Cefaleia

3. Cervicartrose

4. Patologia discal

5. Lesões da coifa de rotadores

6. Reumatismos inflamatórios

7. Fibromialgia

8. Doença de Dupuytren

9. Psoríase

10. Esclerose múltipla

11. Enfarte agudo do miocárdio

12. Doença arterial periférica

13. Endocrinopatias

14. Tuberculose

15. Neoplasia

Dada a complexidade e extensão do tema, no que se reporta às sequelas passíveis de sofrer influência pela existência de um estado anterior, apresenta-se de seguida e a título de exemplo, a análise de diversas entidades clínicas e a sua associação a eventos traumáticos. Foram selecio-nadas uma variedade de patologias orgânicas que pela frequência, complexidade e modo de apre-sentação nos colocam dificuldades acrescidas de reconhecimento e de valoração médico-legal.

Pretende-se apresentar um contributo para a uniformização da avaliação a efetuar pelos peritos médicos, de modo a melhor alicerçar as práticas neste domínio.

1. CEFALEIA

A cefaleia é um sintoma que pode ocorrer após uma lesão craniana ou cervical. Frequen-temente a cefaleia resultante de um traumatismo craniano é acompanhada de outros sintomas, como vertigem, dificuldade de concentração, irritabilidade, alteração da personalidade e in-sónias. Essa constelação de sintomas, em que a cefaleia é o mais proeminente, é conhecida como síndrome pós-traumática. Após um TCE, pode desenvolver-se uma grande variedade de padrões de dor que podem assemelhar-se a ce-faleias primárias, mais frequentemente cefaleia do tipo tensão, em mais de 80% dos doentes. Em alguns casos pode ser desencadeada uma enxaqueca típica com ou sem aura, tendo tam-bém já sido descrito, em alguns doentes, uma síndrome semelhante à cefaleia em salva. É fácil estabelecer uma relação entre uma cefaleia e

um traumatismo craniano ou cervical quando esta aparece imediatamente ou nos primeiros dias após o traumatismo. Por outro lado, é di-fícil correlacionar a cefaleia com o traumatismo quando a dor ocorre semanas ou meses após o traumatismo, especialmente porque a maioria tem um padrão de cefaleia do tipo tensão e a prevalência desse tipo de dor de cabeça na população é muito elevada. São conhecidos fatores de risco para um mau prognóstico após lesão encefálica direta ou por contragolpe. As mulheres têm maior risco para a cefaleia pós--traumática e o aumento da idade está asso-ciado a uma recuperação mais lenta e incom-pleta. Os fatores mecânicos, como a posição da cabeça no impacto – rodada ou inclinada – aumentam o risco de cefaleia após o trau-matismo. A relação entre a gravidade da lesão e a gravidade da síndrome pós-traumática não foi definitivamente estabelecida. Embora exis-tam alguns dados controversos, a maioria dos estudos sugere que a cefaleia pós-traumática é menos frequente quando a lesão cefálica é mais grave. Entretanto, a relação causal entre o traumatismo craniano e/ou cervical e a cefaleia é difícil de ser estabelecida em alguns casos de traumatismo ligeiro (Branca, Giordani, Lutz et al., 1996; Zasler, 1999).

Quando uma cefaleia ocorre de novo em estreita relação temporal com um traumatis-mo conhecido, ela é classificada cotraumatis-mo uma cefaleia secundária atribuída ao traumatismo. Quando uma cefaleia primária preexistente se agrava, em estreita relação temporal com um traumatismo, há duas possibilidades sendo ne-cessário proceder-se a uma atenta ponderação.

O doente pode receber apenas o diagnóstico da cefaleia primária preexistente ou pode receber esse diagnóstico mais o de cefaleia atribuída a traumatismo. Os fatores que apoiam o último diagnóstico são: uma relação temporal mui-to estreita com o traumatismo, agravamenmui-to acentuado da cefaleia preexistente, evidência clara de que o tipo de traumatismo em questão pode agravar a cefaleia primária e, finalmen-te, a melhoria da cefaleia após a recuperação do traumatismo (Packard e Ham, 1997; Elkind, 1989).

Cefaleia aguda pós-traumática atribuída a lesão cranioencefálica moderada ou severa Critérios de diagnóstico (Packard, 1999): a. Traumatismo cranioencefálico com pelo

menos uma das seguintes características: 1. perda de consciência> 30 minutos; 2. escala de coma de Glasgow <13; 3. amné-sia pós-traumática> 48 horas; 4. demons-tração imagiológica de lesão traumática encefálica (hematoma cerebral, hemor-ragia intracerebral e/ou subaracnóidea, contusão cerebral e/ou fratura de crânio). b. A cefaleia aparece dentro de 7 dias após

o traumatismo cranioencefálico ou após a recuperação da consciência que se segue ao traumatismo.

c. Uma das seguintes situações: 1. A cefaleia desaparece dentro de três meses após o traumatismo; 2. A cefaleia persiste, mas ainda não passaram três meses após o traumatismo.

Cefaleia aguda pós-traumática atribuída a lesão cranioencefálica leve

Critérios de diagnóstico (Packard, 1999): a. Traumatismo craniano com todas as

ca-racterísticas seguintes: 1. Sem perda de consciência ou perda de consciência <30 minutos; 2. Pontuação na escala de coma de Glasgow ≥13; 3. Sinais e/ou sintomas sugestivos de concussão.

b. A cefaleia aparece dentro de sete dias após o traumatismo cranioencefálico. c. Uma das seguintes situações: 1. A

cefa-leia desaparece dentro de três meses após o traumatismo cranioencefálico; 2. A cefaleia persiste, mas ainda não passaram 3 meses após o traumatismo. A lesão encefálica leve pode originar um quadro sintomático complexo, com alterações cognitivas, comportamentais e de consciência e uma pontuação na escala de coma de Glasgow ≥13. Isso pode ocorrer com ou sem alterações no exame neurológico ou nos exames imagio-lógicos.

Cefaleia crónica pós-traumática

A cefaleia crónica pós-traumática faz frequen-temente parte da síndrome pós-traumática, que inclui uma variedade de sintomas, como pertur-bações do equilíbrio, dificuldade de concentração, distúrbio do sono, entre outros. O perfil temporal da cefaleia crónica pós-traumática não está clara-mente estabelecido, mas é importante avaliar os

doentes cuidadosamente, os quais podem estar a simular e/ou a tentar ganho secundário.

Cefaleia crónica pós-traumática atribuída a lesão cranioencefálicamoderada ou severa Critérios de diagnóstico (Packard, 1999): a. Traumatismo cranioencefálico com pelo

menos uma das seguintes características: 1. perda de consciência> 30 minutos; 2. Escala de coma de Glasgow <13; 3. Amnésia pós-traumática> 48 horas; 4. Demonstração imagiológica de lesão trau-mática encefálica (hematoma cerebral, he-morragia intracerebral e/ou subaracnóidea, contusão cerebral e/ou fratura de crânio). b. A cefaleia aparece dentro de sete dias

após o traumatismo crânio-encefálico ou após a recuperação da consciência que se segue ao traumatismo.

c. A cefaleia persiste por> 3 meses após o traumatismo craniano.

Cefaleia crónica pós-traumática atribuída a lesão cranioencefálica leve

Critérios de diagnóstico (Packard, 1999): a. Traumatismo craniano com todas as

se-guintes características: 1. Sem perda de consciência ou perda de consciên-cia <30minutos; 2. Escala de coma de Glasgow ≥13; 3. Sinais e/ou sintomas sugestivos de concussão.

b. A cefaleia aparece dentro de sete dias após o traumatismo craniano.

c. A cefaleia persiste por> 3 meses após o traumatismo craniano.

Cefaleia aguda atribuída a lesão em contragolpe (“whiplash”)

Critérios de diagnóstico (Bono, Antonaci, Ghirmai et al, 2000):

a. História de contragolpe (movimento de aceleração/desaceleração do pescoço súbito e significativo) associada com o início da dor cervical.

b. A cefaleia aparece dentro de sete dias após a lesão em contragolpe.

c. Uma das duas situações: 1. A cefaleia desa-parece dentro de três meses após a lesão em contragolpe; 2. A cefaleia persiste, porém ainda não passaram três meses após a lesão em contragolpe.

O termo contragolpe refere-se frequentemen-te a uma súbita aceleração e/ou desaceleração do pescoço (na maioria dos casos devido a acidentes de viação). As manifestações clínicas incluem si-nais e sintomas relacionados com o pescoço, as-sim como perturbações somáticas extra-cervicais, sensitivas, comportamentais, cognitivas e afetivas, cujos modos de expressão e evolução podem variar amplamente ao longo do tempo. A cefaleia é muito comum nessa síndrome pós-contragolpe. Existem importantes diferenças na incidência da síndrome pós-contragolpe em distintos países, talvez relacio-nadas com expetativas de compensação.

Cefaleia crónica atribuída a lesão em contragolpe

Critérios de diagnóstico (Bono, Antonaci, Ghirmai et al, 2000):

a. História de contragolpe (movimento súbito e significativo de aceleração/desacelera-ção do pescoço) associada, no tempo, a dor cervical.

b. A cefaleia desenvolve-se dentro de sete dias após o contragolpe.

c. A cefaleia persiste por> 3 meses após o contragolpe.

A cefaleia crónica pós-lesão em contragol-pe faz frequentemente parte da síndrome pós--traumática.

Cefaleia atribuída a hematoma epidural

Critérios de diagnóstico (Magnusson, 1994): a. Evidência imagiológica de

hematoma epidural.

b. A cefaleia aparece dentro de minutos até 24 horas após o desenvolvimento do he-matoma.

c. Uma das situações seguintes: 1. A cefaleia desaparece até 3 meses após a evacua-ção do hematoma; 2. A cefaleia persiste, porém ainda não passaram três meses após a evacuação do hematoma. O hematoma epidural ocorre dentro de ho-ras após o traumatismo craniano, que pode ser

moderado. Está sempre associado a sinais focais e a perturbações da consciência.

Cefaleia atribuída a hematoma subdural Critérios de diagnóstico (Magnusson, 1994): a. Evidência neuroimagiológica do

hemato-ma subdural.

b. A cefaleia aparece dentro de 24-72 horas após o desenvolvimento do hematoma. c. Uma das situações seguintes: 1. A cefaleia

desaparece até 3 meses após a evacua-ção do hematoma; 2. A cefaleia persiste, porém ainda não passaram três meses após a evacuação do hematoma. Os diferentes tipos de hematomas subdurais devem ser distinguidos de acordo com o seu perfil temporal. Nos hematomas agudos e subagudos, que geralmente ocorrem após um traumatismo craniano evidente, a cefaleia é frequente (11-53% dos casos), mas é regularmente mascarada por sinais focais e por perturbações da consciência. Nos hematomas subdurais crónicos a cefaleia é mais frequente ainda (até 81%) e, embora mode-rada, pode ser o principal sintoma. O hematoma subdural crónico deve sempre ser considerado no doente idoso com cefaleia progressiva, parti-cularmente se houver algum défice cognitivo e/ ou sinais focais discretos.