i) Idade. — A estatística demonstra que a appendicite se pode dar em todas as idades: mas no entanto ella d'accordo com todos os auctores, ou pelo menos com a maior parte, dá aos trez quartos dos casos a maior fre- quência na primeira metade da vida. Não são d'esta opinião Einhorn e Mynter, ba- seando-se o primeiro sobre as autopsias e os casos mortaes e o segundo sobre 14 casos nos quaes teve de intervir. O fundamento d'estas estatísticas é falso porque se fundavam ora so- bre casos fataes, ora sobre casos graves e pu- nham porisso de lado os casos benignos. Claro está que, sommados estes, a estatísti- ca subirá muito mais para a idade adolescen- te, de 10 a 15 annos, abaixando assim a me- dia da idade.
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Vamos apresentar as estatísticas mais au- ctorisadas que podemos colher. Assim:
Maurin dá-nos o máximo de frequência para as idades comprehendidas entre os 10 e 25 annos. N'esta phase da vida contou 54 casos sobre 69. A appendicite é muito rara acima de 45 annos e abaixo dos 10 annos.
Volz, entre n - 3 0 annos que a appendi- cite é mais frequente e mais de 42 só conta 4 casos.
Guern — entre 10-25 annos.
Jacob — entre 10-25 annos a maior fre- quência.
Bamberger—cita dois casos abaixo dos 2 annos.
Matterstock—em 72 casos, conta 2 casos de 2 annos; 10 casos entre 2-5 annos; 25 casos entre 5-10 annos; 35 casos entre 10-15 annos.
M."e Gordon conta 5 casos de 2 5 annos;
33 casos de 5-10 annos; 41 casos de 10-15 annos.
Talamon cita o caso de Fenger onde uma creança de 7 semanas contrahiu uma appendi- cite; de Deume uma creança de 7 semanas; deSilbermann uma creança ao desmammar; de Monks n'uma de 13 mezes; de Summers de 22 mezes.
Jalaguier aponta como o máximo da fre- quência entre os 10 e os 23 annos.
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Balzer conta um caso de perforação n'uma creanca de 7 mezes, e Terdens n'uma outra de 6 mezes.
Courtois-Suffit crê que os dois terços dos casos (54 sobre 69) são observados entre os
10 e os 25 annos.
O que nos dizem estas estatísticas? E' que a maior frequência do appendicite se dá na adolescência e nos adultos, e que è muito rara abaixo dos 5 annos.
A que será devida esta frequência ? Não se pôde responder d'um modo peremptório e decisivo, porque isso em grande parte es- capa-nos. Talvez devido ás grandes fadigas, aos esforços e excessos de todo o género que enfraquecem o organismo, ás impru- dências alimentares que trarão enterites, en- tero-colites, que se podem tornar o ponto de partida duma infecção, aos resfriamentos, etc.: tudo isto nos torna vulneráveis.
2) Sexo—Todos os auctores estão d'ac- cordo em que o homem paga maior tributo á appendicite do que a mulher, que segundo Jacob e Talamon anda essa preparação de 4 para 1.
Quanto á causa d'isto succede-nos outro tanto como com relação á idade: aqui pode- mos formular as mesmas hypotheses como acolá.
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que fomos buscar a Talamon e outros au- ctores.
Eis o que elles nos dizem sobre este ponto :
Maurice em . 1 0 2 casos encontra 85 (H)—17 Marchai de Calvi em 36 » » 32 » — 4 Volz em . 56 » » 37 » — 9 Bamberger em . 73 M » 54 » — 19 Paulier em . . 49 » » 36 » — i3 Pravaz de Lyon em 3g2 » » 295 » — 97 Maurin em . 94 » » 78 » — 16 Jacob em . . . 2 1 » » 17 » — 4 Fitz em . . . 24 7 » » 197 » — 5o
Sommando estas estatisticas encontramos que em 1070 casos, 831 pertencem aos ho- mens e 229 ás mulheres ou seja 77 por 100 para os homens e 21 por cento para as mu- lheres.
3) Constipação.—Citamos a constipa- ção a titulo de curiosidade, porque em face das theorias modernas está completamente posta de parte, apesar de ter sido em tempos idos um dos firmes argumentos para a expli- cação dos accidentes, quer de typhlite, como Albers na sua typhlite estercoral, como Mau- rin, quer da appendicite como este mesmo auctor e Jules Simon e muitos outros. Até o próprio Barker fazia desempenhar um papel importante á paresia do cecum, e dizia elle que o cecum assim se distendia pelos gazes, as pregas desappareciam pela distensão e o ori-
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ficio de entrada para o appendice alargava-se, e pennittia a entrada das concreções fecaes. Mas no entanto já tinha um pensar mais ju- dicioso, porque attribuia o papel principal aos micróbios, que penetravam no appendice an- tes d'aquelles corpos extranhos; e demais es- tes não se observavam em todas as appendi- cites, Talamon levanta-se contra o modo de encarar a constipação como causa, e estabelece os argumentos: que a constipação é muito frequente nos velhos, e quasi a regra, e no en- tanto as estatísticas dizem-n'os que a maior frequência da appendicite é na adolescência e nos adultos; mais, que a constipação é o es- tado habitual da mulher; e no entanto a esta- tística aponta o máximo da frequência no ho- mem. Além d'isso, na procedência da appen- dicite, tem-se encontrado ou as dejecções regulares, ou as constipações, ou diarrhea em numero diminutíssimo. Assim Reg. Fitz em 466 casos, 28 vezes a diarrhea predomina e„ não a constipação. O próprio Talamon en- contra em 257 casos de appendicite perfu- rante mortal 15 vezes a constipação; e sobre os 209 casos citados por Fitz debaixo do nome de typhlite e perityphlite não a encontra se- não 38 vezes.
Hoje a constipação não pôde entrar era linha de conta na pathogenia da appendicite, porque as concreções que encontramos no
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appendice são ahi mesmo formadas, e não vêm do cecum; porque a retenção das maté- rias fecaes não é capaz de produzir a infiam- mação da mucosa intestinal, e depois, de toda a parede. Portanto ella não é capaz de expli- car todos os accidentes da appendicite. Ao diante deter-nos-hemos mais um pouco sobre este assumpto.
4) Constituição. — Maurice colloca ao lado das causas predisponentes a constituição. Na verdade, isto não tem razão nenhuma de ser, porque a appendicite tanto escolhe um individuo forte e vigoroso, como um fraco e débil. Nos pouquíssimos casos que observa- mos, os indivíduos eram robustos, e um d'el- les era um homem forte a valer.
5) Regimen alimentar. — Que os gran- des comedores eram dados á appendicite, as- sim como os indivíduos que se alimentam de substancias muito picantes, azotadas, mais ou menos indigestas, e os que comem mui- tas vezes ao dia e que se menciona uma in- digestão como principio ou causa determi- nante d'uma appendicite, é o que quasi todos os auctores referem.
Tal é o meio de que se servem os aucto- res para explicar a frequência da appendi- cite nos allemães, inglezes, americanos e suissos. Manda a verdade que se diga, que es-/ tes auctores não ligavam a estas impruden-
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cias alimentares o verdadeiro sentido que de- viam ter; isto é, explicavam que ellas produ- ziam a appendicite pela constipação ou diar- rhea, que d'ali resultavam, e não insistiam so- bre as inflam mações gastro-intestinaes d'ordi- nario chronicas, que acarretam taes excessos.
Estas perturbações são levadas em linha de conta por Hayem, que, na Sociedade Me- dica dos Hospitaes, liga um grande papel pa- thogenico ao estado infeccioso gástrico e por outro lado Le Gendre põe em evidencia as substancias chimicas, que produzem enterites nas creanças escrophulosas, a principio por uma acção irritante sobre a mucosa do intes- tino, em cujo meio pullulam os micróbios. Estas substancias chimicas são formadas no acto das digestões más. Estas alterações re- flectir-se-hiam no tecido lymphoide por im- pulsos congestivos ou inflamatórios, que po- deriam chegar á ulceração das paredes.
Já Bouchard desde 1888 tinha inves- tigado, que os dilatados apresentavam per- turbações do lado do cecum e do appendice, e mesmo Mathias também fazia ver a grande relação que havia entre a appendicite e a en- tero-colite, dizendo que esta por vezes pro- duzia aquella. Ao mesmo tempo Rendu põe fora de duvida as relações intimas, que ha en- tre as diarrheas chronicas e a appendicite.
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um reflexo na opinião de Brun, que não he- sita em declarar que as lesões appendicula- res são a localisaçlo especial d'uma infecção intestinal mais ou menos generalisada. Estes modos de ver são confirmados pelas observa- ções de Walter, que, em n casos de appendi- cite, encontrou uma gastro-enterite chronica. E' com Reclus que estas ideias se tornam mais vivas e fixas, quando n'uma communi- cação á Academia de Medicina, mostrou os laços íntimos que existem entre a appendicite e a entero-colite, e o papel preponderante que desempenham as inflammações do tubo digestivo n'este diverticulo, que favorece a es- tagnação dos liquidos sépticos pela sua dis- posição anatómica.
6) Hereditariedade.—A hereditariedade tem um papel importante na pathogenia d'esta doença, como é exposto e confirmado por Roux, Brun, Routier, Jalaguier, Berger, Quenu, Tuffier, Talamon, Rendu, Dieula- foy, Faisans, etc,, que têm citado casos em que a hereditariedade e o caracter da famí- lia são um facto. Foi Dieulafoy que mais in- sistiu sobre este ponto, apresentando casos authenticos de herança; e depois Faisans, na Sociedade Medica dos hospitaes, communi- cava 6 casos de appendicite nos membros d'uma mesma família. Talamon tem obser- vado 4 casos e Rendu io. M."e Gordon cita
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um caso em 79 doentes observados na clinica de Broca. Mas este único caso de Gordon não invalida nada o caracter da herança da appen- dicite, porque d'um lado elle observou-os e recolheu-os n'um hospital de creanças onde não podia colher informações suficientes e elucidativas sobre os antecedentes, visto que as creanças não lh'as podiam dar: por outro lado, porque, sendo os pães vivos, os acciden- tes diatbesicos ainda não tinham tempo suf- ficiente para se desenvolver n'ellas, pois que é caracter das doenças hereditárias o ma- nifestar-se na idade próxima em que appare- ceram nos pães. Roux, que é um defensor es- trénuo d'esta ideia, dá em 4 % dos casos a intervenção da hereditariedade.
Anghel cita um caso nas suas observa- ções.
Como interpretam estes factos os aucto- res?
Esta transmissão pôde ser directa; n'ou- tros casos é a lithiase urinaria ou biliar que se encontra em ascendentes ou collateraes. Faisans e Dieulafoy sustentam que esta doen- ça é hereditaria, e que se observa muitas ve- zes na família arthritica e gottosa: e ao lado da obesidade, da lithiase urinaria, da lithiase biliar, da diabete collocam a lithiase appen- dicular, que são outras tantas manifestações ou modalidades d'uma mesma diathese.
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E' preciso fazermos notar que Dieulafoy só considera como derivada de arthritismo a appendicite calculosa.
Para outros, como Roux e Tuffier, esta hereditariedade estaria ligada a uma defor- mação congenita e hereditaria; para Tala- mon haveria aquellas deformações no ap- pendice, coexistindo com outras deforma- ções, taes como, adherencias prepuciaes, descida tardia do testiculo, etc., que elle tem observado. Porém Le Gendre, Bouchard e Hayem não entendem assim, e antes se ligam a um mau estado gástrico, predisposição le- gada pelos pães aos seus descendentes. To- davia, Poncet vê n'isto uma predisposição á infecção e ás perturbações gastro-intestinaes nós arthriticos e nos escrophulosos d'uma mesma família.
Somos d'esta ultima opinião, porque ad- mittimos, como mais corrente, a appendicite pela infecção do appendice: e a formação dos cálculos depende d'esta mesma infecção.
7) Estações.—M."e Gordon faz salientar
que os mezes do verão e do outomno são os que dão maior contingente para a appendicite, e sobretudo os mezes de maio, junho e so- bremaneira julho, e do mesmo modo setem- bro e ouiubro. Attribue esta frequência ao ca- roço ou á semente dos fructos do estio e aos das uvas, das maçãs, fructas do outomno.
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Pela nossa parte, pensamos que esta in- fluencia, se a ha, deve fazer-se em pequena escala; mas no entanto ainda se pôde expli- car, porque é justamente n'estas quadras, que as enterites e gastro-enterites são mais fre- quentes e mais rebeldes, que podem ser de- terminadas pelo uso imprudente dos íructos e pela influencia da estação.
8) Reincidências. —Desde que um ap- pendice tem sido ferido por uma lesão, que não produziu grandes estragos, está mais vulnerável para ser atacado de novo, consti- tuindo-se assim uma causa predisponente de primeira ordem. Não se pôde admittir a ex- plicação de Talamon, que diz, que uma pri- meira crise tem dilatado e sufficientemerite alargado o canal pela passagem d'um primeiro calculo, e que d'esté modo favorece a entrada d'um segundo.
Este modo de ver, está completamente posto de parte. A que corresponde mais á realidade dos factos é a de Poncet, que admitte, que se o appendice não tem sido muito le- sado pelo primeiro ataque para produzir per- furação ou gangrena, fica no estado de mi- crobismo latente. Este estado é confirmado pelas investigações de M."e Von Mayer, que em
200 appendices resecados por Roux, encon- trou sempre nas paredes, isto é, na sua es-
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pessura, um numero considerável de micró- bios e ás vezes colónias.
N'estes casos, uma causa determinante qualquer, o frio, um traumatismo, sobre- tudo uma infecção geral, etc., poderão deter- minar um estado inflammatorio agudo. Ou n'estes appendices lesados, chronicamente in- flammados e de paredes rijas, implantar-se-ha uma nova infecção, que pôde ser ou não au- xiliada pela acção mechanica de corpos extra- nhos. Esta infecção ou pôde provir d'uma doença geral, pela propagação d'uma doença intestinal, localisando-se n'um loco minoris
resistentiae, ou da estagnação dos líquidos sé-
pticos de virulência augmentada (Anghel). 9) Causas anatómicas locaes.—Têm di- versos auctores collocado no grupo das cau- sas predisponentes as variações de forma, de desenvolvimento exagerado e da posição do appendice, assim como os desvios ecoudures. Ciado ligava grande importância á situa- ção anormal do appendice, que estava em pe- rigo de fazer uma coudure e dar assim uma obstrucção. Egualmente Jacob, que cita um caso de gangrena feita por este processo. Tre- ves diz que pôde dar-se gangrena, quando essa coudure é brusca, e se fôr ligeira produz uma congestão que favorece umainfUmma- ção. Jacob conta, que em todos os casos, que tem observado, nunca encontrou o appendice
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numa posição normal. Maurin julga possível, que sendo o appendice grande e o orifício de entrada alargado, a entrada das matérias fecaes, cahindo ahi, estagnarão: e nós comprehen- demos bem que assim seja. Pozzi admitte que se alguns individuos são predispostos congenitamente á appendicite, isto depende d'uma anomalia do appendice. Le Gendre e Talamon admittem também que uma anoma- lia predispõe para uma inflammação.
Que o desvio de posição favoreça mais a inflammação, não está determinado.
Quanto ás posições anormaes, Anghel diz que os enleiados, as flexuosidades, não predispõem, nem á estagnação, nem á reten- ção; e que pelo contrario estes desvios se notam mais na autopsia, que na operação. Estes appendices, mal irrigados, e onde a pe- netração não se pôde fazer bem, diz elle, são condemnados á regressão e á atrophia pre- coce.
Comprehende-se melhor, que se um ap- pendice é sujeito a uma coudure brusca por bridas, dá uma suspensão na circulação e d'ahi uma gangrena. Assim, Treves tendo de in- tervir num caso, encontrou o appendice n'aquellas condições, rompeu as adherencias, e curou o doente. Outro tanto diz Guern n'um caso onde Marcy deílectiu um appen- dice nas mesmas condições, obtendo a cura.
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io) Doenças anteriores. —Tem sido to- mado em consideração a menor resistência que o appendice offerece, já pelo facto de o individuo ter sido alvo d'uma doença, já em convalescença de doenças infecciosas. Nem todos os auctores dispensam a mesma atten- ção a este assumpto.
Maurin pensa que o appendice se torna mais vulnerável, quando o individuo tenha soffrido uma entero-colite, uma febre typhoï- de, ou uma dysenteria e cita Leudet, que pu- nha em evidencia a influencia das febres eru- ptivas taes, a varíola, o sarampo e a escarlatina, e ao mesmo tempo a enterite. Gouronnec, citado por Jacob, considera que é raro o pro- duzir-se a appendicite consecutiva a febre ty- phoïde; mas o caso é explicado por elle, pela abundância de folliculos, que se infiammam facilmente no decorrer da doença. Jacob tem observado nos appendices, que têm sido le- sados durante a febre typhoide, uma verme- lhidão insólita da mucose com abundância de muco; e n'um caso só encontrou a saliência exagerada dos folliculos.
Talamon não liga grande importância a estas causas, e só lhes faz desempenhar o pa- pel de darem uma atonia intestinal, que é o resultado da inflammação antiga e da disten- são da mesma mucosa. Diz mais, que estas doenças deixam ficar bridas, ulcerações, cica-
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trizes, a rigidez da válvula de Bauhin, que favorecem dum lado a formação de concre- ções, e do outro a penetração d'algumas con- creções no appendice. Cita a este propósito o caso de Gambetta. Esta explicação de Tala- mon é hoje condemnada.
M.lle Gordon, nao obstante ter uma lista
grande nos antecedentes dos seus doentes, de febres eruptivas e infecciosas, põe de lado a sua influencia como causa predisponente da appendicite.
Talamon falia ainda da influencia que têm os traumatismos, as fracturas, as feridas graves, por causa da atonia e das perturbações intestinaes que o repouso e a immobilísação no leito trazem. D'ahi uma constipação, que favorece a eclosão da appendicite.
Citam-se ainda os casos de tuberculose localisada no appendice ou mesmo no intes- tino; de carcinoma, quer da visinhança, quer ahi localisado; de sarcoma; de epithelioma e de actinomycose de Rausom. Verdade é que estes casos dizem respeito a appendicites es- pecificas, e não tem por isso logar n'esta es- pécie que tratamos n'esta these.
Routier admitte que a febre typhoide é a única doença capaz de produzir a appendicite, já por lesões de visinhança, já por lesões fol- liculares no appendice.
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por excellencia da appendicite que a clinica já tinha previsto, e a experiência confirma, a entero-colite.
Esta que modifica o estado da vitalidade normal da mucosa e diminue o poder phago- cytario do órgão, torna assim o terreno fa- vorável á infecção.
Forges de Vienna considerava a appendi- cite como uma propagação d'um catarrho do intestino grosso ao appendice; por outro lado Brun, investigando attentamente o tubo digestivo de creanças atacadas de appendicite, encontrou quasi sempre nos seus preceden- tes uma enterite ou uma entero-colite, e obser- vou mais, que depois da resecção cio appen- dice, os accidentes intestinaes persistiam. As observações de Walter concordam com as de Brun, o qual encontrou três casos de appen- dicite no decorrer d'uma entero-colite aguda; em i i casos, a appendicite era um epipheno- meno na evolução d'entero-colites chroni- cas, e como Brun os symptomas de entero- colite persistiam depois da resecção. Não menos digna de menção é a concepção de Tuffier, que tem a appendicite por uma locali- sação d'uma enterite; mas as perfurações são favorecidas pela forma e disposição d'aquelle órgão. Reclus diz que a appendicite é o ter- minus da propagação d'uma inflammaçáo de visinhança, e cita, em abono da sua opinião,
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5 casos em que a entero-colite tinha sido o preludio de appendicite. Ha um caso, deveras interessante, d'esté auctor, que é bastante fri- sante, e que foi combatido por Routier. E' o caso duma senhora, que ministrou um clys- ter de sublimado para se livrar dos oxyuros; e d'ahi enxertou-se-lhe uma colite mercurial com tenesmos e dejecções muco-sanguino- lentas; e passados 12 dias teve os primeiros accidentes duma appendicite. Pozzi concorda com estas opiniões, mas faz notar que nem todas as appendicites são consecutivas á en- tero-colite, assim as de natureza calculosa. Routier nega terminantemente este modo de ver, e faz notar que em todos os seus opera- dos nunca mais viu persistirem os- sympto- mas. Por seu lado diz Dieulafoy, que haverá esta relação entre as duas doenças, mas que a entero-colite pôde ser, e é, uma propagação da inflammação do appendice.
Anghel, que é de opinião contraria a Dieu- lafoy, apresenta observações quer pessoaes, quer fornecidas por outros auctores, e que não são poucos, em favor do entero-colite- muco membranosa. Entre estas observações, ha 3 de Jalaguier, uma appendicite consecu- tiva a uma colite membranosa passados 4 me- zes, outra consecutiva a uma entero-colite infecciosa, passados 5 e meio mezes, e uma outra consecutiva a uma entero-colite. Re-
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lata egualmente uma observação de Fran- çois Frank, que se seguiu a uma entero-colite muco-membranosa; e outros mais que escu- samos de enumerar, em que se encontram de parallelo doenças infecciosas, entre estas as amygdalites. Ha umas observações não me- nos curiosas, que são do medico russo Ga- louboíF, que notou très appendicites num