ESTADO CIVIL
2. CASO DE INTERVENÇÃO
Um dos grandes problemas que as escolas têm de enfrentar nos dias de hoje é a administração dos conflitos surgidos devido ao Distúrbio Hiperactivo e Défice de Atenção (DHDA) (Parker, 2003).
Esta perturbação manifesta-se, essencialmente, através de características de hiperactividade, desatenção, impulsividade ou agitação que muitas vezes ocasionam outros graves problemas como distúrbios emocionais ou de aprendizagem (Facion, 2004).
Professores, psicólogos, médicos, educadores, investigadores e naturalmente, pais, têm vindo a dedicar grande atenção e interesse a um problema que embora pouco claro do ponto de vista conceptual, tem um inegável impacto na vida escolar e familiar de um número considerável de crianças (Lopes, 2000).
A
APPRREESSEENNTTAAÇÇÃÃOODDOOCCAASSOOCCLLÍÍNNIICCOO
Dados Sociométricos da criança:
• Nome: G.
• Idade: 6 anos (18/10/00) • Sexo: Masculino
• Agregado familiar: 4 (G., pai, mãe e irmã) • Escolaridade: 1-º Ano
• Meio socioeconómico: Médio
• Profissão pais: Mãe- empregada balcão; Pai – Motorista
Motivo da Consulta:
G. veio à consulta de Psicologia, do serviço de Nutrição e Actividade Física, por iniciativa da mãe devido a queixas constantes de mau comportamento na escola e hiperactividade.
G. apresentou-se na consulta acompanhado pela mãe, que vinha munida de alguns documentos, nomeadamente, trazia uma carta redigida pela professora onde esta refere algumas das situações preocupantes do comportamento de G., que têm vindo a interferir na aprendizagem e gestão da sala de aula. Apresentam, ambos, uma aparência pouco cuidada e G. uma postura irrequieta com agitação psicomotora constante durante toda a consulta.
História Clínica
Através da entrevista com a mãe de G., apurou-se que este foi um filho desejado e que todo o processo pré-natal correu dentro dos padrões normais. A mãe refere que o filho sempre foi um bebé muito gordo (nasceu com 4,500 kg), “só começou a emagrecer quando começou a andar” e que “nunca deu problemas”.
G. e a sua família sempre viveram em Lisboa. Por circunstâncias de vida a mãe de G. muda-se para a Covilhã em busca de uma vida melhor permanecendo o pai deste em
Lisboa. Contudo, aquando da residência em Lisboa G. começou a apresentar alguns sinais que chamaram a atenção das responsáveis do pré-escolar que frequentava na altura. As principais queixas prendiam-se com dificuldades de comportamento, memória imediata, interacção social e audição, de acordo com um relatório emitido que a mãe de G. apresentou na consulta. Passou então a ser seguido por um Otorrinolaringologista no Hospital D. Estefânia que o encaminhou para ser operado ás amígdalas e ouvido (em 17 de Fevereiro de 2006). Após a operação as educadoras referem ter notado algumas melhorias embora a mãe refira que “não ficou 100%”, de vez em quando dói-lhe o ouvido e liberta um líquido com odor intenso. Passado pouco tempo G. vem viver para o Teixoso, com a mãe e irmã, onde ingressa na escola primária. Num espaço de 2 meses, a mãe de G., recebeu diversas cartas da professora e foi chamada à escola e advertida que tinha de resolver o problema do seu filho, aconselhando-a a procurar apoio psicológico, pois a situação não poderia continuar como estava. Após este episódio a mãe de G. recorreu então à consulta de Psicologia. Quando informou a professora de G. de que já tinha procurado apoio, esta emitiu um relatório que a mãe de G. apresentou na consulta.
Neste relatório é apresentado algumas indicações sobre o comportamento de G. Entre as características apresentadas salienta-se o facto de apontarem G. como sendo uma criança muito irrequieta, por vezes barulhenta e perturbadora da classe, distraído, infantil, com dificuldades em organizar o trabalho, incapaz de se envolver em actividades por períodos tão prolongados como os colegas e não conclui as tarefas propostas, mesmo que lhe sejam apresentadas por partes.
Actualmente, além da escola, Gonçalo frequenta, no fim das aulas, actividades de tempos livres (ATL), onde tem ginástica e informática, e também neste âmbito os problemas já se fazem notar através de queixas dos responsáveis.
Quadro X – Planificação das sessões
Sessão Duração Sumário
1
30’ Entrevista com a mãe de G. Contextualização do problema História clínica
Desenho livre 2
40’ Sessão individual com G.
Construção da aliança terapêutica Desenho da família
3
70’ Análise dos comportamentos decorridos durante a semana Desenho da própria família
Desenho Figura Humana 4
100’ Aplicação do Teste de Apercepção Temática – CAT 5
90’ Aplicação da Escala de Inteligência Wechsler para crianças – WISC – III
6
45’ Conclusão da aplicação da WISC – III 7
50’ Identificação de comportamentos
Diagnóstico Distúrbio Hiperactivo com Défice de Atenção (DHDA)
Introdução de um sistema de pontos básico, como preparação para um mais elaborado
8
60’ Análise dos pontos obtidos
Plano semanal positivo com direito a recompensa 9 40’ Treino Auto-Instrução 10 90’ 11 50’ 12 50’ 13 90’
Consulta em conjunto com a irmã
14 40’
Resolução de fichas
15 60’
16 60’
17 120’
Consulta em conjunto com outro menino
18 30’
Finalização do caso
SESSÃO
I
A intervenção com G. Começou pelo uso de técnicas projectivas, uma vez que G. era uma criança e tornava-se necessário envolve-lo no processo terapêutico.
Optou-se pelo uso de diferentes tipos de desenho numa fase inicial. Esta estratégia funcionou perfeitamente como o “quebrar o gelo”. O primeiro desenho a ser feito foi o desenho livre:
Figura VIII – Desempenho de G. na reprodução do Desenho livre
Quando abordado sobre o que tinha representado no desenho respondeu “é a minha casa, eu e uma flor!” (sic).
Nesta primeira sessão não foram explorados grandes aspectos junto de G., uma vez que, como era a primeira vez, foi necessário recolher informação junto da mãe. Daí ter sido pedido um desenho livre para a criança não se sentir incomodada na consulta e também para ver o interesse da terapeuta nela.
Nesta primeira sessão pôde-se perceber que G., tratava-se de uma criança com comportamentos problemáticos. A mãe de G. fazia-se acompanhar de um relatório emitido pela professora de G. Neste relatório são apresentadas algumas indicações sobre o comportamento de G. Entre as características apresentadas salienta-se o facto de apontarem G. como sendo uma criança muito irrequieta, por vezes barulhenta e perturbadora da classe, distraído, infantil, com dificuldades em organizar o trabalho, incapaz de se envolver em actividades por períodos tão prolongados como os colegas e não conclui as tarefas propostas, mesmo que lhe sejam apresentadas por partes.
SESSÃO
II
A segunda sessão foi já realizada apenas junto da criança. G. ap
expectante, sempre muito atento a tudo o que se fazia dentro da sala. Foi sugerido a realização de um desenho da família (Corman, 1961):
Figura IX – Desempenho de G. na reprodução do Desenho da Família
O desenho efectuado chamou imediata
uma casa , um menino (tipo fósforo) e a flor, acrescentando apenas uma árvore. Quando questionado acerca da figura respondeu: “
Posto isto, questionou-se G. Se aquela família
representados ao que ele respondeu afirmativamente. Ao ser abordado se a sua família era o que tinha representado respondeu que não e negou
Após a negação do desenho real da família, optou
direccionar a sessão para outros aspectos. G. foi abordado acerca dos seus interesses e preferências. Logo se ficou a saber que do que mais gostava era de brincar com carrinhos. Percebeu-se também que G. é uma criança que se entusiasma
objecto que lhe proporcione um momento de diversão. A sessão terminou com G. alegre por ter partilhado as suas preferências.
A segunda sessão foi já realizada apenas junto da criança. G. apresentava expectante, sempre muito atento a tudo o que se fazia dentro da sala. Foi sugerido a realização de um desenho da família (Corman, 1961):
Desempenho de G. na reprodução do Desenho da Família
O desenho efectuado chamou imediatamente a atenção. G. Desenhou novamente uma casa , um menino (tipo fósforo) e a flor, acrescentando apenas uma árvore. Quando questionado acerca da figura respondeu: “é uma árvore, eu, a casa e uma flor”
se G. Se aquela família era formada por os elementos representados ao que ele respondeu afirmativamente. Ao ser abordado se a sua família era o que tinha representado respondeu que não e negou-se a desenhar a sua família real. Após a negação do desenho real da família, optou-se por, não insistir e direccionar a sessão para outros aspectos. G. foi abordado acerca dos seus interesses e preferências. Logo se ficou a saber que do que mais gostava era de brincar com
se também que G. é uma criança que se entusiasma
objecto que lhe proporcione um momento de diversão. A sessão terminou com G. alegre por ter partilhado as suas preferências.
resentava-se expectante, sempre muito atento a tudo o que se fazia dentro da sala. Foi sugerido a
Desempenho de G. na reprodução do Desenho da Família
mente a atenção. G. Desenhou novamente uma casa , um menino (tipo fósforo) e a flor, acrescentando apenas uma árvore. Quando é uma árvore, eu, a casa e uma flor” (sic). era formada por os elementos representados ao que ele respondeu afirmativamente. Ao ser abordado se a sua família se a desenhar a sua família real.
por, não insistir e direccionar a sessão para outros aspectos. G. foi abordado acerca dos seus interesses e preferências. Logo se ficou a saber que do que mais gostava era de brincar com se também que G. é uma criança que se entusiasma com qualquer objecto que lhe proporcione um momento de diversão. A sessão terminou com G. alegre
SESSÃO
III
Após a negação de desenhar a sua família, na última sessão, nesta terceira consulta G. acedeu ao pedido e desenhou a sua verdadeira família. Seguidamente apresenta-se o desenho efectuado por G:
Figura X – Desempenho de G. na reprodução do Desenho da própria família
No desenho da sua família G. representa apenas, da esquerda para a direita, ele próprio, irmã e mãe omitindo a figura paterna. Curiosamente o tema da casa volta, pela terceira vez, a estar presente e, desta vez, com o uso da transparência. A repetição do mesmo tema (casa) pode ser muito revelador (Campos, 1978). Duas situações a considerar: a criança que viveu um acontecimento feliz procura reproduzir as emoções sentidas. Procura o estado de alma vivido na altura, desta situação agradável. No caso oposto, a criança que não aceitou uma situação pode servir-se do desenho repetitivo para nos fazer saber aquilo que a chateia (Bédard, 2000). Talvez a segunda hipótese pareça fazer mais sentido. A omissão da figura paterna pode indicar o descontentamento de G. Face à ausência do pai. Como, por motivos profissionais, tiveram de se separar, G., pode tentar não representar o pai nos desenhos para expressar o seu descontentamento. Esta situação pode fazer sentido uma vez que segundo a mãe de G. “ele adora o pai, quando cá está nunca o larga”.
Ainda no âmbito das técnicas projectivas gráficas foi utilizado o Desenho da Figura Humana de Goodenough (Harris, 1991). Os resultados obtidos apresentam-se seguidamente:
Figura XI – Desempenho de G. na reprodução do Desenho da Figura Humana (Homem)
Figura XII – Desempenho de G. na reprodução do Desenho da Figura Humana (Mulher)
Figura XIII – Desempenho de G. na reprodução do Desenho da Figura Humana (si próprio)
Na globalidade, pode-se observar que, os desenhos se apresentam infantis com traços simples e elementares. A apresentação de um boneco tipo “fósforo” com traços simples pode indicar que a criança lhe deu pouca importância. Ambos os desenhos se assemelham entre si, apenas no desenho da mulher acrescenta um pormenor que diz ser a saia. Tendo em conta as normas de cotação e padronização dos resultados pode-se concluir que G. apresenta uma maturidade intelectual muito abaixo da média.
A utilização da parte inferior da folha de todos os desenhos efectuados por G. Pode reflectir as necessidades físicas e materiais que esta criança pode ter (Bédard, 2000). Igualmente, o uso frequente da parte esquerda da folha pode também fornecer algumas informações. O lado esquerdo indica-nos que os pensamentos da criança estão direccionados para o passado. Ela não vive o momento presente e não antecipa o futuro. Pode significar estar preocupada com o passado ou então ter vivido um acontecimento feliz ao qual continua ainda ligado (Debienne, 1977).
Esta sessão ficou marcada apenas pelo uso do desenho ao que G. aderiu positivamente.
SESSÃO
IV
Para complementar a avaliação inicial recorreu-se, nesta quarta sessão, ao uso de mais uma técnica projectiva o CAT-A (Children’s Apperception Test) (Bellak & Bellak 1966).
Através da análise do conteúdo das histórias construídas pela criança, pode-se aceder aos seus impulsos, emoções, sentimentos e conflitos da personalidade.
Na globalidade, a criança construiu histórias breves, pouco desenvolvidas e simplistas em termos de conteúdo.
Os temas que estão mais presentes nas histórias são: alimentação; lazer; abandono; rejeição; medo de ficar sozinho; agressividade e práticas educativas.
Relativamente, às temáticas são de salientar as do abandono, da rejeição e do medo de ficar sozinho, visto que estas não estão totalmente explícitas nas pranchas, o que parece indicar uma elevada projecção da criança nessas narrativas. As outras temáticas surgem de forma normativa, sendo indiciadas pelos estímulos visuais das pranchas.
Em relação, à definição de protagonistas nem todas as histórias apresentam um bem definido, na medida em que as narrativas são um tanto pobres em conteúdo e estão pouco desenvolvidas. No entanto, na maioria das histórias a criança apresenta um protagonista, que é o mais descrito com pormenor, que faz com que a história se desenrole e que contribui para a sua finalização.
Os desfechos são, na maioria, realistas e demonstram adaptabilidade e ajustamento psicológico. Contudo, salientam-se desfechos que revelam falta de
autonomia e dificuldade em lidar com determinadas situações mais conflituosas. As histórias têm resoluções apropriadas para a idade, são construtivas e tendem a ser consistentes com o conteúdo geral da figura.
Durante a realização da prova, G., não revelou qualquer comportamento não usual ou qualquer sinal de ansiedade. Não demonstrou dificuldades de atenção e concentração, não se mostrando agitado. Aderiu positivamente à prova, cumprindo regras e limites, não recusando nenhuma prancha nem adoptando uma postura defensiva. A criança viu a prova como uma situação séria e indicou desejo de continuar a completar a tarefa.
Globalmente, é uma criança que demonstrou algumas dificuldades em integrar a informação e em desenvolver as histórias. Apresenta histórias que não transcendem a
SESSÃO
V e VI
Para a avaliação se tornar mais abrangente foi ainda aplicada a Escala de Inteligência de Wechsler para Crianças: WISC – III (Wechsler, 2003). A aplicação deste instrumento demorou duas sessões, uma vez que, as tarefas requerem atenção e concentração. Devido ás suas características, G., é uma criança que se farta rapidamente da realização de tarefas. Tendo em conta estes aspectos a avaliação estendeu-se por duas aplicações.
O objectivo consistiu em analisar as aptidões mentais, o funcionamento intelectual e os processos cognitivos de G.
Em termos qualitativos, verifica-se um desempenho superior nos sub-testes que fazem alusão ao senso comum (relações causa-efeito) e ao manuseamento do papel e lápis. G. regista um valor superior nas provas de realização, estando mais virada para a acção do que para a introspecção, mostrando-se muito ansiosa durante a realização de tarefas que impliquem um nível de introspecção mais acentuado, todavia, esta diferença não é muito notória. As capacidades intelectuais fluidas, sobrepõem-se às capacidades cristalizadas, pelo que a criança revela motivação pelas tarefas apresentadas.
Na prova dos cubos G. girava os mesmos em cada mão, de forma repetitiva, demonstrando ansiedade manifesta, expressa através de uma actividade motora excessiva. G. revelou ansiedade em responder aos primeiros itens de cada uma das sub- provas, sendo o tempo de latência elevado.
Os resultados são reveladores de algum comprometimento intelectual e cognitivo, que se poderá justificar pelo ambiente circundante ser limitado e pouco estimulativo emocionalmente, nomeadamente a família e o grupo de pares.
G. mostrou-se disponível e aderiu à prova de forma positiva mas demonstrado ansiedade e agitação psicomotora constante. Raramente conseguia desempenhar a tarefa proposta sem se levantar do lugar.
SESSÃO
VII
Ao longo da fase de avaliação, e com um conjunto de aspectos reunidos, foi possível, na sétima sessão, preencher os critérios de diagnóstico para Distúrbio Hiperactivo com Défice de Atenção.
Quadro XI - Critérios de diagnóstico para a Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção
(DSM-IV-TR, APA, 2002 p. 92 )
A. (1) ou (2):
(1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de falta de atenção devem persistir pelo menos durante seis meses com uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente em relação com o nível de desenvolvimento:
Falta de atenção
(a) com frequência não presta atenção suficiente aos pormenores ou comete erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades;
(b) com frequência tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou actividades; (c) com frequência parece não ouvir quando se lhe fala directamente;
(d) com frequência não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares, encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamentos de oposição ou por incompreensão das instruções);
(e) com frequência tem dificuldades em organizar tarefas e actividades;
(f) com frequência evita, sente repugnância ou está relutante em envolver-se em tarefas que requeiram um esforço mental mantido (tais como trabalhos escolares ou de índole administrativa);
(g) com frequência perde objectos necessários a tarefas ou actividades (por exemplo, brinquedos, exercícios escolares, lápis, livros ou ferramentas);
(h) com frequência distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes; (i) esquece-se com frequência das actividades quotidianas.
(2) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperactividade-impulsividade persistiram pelo menos durante seis meses com uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperactividade
(a) com frequência movimenta excessivamente as mãos e os pés, move-se quando está sentado;
(b) com frequência levanta-se na sala de aula ou noutras situações em que se espera que esteja sentado;
(c) com frequência corre ou salta excessivamente em situações em que é inadequado fazê- lo (em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos subjectivos de impaciência);
(d) com frequência tem dificuldades em jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividades de ócio;
(e) com frequência “anda” ou só actua como se estivesse “ligado a um motor”; (f) com frequência fala em excesso;
Impulsividade
(g) com frequência precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado; (h) com frequência tem dificuldade em esperar pela sua vez;
(i) com frequência interrompe ou interfere nas actividades dos outros (por exemplo, intromete-se nas conversas ou jogos).
B. Alguns sintomas de hiperactividade-impulsividade ou falta de atenção que causam défices surgem antes dos 7 anos de idade.
C. Alguns défices provocados pelos sintomas estão presentes em dois ou mais contextos (por exemplo, escola ou trabalho e em casa).
D. Devem existir provas claras de um défice clinicamente significativo do funcionamento social, académico ou laboral.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante uma Perturbação Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra Perturbação Psicótica e não são melhor explicados por outra perturbação mental (por exemplo, Perturbação do Humor, Ansiedade, Dissociativa ou da Personalidade). Codificação baseada no tipo:
• Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção, Tipo Misto Se estão preenchidos os critérios A1 e A2 durante os últimos seis meses.
• Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção, Tipo Predominantemente Desatento
Se está preenchido o critério A1 mas não o critério A2 durante os últimos seis meses.
• Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção, Tipo Predominantemente Hiperactivo-impulsivo
Se o critério A2 está preenchido mas não o critério A1 durante os últimos seis meses.
Foi portanto necessário passar a direccionar a intervenção para esta problemática. Passaram-se então a aplicar algumas estratégias específicas do DHDA. Seguidamente são apresentadas as actividades desenvolvidas no âmbito da consulta:
Quadro XII – Ficha para identificação de erros dos pais (Adaptado de Parker, 2003)
Leia, por favor, cada uma das seguintes afirmações acerca de como geralmente reage ao
seu filho.
Escreva:S – se SEMPRE dessa forma
PV – se o faz POR VEZES
N – se NUNCA o faz
_____ _____ Tenho tendência para berrar quando o meu filho tem comportamentos desapropriados
_____ _____ Nego os pedidos do meu filho antes de os ouvir até ao fim
_____ _____ Concentro-me no que o meu filho faz de errado, em vez de, no que faz correctamente
_____ _____ Cedo às lamúrias ou aos pedidos do meu filho
_____ _____ Se não quero que o meu filho faça algo, digo-lhe firmemente, de início, mas muitas vezes acabo por ceder
_____ _____ Acredito que os pais devem, em frente do seu filho, discordar acerca de questões de disciplina, se tiverem posições diferentes um do outro
_____ _____ Tenho demasiada tendência para repetir instruções ao meu filho, em vez de agir quando este não as ouve
“Se respondeu sempre à maior parte destas questões, então dedique alguns minutos a tentar encontrar comportamentos alternativos que minimizem os erros comuns que os pais cometem ao gerir comportamentos inadequados. Se respondeu por vezes à maior parte das afirmações, não se preocupe, é humano tal como todos nós! Embora tenha de pensar um