
A nova forma de tratamento considerada recente por autores como Koda e Fernandes (2007), Onocko-Campos e Furtado (2006), e Ramminger (2006), surgiu há pouco mais de vinte anos em nosso país, despertando grandes interesses que culminam nas mais variadas pesquisas e estudos, principalmente sobre as vantagens de se “tratar loucura” em CAPS. Os pesquisadores, porém, parecem não vislumbrar que o sucesso e a crescente disseminação desses serviços substitutivos dependem, essencialmente, dos profissionais que neles atuam.
No que se refere a organização do trabalho/cuidado em saúde mental, a inclusão de diferentes profissionais da área, simpatizantes ou não com o movimento proporcionam novas reflexões. Desta forma as vivências e modos de significar esse processo por parte dos mesmos, atravessam e subjetivam estes trabalhadores (Ramminger, 2006).
Ainda hoje, a forma como estes serviços se constituem, obedece a uma organização hierárquica e a uma forma de controle. Nesse sentido, pode-se perceber, apesar de negada e contestada, uma divisão de poder, como referida por Foucault (1997), que permanece visível nos CAPS, o que contradiz relatórios e apologia do movimento antimanicomial.
Pode-se somar a isso o fato de a grande maioria dos técnicos do CAPS são servidores públicos concursados que, em troca da estabilidade financeira, enfrentam além das angústias do trabalho em si, práticas que os sobrecarregam, discursos políticos mal contextualizados, troca de gestores e colegas, poucas perspectivas de crescimento profissional e salarial, falta
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de investimento e autonomia, pressão no ambiente de trabalho, principalmente quanto a sua produção, e a redução de custos e verbas, que prejudica sua capacitação, desenvolvimento de projetos e, conseqüentemente, seu desempenho. Outro item que pesa é o da carga horária a cumprir, além do temor e vergonha de se reconhecer adoecido e toda a implicação que isso causaria (Ramminger, 2006).
Enfim, a Reforma Psiquiátrica trouxe além das exigências e das “novas” formas de lidar com a loucura, um contexto real que difere do preconizado por suas propostas. Por se tratar de problematizações recentes, são poucas as pesquisas que abordam sobre o trabalhador de saúde mental ou suas vivências, bem como, as que lançam olhares para a saúde do profissional desta área e as políticas de cuidado com a sua saúde.
Conforme Dejours (1992), ainda hoje em dia há uma tendência no mercado de trabalho de não aceitar ou reconhecer o sofrimento mental e a fadiga, mas somente doenças que sejam confirmadas por um profissional da saúde. Complementando, Ramminger (2006) expõe que há uma dificuldade de se estabelecer relação entre o sofrimento mental e o trabalho, em função destes sofrimentos acabarem travestidos como problemas funcionais para com a chefia ou organização, atritos nas relações interpessoais fora do trabalho, ou ainda, por manifestações orgânicas.
Desta forma esta pesquisa buscou verificar como os trabalhadores do Centro de Atenção Psicossocial - CAPS II de Santa Cruz do Sul vivenciam e dão sentido à reforma psiquiátrica, e se as experiências no serviço têm afetado a saúde destes, procurando conhecer as principais dificuldades enfrentadas no trabalho desenvolvido no local, bem como se a carga horária e conseqüentemente o tempo de permanência com o usuário traz algum adoecimento ao trabalhador. Além disso, procurou- se identificar a existência de mecanismos de prevenção e tratamento ao adoecimento dos profissionais cuidadores e a existência de políticas públicas direcionadas aos mesmos.
Método
A amostra constituiu-se de oito participantes, seis com nível de escolaridade superior e dois com nível médio, trabalhadores do Centro de Atenção Psicossocial - CAPS II, de Santa Cruz do Sul. A pesquisa, de caráter qualitativo, foi realizada utilizando- se de um roteiro de entrevista semi-estruturada, constituído por dezenove perguntas.
Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNISC-CAAE nº 0174.0.109.000-09 foi realizado contato com
o local e solicitado relação dos profissionais interessados em participar da pesquisa, bem como os dias e horários disponíveis para as entrevistas. Inicialmente o critério estabelecido para participação era de quatro sujeitos com nível de escolaridade média e quatro de nível de escolaridade superior, com tempo de trabalho no local de pelo menos três anos. Porém houve pouca adesão à proposta da pesquisa, sendo necessário refazer os critérios para a participação e utilizar estratégias de divulgação e aderência à mesma. Para tanto foi necessário fazer uso de recursos tais como esclarecimentos referentes aos objetivos deste estudo aos trabalhadores do serviço, que se deu através de contatos tanto por telefone quanto pessoalmente no CAPS II. Também foi elaborado e posteriormente exposto um cartaz com dados referentes aos objetivos da pesquisa, nome dos pesquisadores e telefone para contato.
Através da relação dos inscritos, estabeleceu-se contato para agendar a data e o horário das entrevistas. As entrevistas foram realizadas conforme a disponibilidade dos profissionais no próprio serviço, sempre com a presença de dois pesquisadores. Antes das entrevistas foram esclarecidas dúvidas, explicada a proposta da pesquisa e entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para ser assinado. As entrevistas foram gravadas com o consentimento dos entrevistados, representados por nomes fictícios e depois de transcritas na íntegra, foram descartadas. Após análise, construiu-se um mapa de associação de ideias, mantendo-se as falas bem como sua sequência inalterada, aparecendo as intervenções dos pesquisadores.
Este mapa tem o objetivo, segundo Spink (2000), de sistematizar o processo de análise das práticas discursivas em busca dos aspectos formais da construção lingüística, dos repertórios utilizados nessa construção e da fala implícita na produção de sentidos. Segundo a autora, a construção dos mapas inicia-se pela definição de categorias gerais, de natureza temática que refletem, sobretudo, os objetivos da pesquisa.
Spink (2000) discorre que na perspectiva construcionista, tanto o sujeito como o objeto são construções sócio-históricas que precisam ser problematizadas e desfamiliarizadas. A pesquisa com esse entendimento é um convite a examinar essas convenções e, entendê-las como regras socialmente construídas e, historicamente localizadas.
Segundo a autora o enfoque nas falas não deve apenas recair sobre a regularidade e consenso, mas principalmente sobre a volubilidade, bem como, a polissemia das mesmas, ou seja, o foco sobre as práticas discursivas e não sobre o discurso. Desta forma a interpretação das falas não se dá de forma cristalizada, mas pelo contrario, esta é circular e inacabada, bem como, os
sentidos do encontro entrevistador-entrevistado, concedendo possibilidades infinitas a cada trama gerada.
Resultados e Discussão
Das entrevistas realizadas, procurou-se estabelecer categorias a fim de identificar discursos e sentidos que contemplassem os objetivos da pesquisa. Assim elencaram- se quatro grandes categorias: Características do trabalho (subdividida em: especificidades, contato com usuário, e dificuldades enfrentadas); Adoecimento do Cuidador; Prevenção e Tratamento do Cuidador; e Reforma Psiquiátrica.
Características do Trabalho
Com relação às especificidades do trabalho, a carga horária dos entrevistados varia entre 20 a 36 horas semanais. A maioria dos participantes referiu estar mais de 80% de seu tempo de serviço em contato direto com os usuários. Apesar de considerar apropriado, alguns discorrem que esse tempo de trabalho poderia ser planejado ou otimizado, se não fosse a grande demanda por atendimentos.
“Eu acho que é um tempo (...) para talvez também se dedicar a outras coisas que tragam benefício ao usuário, que fosse interessante, que é a questão de se estar fazendo projetos. É um tempo que nos falta realmente. É uma coisa complicada, é um tempo que talvez tenha que ser qualificado” (Anabella).
O tempo e a intensidade no contato com o usuário é, segundo Ramminger (2007), proporcional ao esgotamento emocional e estresse crônico dos trabalhadores em saúde mental. Nas entrevistas observa-se que grande parcela dos profissionais entrevistados acredita que uma carga horária superior a 20 horas semanais pode vir a ser muito desgastante aos trabalhadores do CAPSII.
“Eu acho que é pesado (...) tu ter tantas horas em contato com o sofrimento é pesado né, mas ao mesmo tempo é gratificante porque tu vê a evolução dos que se envolvem com o tratamento (...) mais do que 20h no local de trabalho eu acho que é massacrante, eu acho que o pessoal que trabalha 36h e 40h é pra matar, eu acho que ai é muito pesado” (Marie).
De acordo com Onocko-Campos, citada por Ferrer (2007) o trabalho na área da saúde acarreta em um contato direto com o sofrimento alheio, culminando em um desgaste diferente dos profissionais de outras áreas, por ficarem constantemente expostos a dor, sofrimento, e até a morte das pessoas doentes. Em contraponto a isso, alguns profissionais relatam ter controle com relação a demanda atendida, por exemplo através dos
agendamentos, o que pode contribuir para o não adoecimento, pois, segundo Dejours (1997), a inflexibilidade da organização do trabalho impede a expressão do desejo do trabalhador, que não consegue se constituir a partir de seu trabalho, o que lhe traz sofrimento e adoecimento. O trabalho favorável à saúde das pessoas é aquele que tem a sua organização flexível, possibilitando que o trabalhador possa adaptá-la a seus desejos, às necessidades de seu corpo e às variações do seu estado de espírito.
Dentre as dificuldades relatadas estão a superlotação do CAPS II, além do tempo que é dedicado aos pacientes do ambulatório. Amarante (1995) discorre sobre a mudança de modelo provindo da Reforma Psiquiátrica onde é previsto uma gradativa substituição dos serviços ofertados. Nesse sentido o reforço da rede de saúde também aparece na fala dos profissionais do local, onde este precisaria ser ainda muito melhorado.
“às vezes o que nos atrapalha é a grande demanda de paciente e a gente acaba com aquela sensação de será que estamos dedicando tanto tempo o quanto deveríamos pros pacientes de CAPS ou será que a gente ta se dedicando mais pros pacientes de ambulatório?” (Clarissa).
Cabe aos CAPS promover a reinserção social bem como ações intersetoriais, a supervisão a atenção à saúde mental na rede básica, de forma que sua inserção possa vir a ultrapassar a própria estrutura física do serviço, em busca de maior suporte social, o que poderia potencializar as ações. Para isso, é necessário um bom funcionamento da rede de atenção, sendo a falta de recursos sociais, mais uma das dificuldades apresentadas, pois dificulta uma rede integrada que possa dar conta da história, cultura, vida cotidiana, bem como da singularidade do sujeito, assim como a reinserção deste na sociedade (Brasil, 2004).
O preconceito atua na contracorrente deste modelo, desde o preconceito da sociedade, das famílias, e também da própria rede de saúde. Foi apontada nas entrevistas a necessidade do apoio da família, de que essa assuma responsabilidades para com o tratamento do usuário. O exercício da cidadania e inclusão social dos usuários, bem como, de suas famílias parece ficar comprometido quando estes são rotulados como “loucos”, “empurrados ou passados adiante” desta forma ao CAPS II como se este fosse o “lugar” do doente mental. Preconceitos como este, demonstram a necessidade do diálogo e discussão sobre o tema, logo, pressupõe um espaço para tal. Acredita-se que este espaço não deva ser apenas em congressos de Saúde Mental, mas possa haver uma circulação mais corriqueira do tema, em diversos setores da saúde.
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Essa segregação dos usuários ligados ao local de tratamento também parece contribuir mais com o aumento da demanda. O funcionamento do serviço como um ambulatório, segundo o relato dos entrevistados, divide a atenção entre os pacientes, o que possivelmente levaria a esta insegurança com relação à dedicação que é dada aos usuários portadores de graves e persistentes sofrimentos psíquicos.
Por conta de uma demanda expressiva a questão da produção aparece em diversos momentos nas entrevistas, nas quais segundo relatos o trabalho que não se dá diretamente com os usuários, como o realizado para consolidar redes de atendimento, não é reconhecido como produção, que muitas vezes acaba sendo confundido com agendas lotadas. Desta forma, cabe questionar qual a atenção que se dá a qualidade dos serviços substitutivos, pois a pressão por conta do número de atendimentos parece vir não tão somente da demanda, mas também dos próprios profissionais que tentam dar conta disso e, assim, a cobrança aparece de forma velada.
Em princípio, na percepção da maioria dos entrevistados, não há no local, pressões relacionadas a questões políticas. No entanto, conforme os mesmos refletiam sobre o tema, percebiam que a interferência política por vezes também vem a dificultar o trabalho no CAPS II, principalmente com relação a questões mais administrativas. Isso parece ocorrer principalmente nas falas que relatam os momentos onde a equipe não está muito unida, podendo estar mais propensa a submissão, seja por pedidos de atendimentos, ou por troca de pessoal.
Em geral os funcionários de nível superior parecem gozar de boa autonomia em seu trabalho, onde os mesmos têm liberdade de criar espaços terapêuticos, porém parece bem saliente o fato de essas possibilidades serem levadas e decididas na reunião da equipe. Já os técnicos de nível médio parecem não dispor da autonomia relatada até então. Segundo os dados das entrevistas eles aparentam se submeter a muitas coisas, mas por outro lado, também tem a liberdade de levar suas inquietações à reunião. Como aponta Ramminger, Palombini e Silva (2007), não é algo simples romper com um modelo hierarquizado das funções, onde mesmo nos serviços de Saúde Mental há ainda uma divisão social do trabalho.
Foram levantadas nas entrevistas vivências dos profissionais no CAPS II que falam das possíveis ameaças de agressão recebidas de pacientes, ou por questões emocionais intensas, que levam os mesmos a se depararem com uma gama muito grande de conflitos. O trabalho dentro deste serviço é certamente muito complexo, e pressupõe uma grande rede de relações entre as pessoas, conforme essa relação se estende desde os saberes,
poderes, afetos e desejos dos trabalhadores da Saúde Mental, onde é fundamental o desenvolvimento de tarefas em conjunto, sendo o todo maior que a soma das partes (Fortuna et al. citado por Filizola, Milioni & Pavarini, 2008) .
Por ser um ambiente complexo, por vezes é exigido mais dos profissionais do que suas especialidades, além disso, o contato direto com o usuário pode expor tais profissionais a intenso sofrimento. Nos CAPS, os profissionais de saúde se deparam com uma gama de demandas que necessitam de trabalho interdisciplinar e multiprofissional, que são cotidianas,