Cenário atual da cirurgia cardíaca pelo SUS em Minas Gerais

Uma publicação do ano de 2004 (22) trouxe certa inquietude à comunidade médica, principalmente entre os cirurgiões cardíacos, pois apresentava resultados das cirurgias de revascularização do miocárdio (CRVM) em Hospitais credenciados do SUS em Minas Gerais, citados nominalmente, aquém do esperado e uma evasão dos pacientes com indicação de CRVM para serviços de outros Estados- principalmente para os localizados em São Paulo. A proposta desse trabalho foi subsidiar a Gestão Pública Estadual para a tomada de decisão quanto à abertura de serviços de cirurgia cardíaca em Minas Gerais.

Além do parâmetro de qualidade expresso por volume de CRVM de pelo menos 200 cirurgias/ano o outro parâmetro adotado foi a proporção de uma unidade de cirurgia cardíaca para uma população de 500 mil habitantes. Em sua conclusão, apesar do critério populacional ter sido contemplado, a maioria dos serviços não preenchia importantes critérios de qualidade utilizados para esse tipo de tecnologia. A maioria dos serviços (88%) apresentava uma taxa de mortalidade acima de 5%. Ao se analisar o volume de cirurgias de CRVM realizadas nos diversos hospitais credenciados pelo SUS, durante o período de 2001-2003, foi verificado que entre aqueles que realizavam mais de 200 cirurgias/mês, apenas o Hospital Madre Tereza mantinha esse volume. Se fosse considerado um ponto de corte mais baixo, de 150 cirurgias/ano como volume mínimo de cirurgias, apenas o Hospital Biocor e Hospital Madre Tereza atingiam esse parâmetro, mesmo assim, apresentavam tendência ao decrescimento do volume. Entre 100 a 150 cirurgias/ano, incluía-se a Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora. Nesse período de estudo a cirurgia mais comum foi a CRVM seguida de cirurgias valvares. No tratamento das cardiopatias isquêmicas foram realizados mais procedimentos percutâneos (angioplastias) que cirúrgicos (CRVM).

A portaria do SAS/MS número 210, de 15/06/2004, do Ministério da Saúde (MS) recomenda como parâmetro populacional a existência de uma unidade de cirurgia cardíaca para cada 500 mil habitantes. No Estado de Minas Gerais em 2004 existiam 21 serviços de cirurgia cardíaca credenciados pelo MS, distribuídos nos seguintes municípios: Belo Horizonte (nove), Montes Claros (dois), Uberaba (dois), Uberlândia (dois), e os demais localizados em Contagem, Divinópolis, Nova Lima, Ipatinga, Juiz de Fora e Patos de Minas. O número de serviços segundo o critério populacional do MS deveria ser 32,

havendo, portanto um déficit de 11 serviços. Em 2002, o Governo de Minas Gerais dividiu os estado em 13 pólos macrorregionais- plano Diretor de Regionalização- PDR (FIG. 2).

FIGURA 2- Pólos macrorregionais do estado de Minas Gerais Fonte: Rev. Min. Saúde Púb.,A.3,N.5, p.24-34- jul/dez. 2004.

A distribuição das internações no Estado foi muito heterogênea. No período analisado (2001/2003), mais de 20% das internações para cirurgias cardíacas, de pacientes residentes em Minas Gerais, ocorreram em outros estados, em cada ano. Esse percentual variou muito quando foi verificado por macrorregião de residência do paciente. Em 2003, mais de 90% das internações de residentes na macrorregião Sul foram realizadas em outros estados, enquanto apenas 1,1% das internações ocorreram na macrorregião Centro. São Paulo foi o estado que recebeu o maior número de residentes em Minas Gerais em todos os anos, apresentando as maiores proporções de internações. Quando foram calculadas as taxas de

internações, considerando o local de residência do paciente, verificou-se uma grande diferença entre as macrorregiões, variando de 0,4 internações por 10 mil habitantes na macrorregião Sul a 6,4 na do Triângulo Norte, em 2003. Minas Gerais apresentou um incremento nas taxas de internações para cirurgias cardíacas de alta complexidade. Entretanto a distribuição do número de cirurgias cardíacas realizadas pelos serviços credenciados pelo SUS ocorreu de forma muito heterogênea entre suas macrorregiões (FIG. 3).

FIGURA 3- Cirurgias cardíacas de alta complexidade realizadas em Minas Gerais

Taxas de internações por 10 mil habitantes por macrorregião de residência, SUS/MG, 2001/2003 Fonte: Rev. Min. Saúde Púb.,A.3,N.5, p.24-34- jul/dez. 2004

Uma parte significativa desse volume de cirurgias em pacientes internados em hospitais de Minas Gerais estava sendo realizada em outros estados. E, entre as macrorregiões que encaminharam os seus pacientes para outros estados, durante 2003, verificou-se que as menores taxas de realização de cirurgias cardíacas e, especificamente de CRVM em todas as faixas etárias, encontravam-se na macrorregião Sul – com um valor máximo em torno de 0,4 internações por 10 mil habitantes, seguida pela Noroeste e Triângulo Sul (FIG. 4). Por outro lado, essas mesmas macrorregiões detentoras das menores taxas de realização de cirurgias cardíacas eram as que mais encaminhavam seus pacientes cirúrgicos para serem operados em outros estados. Entre as macrorregiões que mais encaminhavam pacientes estavam a macrorregião Sul (mais de 90% dos adultos), seguida pelas regiões Triângulo Norte, Triângulo Sul, Oeste, Sudeste e Noroeste (FIG. 5). No Estado, para cada três casos de CRVM, um era encaminhado para outro Estado. Na macrorregião Sul, as microrregiões que mais encaminhavam pacientes cirúrgicos eram as cidades de Pouso Alegre, seguida por São Lourenço e Alfenas, respectivamente.

FIGURA 4- Total de CRVM realizadas em Minas Gerais. Taxas de internações por 10 mil habitantes em pacientes com 20 anos e mais, por macrorregião de residência, SUS/MG, 2003.

Fonte: Rev. Min. Saúde Púb. A.3, N.5, p.24-34- jul/dez. 2004.

Quanto às taxas de mortalidade, considerando um ponto de corte de 10%, verificou-se que pouco mais da metade (53%) dos serviços apresentavam valores maiores que 10%; acima de 5%, incluíam-se mais de 35% dos serviços (mortalidade entre 5% e 10%). Em decorrência, 88% dos serviços apresentavam taxa de mortalidade acima de 5%, restando apenas 12% dos serviços com taxas abaixo de 5%.

Pouco se conhece sobre a mortalidade cirúrgica em Belo Horizonte, exceto dados brutos do DATASUS. Almeida e cols. (23) demonstraram em um estudo publicado em 2003 sobre mortalidade cirúrgica de 453 pacientes submetidos à CRVM, em uma instituição particular prestadora do SUS em Belo Horizonte, uma mortalidade total de 11,3%, sendo que as variáveis; internação pelo SUS, idade ≥70 anos, sexo feminino, choque cardiogênico, isquemia e dependência de diálise, em uma análise de Cox para mortalidade em sete dias, estiveram associadas à maior mortalidade.