CATEGORIA 2: OS PROCEDIMENTOS DOS MÉDICOS NO HUM

Os procedimentos em um hospital público e universitário remetem-nos a depoimentos que indicam falta de leitos, necessidade de fazer exames fora do hospital, à troca de remédios etc. Remetem-nos também às questões de dimensões do exercício médico desde os protocolos até as questões de decisões sobre os pacientes.

Para a médica da UTI pediátrica os procedimentos dizem respeito a uma associação de variáveis.

Na UTI neonatal a gente tem [...] um protocolo é [...] nacional que a gente segue e não tem muitas variações. Mas é claro que a experiência conta e [...] às vezes em casos não típicos ou não estão dentro do protocolo prevalece o consenso da equipe, né? [...] Aqui a gente tem pacientes que vem de fora [...] aí é solicitada a vaga pra gente via telefone, via central de leitos, [...] a gente atende a demanda interna, ou seja, as gestantes internam independente da gente, a gente não tem como determinar é [...] porque existe assim, existe um programa de gestante que chama “Mãe Paranaense”, então elas são divididas, então um tanto de mãe vem pro HU. Essas mães sendo da nossa referência elas vem pra cá, independente da gente ter vaga, ou não ter vaga, enfim [...] Então essas pacientes internas a gente tem que atender 100% delas, tendo vaga ou não tendo vaga.

O trabalho no HUM apresenta autonomia; o hospital não interfere nos procedimentos de internação.

É igual eu disse, aqui a gente não tem muita interferência, porque a UTI não tem esse esquema, a gente tendo vaga a gente tem que dar. Eventualmente até a gente não tendo vaga o paciente vem, isso acontece também. E aqui a gente tem uma limitação física que cabem 6 pacientes aqui e 4 no semi e não tem como internar extras, mesmo que eu queira. Então, às vezes, a gente interna o paciente no próprio PS, e a gente se desloca até lá.

Essa também é a posição da entrevistada 2, da UTI pediátrica.

[..] Na verdade eu acho que os protocolos e consensos e as diretrizes de tratamento são os mais importantes, porque a gente está hoje mais voltada para a Medicina baseada em evidências científicas, acho que a experiência na área e a formação. E as normativas internas mais na escolha de um antibiótico, sempre discutir com o Serviço de controle de infecção hospitalar, são mais normas técnicas mesmo – o importante é conciliar tudo.

Quanto à internação entrevistada 2, da UTI, pediátrica diz:

Normalmente você solicita a vaga no setor de internação né? E faz a adequação e remanejamento conforme a possibilidade, nem sempre a gente tem vaga na UTI, mas na medida do possível a gente remaneja e tenta criar o espaço para recepcionar o bebe que está precisando da vaga.

De acordo com seu depoimento não há interferência do HUM na internação. [...] as interferências que ocorrem estão sempre relacionadas a questões realmente técnicas. Então se é um bebê que vem de fora, que não pode entrar no quarto que nós destinamos aos recém-nascidos na enfermaria. Ou se é um bebe também que já foi pra casa e retorna, ele não vem para a UTI neonatal, ele costuma ir para a UTI pediátrica, mas por questões das normas da SCIH. Então são interferências positivas, na verdade.

Quando necessita de algum procedimento diagnóstico consegue 100% das vezes. Se os procedimentos não podem ser realizados no HUM, o setor solicita à diretoria por meio de um formulário especial no qual é justificada a necessidade do exame. Esses exames são comprados pelo hospital em outros laboratórios ou outro setor, radiológico ou RNM, por exemplo, que o HUM não tem. O HUM não impede esses exames.

Não tenho dificuldade quanto as normas do HU para nenhum exame, [...] é só agilizar um pouquinho mais a liberação que nem sempre é possível e depende do hospital universitário, porque as vezes você vai fazer o agendamento desse exame e o local da onde estamos comprando este exame não tem horário e a gente tem um pouco de dificuldade, é meio complicado neste sentido, é mais em relação ao serviço que a gente compra [...].

Quanto ao medicamento,

Também não existe, em relação a medicamentos porque nós trabalhamos encima de consensos de medicamentos e com esses consensos como tudo vai baseado mesmo em artigos científicos e tudo mais, todas as nossas solicitações, por exemplo, aqui na UTI a gente usava um tipo de surfactante e a gente conseguiu comprar outro que o volume é menor, que tem menos riscos de efeitos colaterais em tratamento de doenças de membrana hialina. Então [...] não estamos tendo dificuldades.

Os médicos entrevistados que são da UTI adulta, entrevistados de 3 a 7, apresentam as questões características de seu setor. Ressaltamos os entrevistados 4, 5 e 6.

Para o entrevistado 3, o protocolo é sempre prioridade; trata-se diz ele do “É o protocolo clássico de admissão aqui do HUM”. No entanto, traz a informação de que, as vezes, “a minha experiência conta mais em alguns pacientes específicos”. Não fica claro o que é ter experiência ao lado do protocolo, pois o protocolo é parte da experiência da prática médica. Para ele não há interferência da Direção do HUM quando deseja internar algum paciente do PS; o problema é ter o leito. Para internar os pacientes não vê nenhuma interferência em seu trabalho. E mais: lembra que no HUM existe mais facilidade de procedimentos do que os hospitais que atendem ao SUS.

Ah, aí interferência da direção, não. “Aí é limitação de vagas. [...] Existem as prioridades, [...] acho que as prioridades são UTI, pronto socorro, e por último ambulatório. Então, essa é a lógica, sempre foi assim. Não é uma interferência direta da direção. A questão é limitação de vagas”.

O médico entrevistado 4, afirma que o protocolo, as regras do setor, as diretrizes são todas “importantes, mas no final acaba sendo mais a sua opinião, você sempre se guia do geral pro especifico, você vai dos protocolos, pros consensos e vai individualizando, e provavelmente a sua opinião pessoal é a última que prevalece”.

Diz que

Existem alguns protocolos, mas eles são abertos e individualizados para o paciente. Dependendo do perfil do profissional ele conhece melhor as rotinas locais, agora se for um médico que trabalha em vários locais, ele acaba trazendo condutas de fora.

O depoimento do médico entrevistado 5 é muito evasivo. Para ele “existe o uso das variáveis normais” e perguntado quais são essas variáveis ele diz:

Bom... é são, ahnn... basicamente as vias habituais normais, então, tem necessidade de internar, pergunta se tem vaga na instituição, né, que varia no local que tem pelo menos esse é o primeiro passo. Ahn.. se não tiver vaga, e o paciente precisa de atendimento hospitalar, peço para aguardar no pronto socorro, até que surja a vaga. Isso para o paciente que eu atendo aqui, né.

[...] ahn, uma das características do hospital, nos setores em que eu estou, UTI ou eventualmente enfermaria, né, isso é compartilhado com.. ahn, a equipe. A equipe é ou o médico assistente, né, responsável pelo setor, então, aqui tem uma chefia, na UTI, essa discussão é com a chefia da UTI, e na enfermaria é com os médicos que.. que trabalham lá. Então, essa decisão é compartilhada com certeza com os médicos do setor.

Indagado sobre sua conduta quanto aos procedimentos ele diz que esta é: Uma conduta que é influenciada por outros profissionais. [...] Bom, tem é claro, né... Porque, aí, por exemplo, ahn.. alguma conduta na qual eu necessito de uma.. uma.. uma orientação, de um.. especialista da área, eu acho que são situações aí, queee..ahn.. [...] Um outro exemplo, que também, eu acho que não falei, são outros profissionais, não obrigatoriamente médicos, tá, então, um alerta de uma enfermeira, da enfermagem, a respeito de uma necessidade de um paciente, né, também, é claro que, é.., define a orientação.

Quanto aos médicos da clínica geral e cirurgia de 1 a 13, enfatizamos os depoimentos dos médicos entrevistados 1, 3, 4, 5, 11 e 13. Para os médicos 1, os procedimentos são os usuais. A dificuldade principal é “o corredor cheio”.

Para mandar lá pro fundo que a gente chama a enfermaria do Hospital Universitário; aqui é o pronto socorro, pra ser sincero eu nunca consegui, quando se consegue, se tem o estudante, as vezes, se consegue porque o estudante tem acesso lá dentro. Existe uma separação muito grande do Pronto Socorro com a Enfermaria, é impossível.

Explica que isso ocorre porque normalmente nunca tem vaga e muitos pacientes ficam aqui esperando a internação. Diz que

É errado, eu [...] vou falar sinceramente, você pega os pacientes [...] e mandar pra Sarandi; mas é um hospital desse tamanho (gesticulou um sinal que exemplifica pequeno), e vocês sabem também é uma cidade pequena, então não tem, sempre está lotado. [...] Geralmente você fica com o paciente, paciente com diagnostico indefinido, sem investigação, que tem interesse de ir lá, tem interesse de vocês para estudar, as vezes pelo interno, o médico libera alguém lá e o paciente vai. No caso isso eu acho que é justo, porque não adianta pôr o paciente lá e não acrescentar nada pra vocês, como é um hospital escola [...] Na medida do possível atender todos os pacientes seria o ideal.

Para esse médico o HUM não aparece como hospital escola, entre o PS e os estudantes (que o entrevistam) uma dicotomia – nós, médicos e vocês – e quem estuda são os alunos e eles praticam a medicina. Há uma determinação da instituição aqui: emerge a hierarquia de quem faz e de quem estuda.

Indagado sobre o protocolo de internamento ele afirma que

Normalmente se vai internar, se é uma pneumonia que precisa de internamento, uma pielonefrite, uma insuficiência cardíaca, a gente solicita vaga de internamento.

O médico entrevistado 3, clínica médica, geriatria, diz que quanto ao procedimento de internação, ele “simplesmente interno, não tenho interferência de outra pessoa para não internar”. A dificuldade é a vaga. Quando consegue vaga ele diz que “apenas interno, faço a prescrição e só”.

Normalmente a gente pede pro [...], pro [...] agendar no ambulatório; acho que o serviço social acaba fazendo isso. A não ser o ambulatório aqui do HUM, se for pros postos de saúde tem os formulários que você preenche, que se encontram aqui nos consultórios mesmo, dai você encaminha pras especialidades. Nas emergências, se o paciente estiver aguardando consulta, mas não consegue, vai pro (hospital) municipal, ou pras UPAS.

Diz que não sofre interferência da direção do HUM nos procedimentos. Aaaah, eu normalmente quando preciso da tomografia peço a tomografia, se preciso de um ultrassom, peço um ultrassom; se são laboratoriais peço os exames laboratoriais, não tem assim [...] não tem

ressonância né, mas são poucas as situações, eu não tenho solicitado, acabo pedindo a tomografia mesmo.

Para o entrevistado 4, hematologista da clínica médica, em relação à autonomia e as atividades do HUM, são os procedimentos que mais tiram sua autonomia. Para ser autônomo ele precisa “da minha experiência mesmo”.

O que pesa é a experiência, claro dentro do serviço quando há um protocolo a gente procura seguir o protocolo (para algumas patologias específicas) e geralmente a gente procura trocar ideias com outros colegas, por exemplo, ligar para especialistas.

Nesse caminho, ele afirma “Faço prescrição, informo a recepção que o paciente está sendo internado, quando necessário faço o cadastro na central de vagas, geralmente este procedimento é necessário”. Para isso, afirma não ter nenhuma interferência da direção do hospital. Se necessitar de um procedimento diagnóstico afirma que depende do local onde será solicitado tal procedimento.

Depende, por exemplo, se forem procedimentos realizados dentro do HU não há problema. Quando feito fora é feito uma solicitação para a direção. Faz muito tempo que eu não preciso fazer essa solicitação, mas da última vez, se me recordo bem, foi enviada para a direção clínica. Quanto aos medicamentos ele assevera que existem protocolos, mas não vê uma padronização nos procedimentos.

O hospital aqui [...], não vejo nada demais não, existem protocolos que precisamos seguir e quanto aos antibióticos existe a comissão de infecção e quanto a isso não temos como interferir, mas, além disso, não vejo padronização.

Quando o paciente sai da emergência os procedimentos são de responsabilidade dele.

[...] como funcionamos em esquema de plantão quando eu o libero a responsabilidade é minha, claro que às vezes, algum especialista como cardiologista ou neurologista pode sugerir que eu mantenha ou libere o paciente da sala, mas a decisão final é minha, pois os especialistas não ficam dentro do hospital e se eu libero o paciente e dá algum problema quem acaba respondendo por isso sou eu. E também quem assina a liberação sou eu, o médico que está aqui dentro e não outro de fora. Aqui trabalhamos em esquema de plantão, com a sala sempre cheia, quando tomo essa decisão sempre discuto com o residente (que tem

uma visão mais linear sobre o caso) ou com outro médico que já conheça o caso, eu procuro sempre me portar desta forma para não tomar nenhuma decisão precipitada.

Para este médico algumas condutas são influenciadas por colegas.

Sim, tem condutas que são influenciadas, quando, por exemplo, quando peço alguma avaliação de especialista como neurologista ou nefrologista. [...] Geralmente eu não me sinto influenciado quanto a outros profissionais, mas eu procuro sempre ouvir todo mundo, eu estou aberto à discussão. Se eu tomar uma conduta e alguém disser que não concorda vamos sentar e discutir; procuro não ser intransigente.

O médico entrevistado 5, do PA cirúrgico, segue os protocolos e leva em conta sua formação.

É [...] formação e protocolos. Se não seguir o protocolo o cara tá lascado, né? [...] eu estou aqui há 19 anos, então a gente já vai sabendo como é a rotina, fora os que a gente já tem no hospital também.

Indagado sobre se segue os protocolos do hospital diz que: “Não, seguimos os protocolos baseado na patologia, as diretrizes”.

Sobre a necessidade de internar um paciente, ressalva que faz a ficha do paciente e envia à enfermeira responsável pelo setor. Para encaminhar o paciente ao Ambulatório de Especialidades um paciente que atendeu no PS, ele faz a ficha de encaminhamento ao ambulatório que existe em seu setor “à especialidade que eu quero”. “Peço pro paciente procurar o ambulatório médico”. E quando necessita de um procedimento diagnóstico ele diz:

Depende. Se for da minha área o que tem que fazer eu faço, se não tiver eu encaminho. [...] O que a gente costuma fazer aqui são procedimentos que temos condições de fazer, se precisar na sala de emergência; alguns não dá, aí a gente tem que encaminhar, por exemplo, quando tem uma lesão maior, ou a gente vê que precisa de uma cirurgia inalatória ou precisa de um tipo de anestesia diferenciada, procedimento que não dá para fazer ali na salinha de ambulatório.

O depoimento do médico entrevistado 7, da ginecologia, diz que “protocolo inexiste aqui, [...] o protocolo não existe, então, eu acho que são mais consensos e diretrizes. Consensos e diretrizes”. Não sabe porque não há protocolo no setor.

Porque não [...] tô falando da G.O. né, que o todo se esqueceu de se mobilizar e fazer, né. Ninguém tem interesse de se mobilizar e fazer isso. Isso toma teempo e trabalhoo. O pessoal não tem interesse, por isso.

É [...] precisando internar [...] eu tomo a conduta [...] tendo indicação de internar, eu trabalho no pronto atendimento, eu solicito vaga, diretamente na enfermaria, caso nós não tenhamos vaga na enfermaria, a gente tem que solicitar vaga em um outro hospital.

Afirma que na Ginecologia e Obstetrícia ele “não vejo dificuldade” de vaga. E para encaminhar pacientes ao Ambulatório de Especialidades um paciente atendido no PS diz: “No PS? [...] Ahn [...] Na verdade, geralmente, é pelos residentes, né? Eles fazem sempre os trâmites legais”.

Quando necessita de um procedimento diagnóstico indicado para um paciente, o médico não é preciso em relação aos procedimentos tomados.

Um procedimento diagnóstico? Se [...] se não...é.. se esse diagnóstico é... é oferecido pelo HUM, eu solicito. Se não for, eu solicito também. E.. e os nossos superiores que procuram ir atrás e.. da resolutividade.desse exame, né? Mas geralmente ele sai.

O médico 11, da ortopedia, diz que quando precisa internar algum paciente “Prescrevo e encaminho a prescrição pra enfermagem. Interno”. Diz que não sofre interferência do hospital e que

[...] Depende do caso. Depende do caso. Mas aqui a gente é obrigada a internar. Se o paciente vem em emergência, mesmo que ele não é da gente, a gente é obrigada a internar. Então, na verdade, eu faço plantão de noite, e a noite a direção nem funciona. Se for no ambulatório de ortopedia eu encaminho pra mim mesmo. Se for no Geral eu peço no boleto, [...], no [X] como é que chama? [X] No formulário de encaminhamento.

Quando necessita de um procedimento diagnóstico para um paciente que atendeu, ele “Solicito o procedimento e aguardo a resposta”. As dificuldades diante das normas do HUM para conseguir algum tipo de exame são para o Ultrassom, a tomografia e a ressonância.

Protocolos do serviço e.. hierarquia com a chefia.. né.. [...] O.. o grau de.. de intelectual do paciente, intelectual do paciente. [...] E.. [...] e gravidade da patologia, né.. as vezes é bobagem, que nem eu tava ali agora, conversando, você não viu, falando com o Gilberto, eu fui pediatra da moça que está com o neném, que está sem leite, e o neném passou fome ontem, estava calor, casa de 40 graus, que nem... O nenê ficou desidratado, perde líquido e aí o sódio aumentou. Aí fica irritada a criança, porque o sódio.. você sabe, né? Aí trouxe o bebezinho aqui.. para a mamãe dar o leite. Então, tem que ter autonomia para poder fazer isso, mas eu tenho que ter, é, é, conhecimento de causa também. Pode por aí, conhecimento da causa, da causa que está em debate. Para internar ele leva em consideração a prescrição. É evasivo e, por fim, diz que o paciente nunca é culpado. No entanto, ele não diz quem é o “culpado”, ou melhor, o ou os responsáveis.

É [...] após prescrição..., encaminha-se para a enfermeira do setor. Orienta o paciente, vai ser orientado quanto a nossas condições, nossas limitações, pode por aí, e limitações. Humm., aqui no HUM, a prescrição tem que ser, a prescrição, tem que ser [...].nome que dispensa o..o.. tem que ser.. tem que fazer parte do.. da nossa farmácia, né? Nós não podemos internar e depois não tem. O paciente quando vai ser internado, ele é.. tem que ser orientado quanto ao tempo de permanência.., e os possíveis.. especialidades, né? Informamos, e o paciente sobre as.. avaliação de especialistas que ele vai ser visto, né? As especialidades que ele vai ter que ser [...] ser submetido.

É que eu não faço ambulatório. Eu interno paciente do ambulatório aqui. Você pode colocar assim, co-como praxe, é.. é.. ética médica, você respeita a medicação do colega e vice-versa. Você veja, como ética médica, profissional, você interna o que vem do ambulatório no PA. e vice-versa; você põe assim [...].

Eu posso daqui manda para lá, e.. e.. ele manda para cá, e.. acho que ele pode mandar para cá e vice-versa. Tem que ser ético isso. O paciente não tem cuuulpa, você pode por aí, o paciente não tem cuuulpa do sistema falido.