Primeira consulta - 18/10/2018
Identificação
JLPS, 61 anos, género masculino, raça caucasiana, natural e residente em Paredes, reformado.
Motivo da consulta
Hipovisão bilateral: olho esquerdo menor que olho direito.
História da doença atual
Hipovisão bilateral, lenta e progressiva, com início há aproximadamente 1 ano.
Antecedentes oculares
Óculos.
Antecedentes pessoais sistémicos
Sem patologias significativas na infância e adolescência. Nega episódios médicos significativos na vida adulta. Plano Nacional de Vacinação atualizado;
Sem registo de viagens recentes ou transfusões.
Caracterização do estado de saúde
Diabetes Mellitus tipo II, diagnosticada há aproximadamente 5 anos, no contexto de consulta de medicina geral e famíliar.
Com possível atingimento de órgão alvo - Enfarte Agudo de Miocárdio em Abril de 2018. Nega alergias alimentares, ambientais e medicamentosas conhecidas.
Alimentação equilibrada, com intervalos regulares e sem excessos alimentares. Nega hábitos tabágicos, mas refere tabagismo passivo. Nega consumo de álcool. Nega atividade física regular, para além das atividades da vida diária.
Nega consumo de drogas ilícitas.
Exame objetivo
Exame ocular externo: fendas palpebrais simétricas; isocoria, sem proptoses. Movimentos oculares normais.
Reflexos pupilares normais. Acuidade visual:
- Olho direito: 8/10 com óculos (+2.00 + 0.50x180º); - Olho esquerdo: 3/10 com óculos (+1,50 + 1,00X170º); Pressão intraocular: Olho Direito e Esquerdo (ODE) – 14-14 mmHG;
Fundo ocular: ODE - retinopatia diabética não proliferativa grave com edema macular (OE>OD); Realizou:
- OCT:
o Olho direito - discreto espessamento macular (377 µm), compatível com edema macular. (Fig. 5.)
o Olho esquerdo - espessamento macular (405 µm), compatível com edema macular cistóide. (Fig. 6.)
Diagnóstico
Retinopatia diabética não proliferativa grave, com edema macular.
Plano
Consulta de seguimento - 22/10/18
Realizou:
- Microscopia Especular do endotélio:
o Olho direito e esquerdo – morfologia e número das células endoteliais corneanas dentro dos parâmetros de normalidade. (± 2600 células) (Fig. 7.; Fig. 8. ;)
- Pentacam:
o Olho direito e esquerdo – Topografia e paquimetria dentro dos parâmetros da normalidade. (Fig. 9.; Fig. 10. ;)
Consulta de seguimento - 9/11/2018
Doente afirma sentir melhorias relativamente à sua acuidade visual;
Acuidade visual do OD 9/10 (antes 8/10) e OE 5/10 (antes 3/10), com óculos. Realizou:
- OCT:
o Olho direito: discreto espessamento macular (364 µm), compatível com edema macular ligeiro. (Fig. 11.)
o Olho esquerdo: espessamento macular (423 µm), compatível com edema macular cistóide. (Fig. 12.)
Plano
Realizou laser árgon focal em ambos os olhos.
Consulta de seguimento - 17/12/2018
Realizou: - OCT:
o Olho direito: discreto espessamento macular (350 µm), compatível com discreto edema macular. (Fig. 13.)
o Olho esquerdo: espessamento macular com ligeiro agravamento (521 µm), compatível com edema macular cistóide exuberante. (Fig. 14.)
Plano
Consulta de seguimento – 28/01/2019
Acuidade visual OD 10/10 (consulta anterior - 9/10) com óculos e OE 8/10 (consulta anterior - 5/10), com óculos.
Realizou:
- Retinografia: Fundo de olho direito e esquerdo depois de tratamento com anti- angiogénicos e laser.
o Olho direito: Retina sem hemorragia ou exsudados duros ou moles e com marcas de Laser Árgon; Disco ótico normal. (Fig. 15.)
o Olho esquerdo: retina com algumas hemorragias puntiformes, exsudados duros na arcada temporal superior e microaneurismas no pólo posterior. Ligeiro edema
macular. Papila sem neovasos, dentro da normalidade. (Fig. 16.)
- Angiografia Fluoresceínica: (Fig. 17. A Fig. 27.) - OCT:
o Olho direito: discreto espessamento macular (351 µm), compatível com discreto edema macular. (Fig. 28.)
o Olho esquerdo: espessamento macular (390 µm), compatível com edema macular cistóide. (Fig. 29.)
- Pressão intraocular: 14 mmHG em ambos os olhos.
Plano
Consulta de seguimento – 21/03/2019
Acuidade visual OD 10/10 (8/10) com óculos e OE 6/10 (3/10), com óculos. Realizou:
- OCT:
o Olho direito: discreto espessamento macular (373 µm), compatível com ligeiro edema macular. (Fig. 30.)
o Olho esquerdo: espessamento macular (406 µm), compatível com edema macular cistóide. (Fig. 31.)
Plano
Seguimento do doente de 3 em 3 meses para avaliação da retinopatia diabética, através de OCT e Angiografia Fluoresceínica. Tratamento adicional com anti-angiogénicos e laser árgon, se necessário.
Anexos
Figura 1. – Localização anatómica dos plexos vasculares na retina humana segundo as camadas definidas por OCT.
Tabela I – Classificação Clínica Internacional da Retinopatia Diabética / Graus de gravidade da retinopatia diabética. Adaptada de Global Diabetic Retinopathy Project Group 2002.
Classificação da RD /
Grau de gravidade Sinais Fundoscópicos
Sem RD Sem alterações
RDNP ligeira Apenas microaneurismas
RDNP moderada Mais do que apenas microaneurismas mas menos do que RDNP grave
RDNP grave
Qualquer um dos seguintes:
- mais do que 20 hemorragias intrarretinianas em cada um dos 4 quadrantes - anomalias venosas (venous bleading) em 2 ou mais quadrantes
- IRMAs em pelo menos um quadrante - sem sinais de RDP
Figura 2. Imagens Fundoscópicas da RD. Imagens retiradas de Caracterização das fases iniciais da retinopatia diabética. Diagnóstico precoce e biomarcadores da atividade da retinopatia diabética.
Figura 3. Imagens do EMD. Imagens retiradas de Diabetic Macular Edema – Personalizing treatment. American Academy of Ophthalmology
Figura 4. Imagens Fundoscópicas da RDP. Imagens retiradas de Caracterização das fases iniciais da retinopatia diabética. Diagnóstico precoce e biomarcadores da atividade da retinopatia diabética.
Legenda: A – Neovasos do Disco; B – Neovasos do disco; C – Neovasos, proliferação fibrosa; D – Neovasos, proliferação fibrosa e hemorragia pré-retiniana
Figura 5. Exame tomográfico macular do olho direito – com discreto espessamento macular (377 µm), compatível com edema macular.
Figura 6. Exame tomográfico macular do olho esquerdo – espessamento macular (405 µm), compatível com edema macular cistóide.
Figura 7. Microscopia Especular do Endotélio do olho direito: Morfologia das células endoteliais corneanas normais assim como o número (2669 mm²).
Figura 8. Microscopia Especular do Endotélio do olho esquerdo: Morfologia das células endoteliais corneanas normais assim como o número (2637 mm²).
Figura 9. Pentacam olho esquerdo. Apresenta uma topografia normal assim como a paquimetria.
Figura 11. Exame tomográfico macular do olho direito – discreto espessamento macular (364 µm), compatível com edema macular.
Figura 13. Exame tomográfico macular do olho direito – discreto espessamento macular (350 µm), compatível com edema macular.
Figura 15. Retinografia do olho direito – Retina sem hemorragia ou exsudados duros ou moles e com marcas de Laser Árgon; Disco ótico normal.
Figura 16. Retinografia do olho esquerdo – retina com algumas hemorragias puntiformes, exsudados duros na arcada temporal superior e microaneurismas no pólo posterior. Ligeiro edema macular. Papila sem neovasos, dentro da normalidade.
Figura 18. Retinografia com luz aneritra do olho esquerdo onde se visualizam manchas escuras compatíveis com hemorragias e áreas despigmentadas de Laser Árgon.
Figura 17. Retinografia com luz aneritra do olho direito onde se visualizam manchas escuras compatíveis com hemorragias e áreas despigmentadas de Laser Árgon.
Figura 19. Angiografia Fluoresceínica do olho direito, aos 0:37 minutos, em tempo arteriovenoso precoce, onde se visualizam manchas escuras compatíveis com hemorragias, pontos brancos compatíveis com microaneurismas e lesões escuras, superiormente, compatíveis com marcas de laser.
Figura 20. Angiografia Fluoresceínica do olho esquerdo, aos 0:54 minutos, em tempo arteriovenoso, onde se visualizam manchas escuras compatíveis com hemorragias, pontos brancos compatíveis com microaneurismas e áreas tratadas com laser árgon.
Figura 21. Angiografia Fluoresceínica do olho direito, aos 1:09 minutos, em tempo arteriovenoso, onde se visualizam raras manchas escuras compatíveis com hemorragias, pontos brancos compatíveis com microaneurismas e áreas tratadas com laser árgon.
Figura 22. Angiografia Fluoresceínica do olho direito, aos 1:16 minutos, em tempo arteriovenoso, onde se visualizam manchas escuras compatíveis com hemorragias, pontos brancos compatíveis com microaneurismas, áreas tratadas com laser árgon e zonas da média periferia sem perfusão capilar.
Figura 23. Angiografia Fluoresceínica do olho direito, aos 1:29 minutos, em tempo arteriovenoso, onde se visualizam manchas escuras compatíveis com hemorragias, pontos brancos compatíveis com microaneurismas, áreas tratadas com laser árgon e zonas da média periferia sem perfusão capilar.
Figura 24. Angiografia Fluoresceínica do olho direito aos 2:21 minutos, onde se visualizam manchas escuras compatíveis com hemorragias, pontos brancos compatíveis com microaneurismas, áreas tratadas com laser árgon, área macular sem difusão de corante e papila sem patologia.
Figura 25. Angiografia Fluoresceínica do olho esquerdo aos 2:30 minutos, onde se visualizam, além de microaneurismas, grandes áreas de não perfusão capilar.
Figura 26. Angiografia Fluoresceínica do olho esquerdo aos 5:31 minutos, onde se visualizam pequenas manchas escuras compatíveis com hemorragias, alguns pontos brancos compatíveis com microaneurismas, áreas tratadas com laser árgon, área macular e papila sem difusão de corante.
Figura 27. Angiografia Fluoresceínica do olho direito aos 5:40 minutos, onde se visualizam alguns pontos brancos compatíveis com microaneurismas, áreas tratadas com laser árgon, área macular e papila sem difusão de corante.
Figura 28. Exame tomográfico macular do olho direito – discreto espessamento macular (351 µm), compatível com edema macular discreto.
Figura 30. Exame tomográfico macular do olho direito – discreto espessamento macular (373 µm), compatível com ligeiro edema macular.
Figura 31. Exame tomográfico macular do olho esquerdo – espessamento macular (406 µm), compatível com edema macular cistóide.
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