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APÊNDICE A- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Res. MS no 196/96)
Prezado(a) responsável:
As informações contidas neste documento, de consentimento livre e esclarecido, foram fornecidas pela Professora de Educação Física Denise Bolzan Berlese, aluna do Curso de Mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana, sob supervisão/orientação das Profa. Dra. Léris Salete Bonfanti Haeffner com o objetivo de explicar de forma pormenorizada a natureza de sua pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais de risco e possíveis incômodos que possam vir a acarretar ao (a) meu (minha) filho (a). O projeto: Características miofuncionais e eletromiográficas da motricidade orofacial de obesos tem por
objetivo: Analisar as características miofuncionais e eletromiográficas da
motricidade orofacial de crianças e adolescentes obesos.
Procedimentos: Inicialmente, será coletado o peso e a estatura a fim de avaliar o
estado nutricional, após será realizada uma avaliação clinica do músculo masseter e temporal anterior durante a contração; da tonicidade, posição habitual e mobilidade de lábios e língua; da morfologia e tonicidade de bochechas; da mastigação; do número de golpes mastigatórios durante a mastigação de biscoito recheado; da deglutição e da respiração, bem como será realizada eletromiografia de superfície do músculo masseter e temporal anterior direito e esquerdo. A participação de seu filho nesse estudo não representará, a princípio, risco à dimensão física, moral, intelectual, social, cultural ou espiritual em qualquer fase da pesquisa. As avaliações não terão nenhum custo financeiro. Todos os procedimentos serão realizados pela pesquisadora ou por uma das colaboradoras devidamente treinadas. A participação de seu (sua) filho (a) neste projeto poderá ser suspensa a qualquer momento sem prejuízo a sua pessoa. É importante que você compreenda que ao término do projeto as informações serão organizadas, analisadas, divulgadas e publicadas, sendo a identidade dos participantes preservada em todas as etapas. Os participantes da pesquisa não serão identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa forem divulgados sob qualquer forma, pois serão adotados codinomes para esta finalidade. Também as informações serão
mantidas em arquivo confidencial no computador, sob a responsabilidade da pesquisadora, por cinco anos. Após este período, os dados serão destruídos.
A pesquisadora dá a garantia de que responderá todas as dúvidas acerca dos procedimentos e outros assuntos relacionados à pesquisa antes que você se decida a participar.
Ciente e de acordo com o que foi anteriormente exposto, eu _________________________________________, portador (a) da carteira de identidade no ___________________, autorizo a participação de meu filho (a)__________________________nessa pesquisa, sendo submetido(a) às avaliações que forem necessárias, assinando este consentimento em duas vias, ficando com a posse de uma delas.
_____________________________________________ Assinatura do responsável pela criança
Santa Maria,....de ...de 2010.
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste sujeito de pesquisa ou representante legal para a participação neste estudo.
Denise Bolzan Berlese. CREF: 008770-G/ RS. Fone: (55)3226-51-33 ou (55) 91766070.
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato:Comitê de Ética em Pesquisa - CEP-UFSM Av. Roraima, 1000 - Prédio da Reitoria – 7º andar – Campus Universitário – 97105-900 – Santa Maria-RS - tel.: (55) 32209362 - email: [email protected]
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APÊNDICE B -TERMO DE ASSENTIMENTO
Meu nome é Denise Bolzan Berlese, Professora de Educação Física inscrita no Conselho regional - CREF com o nº 008770-G/ RS. Estou realizando Mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana e participando da pesquisa Características miofuncionais e eletromiográficas da motricidade orofacial de crianças e adolescentes obesos como pesquisadora. Queremos saber como está sua motricidade orofacial, ou seja, queremos verificar sua mastigação, sua respiração e sua deglutição, bem como queremos avaliar se seus músculos faciais masseter e temporal possuem tônus muscular adequado para que você realize as tarefas diárias que se referem à alimentação de maneira adequada, por isso esta pesquisa poderá nos ajudar a confirmar isso. Sendo assim, você está sendo convidado participar desta pesquisa.
Você pode escolher se quer participar ou não. Discutimos esta pesquisa com seus pais ou responsáveis e eles sabem que também estamos pedindo seu acordo. Se você vai participar da pesquisa, seus pais ou responsáveis também terão que concordar. Caso não deseje participar, não é obrigado, até mesmo se seus pais concordarem. Você pode discutir qualquer coisa deste formulário com seus pais, amigos ou com qualquer pessoa com que você se sentir a vontade de conversar.
Pode haver algumas palavras que não entenda ou coisas que você queira que eu explique mais detalhadamente porque você ficou mais interessado ou preocupado. Por favor, peça que eu pare a qualquer momento e eu explicarei. Sendo assim, queremos avaliar as estruturas do sistema estomatognático de indivíduos que possuem excesso de peso e para isso, precisamos realizar testes.
Estamos realizando esses testes em pessoas da sua idade. Gostaríamos de ressaltar que sua participação é voluntária, ou seja, você não precisa participar desta pesquisa se não quiser. É você quem decide. Se decidir não participar da pesquisa, é seu direito e nada mudará. Mesmo assim, este serviço estará disponível para você. Mesmo se disser "sim" agora, poderá mudar de idéia depois, sem nenhum problema. Primeiramente você será pesado e medido e logo após participará de testes que avaliarão sua atividade muscular para as funções de mastigação e deglutição. Esta pesquisa poderá ajudar outras pessoas da sua idade mais tarde. Se você decidir participar, você poderá realizar as avaliações que poderão ajudá-lo a diagnosticar problemas que você não sabia que poderia ter. Não
falaremos para outras pessoas que você está nesta pesquisa e também não compartilharemos informação sobre você para qualquer um que não trabalha na pesquisa. Depois que a pesquisa acabar, o resultado será informado para você e para seus pais. As informações sobre você serão coletadas na pesquisa e ninguém, exceto os investigadores poderão ter acesso a elas. Qualquer informação sobre você terá um número ao invés de seu nome. Só os investigadores saberão qual é o seu número e manteremos em sigilo. Você poderá desistir a qualquer momento da pesquisa caso sinta algum incomodo e imediatamente informamos aos seus professores e seus pais. Quando terminarmos, eu sentarei com você e seus pais e falaremos sobre o que aprendemos com a pesquisa. Eu também lhe darei um papel com os resultados por escrito. Depois, iremos falar com mais pessoas, cientistas e outros, sobre a pesquisa. Faremos isto escrevendo e compartilhando relatórios e indo para as reuniões com pessoas que estão interessadas no trabalho que fazemos. Qualquer dúvida que tenhas podes me perguntar agora ou depois.
Escrevi um número de telefone onde você pode me localizar ou, se você estiver por perto, você poderá vir e nos ver. Se você quiser falar com outra pessoa tal como o seu professor, não tem problema. Você poderá entrar em Contato comigo pelo telefone (55) 91766070 ou pelo fone (55)3226- 51-33 (Professora Denise).
Eu entendi que a pesquisa é sobre minhas características miofuncionais e eletromiográficas. Eu que realizarei avaliações clinicas fonoaudiológicas e eletromiográficas que irão revelar como esta minha motricidade orofacial.
Assinatura da criança/adolescente:_________________________________________ Assinatura dos pais/responsáveis:__________________________________________ Ass. Pesquisador:_______________________________________________________ Dia/mês/ano:______________________________________________________
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APÊNDICE C- TERMO DE CONFIDENCIALIDADE
Título do projeto: CARACTERISTICAS MIOFUNCIONAIS E
ELETROMIOGRÁFICAS DA MOTRICIDADE OROFACIAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENETES OBESOS
Pesquisador responsável: Denise Bolzan Berlese
Instituição/Departamento: Programa de Pós – Graduação em Distúrbio da Comunicação Humana
Telefone para contato: (55)3226- 51- 33 ou (55) 91 766070
Local da coleta de dados: Hospital Universitário de Santa Maria, Ambulatório de Pediatria, Ala C e Centro de Educação Física e Desporto da Universidade Federal de Santa Maria.
Os pesquisadores do presente projeto se comprometem a preservar a privacidade dos sujeitos investigados cujos dados serão coletados, através da aplicação de um protocolo de motricidade orofacial e eletromiografia. Concordam, igualmente, que estas informações serão utilizadas única e exclusivamente para execução do presente projeto. As informações somente poderão ser divulgadas de forma anônima e serão mantidas junto da pesquisadora principal por um período de 5 anos. Após este período, os dados serão destruídos.
Este projeto de pesquisa foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFSM em 29/06/2010, com o número do CAAE 0112.0.243.000-10
____________________________________________ CI: