Estudos realizados com pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica comprovam a redução das seguintes comorbidades:
diabete (98%); hipertensão arterial (95%); disfunção respiratória (99%); disfunção cardíaca (95%); artrose (85%); dislipidemia (98%); incontinência urinária (95%); irregularidade menstrual (99%);11,12
Referencial Teórico 54
FISIOLOGIA DA CIRURGIA BARIÁTRICA
Ilias , em 2007, faz uma revisão da literatura analisando os resultados a longo prazo de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica envolvendo quatro tipos de cirurgia: derivação em Y de Roux, gastroplastia com banda vertical, banda gástrica ajustável e diversão biliopancreática. A mortalidade pós-operatória variou de 0,1% a 2% nos diversos estudos. A perda de peso pós-operatória foi variável de acordo com cada tipo de cirurgia; no entanto, todas as técnicas se mostraram eficientes.11
As principais alterações nos pacientes operados foram divididas pelos autores do estudo em setores de acordo com cada especialidade ou sistema:
1. Alterações respiratórias: Redução em quase 90% dos casos de asma e apnéia do sono. A redução das crises de asma foi atribuída à diminuição do refluxo gastroesofágico após o emagrecimento;
2. Alterações cardiovasculares e dos lipídios: Houve diminuição das pressões sistólicas e diastólicas com conseqüente diminuição do risco de hipertensão e infarto. Além disso, houve diminuição acentuada do colesterol total, dos triglicérides, do ácido úrico e aumento da fração HDL do colesterol;
3. Alterações endócrinas: Nos pacientes submetidos a gastroplastia com redução de peso, houve uma diminuição importante das taxas de diabetes e do risco de aparecimento da doença nos não diabéticos;
Referencial Teórico 55
4. Alterações gastrointestinais: Nos pacientes operados, as complicações gastrointestinais mais encontradas foram estenose da gastrojejunostomia, úlcera gástrica, fístulas gástricas, obstrução intestinal de delgado, dumping, diarréia e vômitos.Também existe o risco de deficiências de ferro, vitamina B12, vitamina D e calico;
5. Alterações psiquiátricas: Com a perda de peso, ocorre um aumento da auto- estima, melhora do relacionamento social, diminuição da ansiedade e da depressão.
A morbidade e mortalidade causadas pela obesidade podem ser tratadas convenientemente pela cirurgia bariátrica em pacientes apropriadamente selecionados.
TIPOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA
Bypass gástrico(gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”):
Estudado desde a década de 60, o bypass gástrico é a técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas, devido sua segurança e, principalmente, eficácia: perde-se de 40 a 45% do peso inicial. Nesse procedimento misto, é feito o grampeamento de parte do estômago, reduzindo o espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Essa somatória entre menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras doenças como a hipertensão arterial.
Referencial Teórico 56
Duodenal Switch:
É a associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal, em que 85% do
estômago são retirados, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas. O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. A técnica foi criada em 1978, corresponde a 5% dos procedimentos e leva à perda de 40 a 50% do peso inicial.
Banda Gástrica ajustável:
Criada em 1984 e trazida ao Brasil em 1996, a banda gástrica ajustável representa 5% dos procedimentos realizados no País. Apesar de não promover mudanças na produção de hormônios como o bypass, essa técnica é bastante segura e eficaz na redução de peso (20 a 30% do peso inicial), o que também ajuda no tratamento do diabetes. Instala-se anel de silicone inflável ajustável ao redor do estômago, que aperta mais ou menos o órgão tornando possível controlar o esvaziamento do alimento. O anel é ligado a um botão que fica embaixo da pele e pode ser alcançado por uma agulha de injeção. Assim, é possível injetar água destilada para apertar mais o estômago ou esvaziá-lo para aliviar a obstrução.
Referencial Teórico 57
Gastrectomia Vertical
Nesse procedimento o estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100 ml. Essa intervenção provoca boa perda de peso, comparável à do bypass gástrico e maior que a proporcionada pela banda gástrica ajustável. É um procedimento relativamente novo, praticado desde o início dos anos 2000. Tem boa eficácia sobre o controle da hipertensão, doenças dos lípidios (colesterol e triglicérides). Existe ainda alguma controvérsia se esse é um método tão eficaz quanto o bypass gástrico ou o duodenal switch em relação ao controle do diabetes, mas de maneira geral, é uma operação mais simples tecnicamente que o bypass e diversos estudos nacionais e internacionais mostram resultados promissores.16,17
Balão Intragástrico
Reconhecido como terapia auxiliar para preparo pré-procedimento não cirúrgico, realizado por endoscopia para o implante de prótese de peratório, trata-se de um silicone visando diminuir a capacidade gástrica e provocar saciedade. O balão é preenchido com 500 ml do líquido azul de metileno, que, em caso de vazamento, ou rompimento, será expelido na cor azul pela urina. O paciente fica com o balão por um período médio de seis meses.É indicado para pacientes com sobrepeso ou no pré- operatório de pacientes com superobesidade
Referencial Teórico 58
Regulamentação no Brasil:
As técnicas relacionadas no item anterior constam no Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade. Todas são atualmente reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).
Referencial Teórico 59
PNEUMOLOGIA
A Cirurgia Bariátrica influencia na melhora da função pulmonar, observando que um tempo maior de acompanhamento desses indivíduos pode nos mostrar resultados ainda mais confirmatórios sobre a importância da perda de peso para a função pulmonar.12
CARDIOLOGIA
A redução de peso obtida através da cirurgia para obesidade promove modificações estruturais e funcionais benéficas ao coração.13
ENDOCRINOLOGIA
As técnicas cirúrgicas bariátricas, exercem melhora do diabete tipo II e as
derivações biliopancreática, duodenal switch, Scopinaro e bypass gástrico com Y de Roux são as mais indicadas.14
Alterações significativas na produção de alguns hormônios gastrointestinais podem explicar a melhora do metabolismo da glicose após cirurgia bariátrica.A melhora do diabetes dos pacientes submetidos ao procedimento bariátrico mostra-se independente da redução de peso.15
Referencial Teórico 60
IMAGEM
Um estudo de imagem tomográfica de abdome total não conseguiu informar a causa dos sintomas dos pacientes operados em 87,5% dos pacientes que procuraram re-avaliação médica por sintomas pós-operatórios da cirurgia bariátrica.16
ASPECTOS NUTRICIONAIS
A Cirurgia bariátrica foi um procedimento eficaz para promover perda ponderal e sua manutenção por dois anos, assim como melhora de parâmetros bioquímicos e co-morbidades, com sintomas clínico-nutricionais reduzidos e/ou evitados por monitorização nutricional.17
Referencial Teórico 61
2 JUSTIFICATIVA
Apesar da constatação da redução e/ou controle dos níveis de glicemia e hemoglobina glicada dos pacientes obesos e diabéticos tipo II submetidos à cirurgia bariátrica já estar demonstrada, há divergência, nas poucas publicações a respeito, da influência desta condição na retina e acuidade visual destes pacientes.Portanto justificamos o estudo em tela para ampliar o rol de conhecimentos a respeito do tema.
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3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Estudo comparativo, através do OCT, das máculas de doentes diabéticos antes (pCB) e após (poCB) serem submetidos à cirurgia bariátrica em indivíduos com idade entre 30 e 58 anos seguidos no Centro de Obesidade Metabólica do HSL/PUCRS, Centro de Diagnóstico e Procedimentos em Oftalmologia e Serviço de Oftalmologia do HSL/PUCRS
3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
3.1. Analisar a espessura macular média dos pacientes antes(pCB) e após (poCB) da Cirurgia Bariátrica;
3.2. Comparar a variação da espessura macular média entre os grupos; 3.3. Comparar a acuidade visual melhor corrigida antes e após CB;
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4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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MÉTODOS
5. MÉTODOS E ESTRATÉGIA DE PESQUISA
6. VARIÁVEIS ESTUDADAS
7. POPULAÇÃO
8. AMOSTRA
9. ANÁLISE ESTATÍSTICA
10. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Métodos 70
5 MÉTODOS E ESTRATÉGIA DE PESQUISA
5.1 Métodos e Estratégia de Projeto
O presente estudo é uma Coorte longitudinal de intervenção realizado pelo Serviço de Obesidade Mórbida do Hospital São Lucas da PUCRS e o Serviço de Oftalmologia do Hospital São Lucas da PUCRS Associado ao Centro de Obesidade Mórbida (COM.) e Centro de Diagnóstico e Procedimento em Oftalmologia (CDPO).
Foram selecionados através de protocolo específico (anexo B), 18 pacientes obesos e com diagnóstico de diabete melito tipo II do ambulatório de Obesidade Mórbida do Hospital São Lucas da PUCRS.Após o consentimento respectivo (anexo D), serão avaliados, no Centro de Diagnóstico e Procedimentos em Oftalmologia, ambos olhos de cada paciente através de Tomografia de Coerência Óptica (OCT Oculus®) (anexo C) de área macular pré (DMpreCB) e pós (DMPosCB) mínimo 30 dias após Cirurgia Bariátrica (Y de Roux).
A análise da acuidade visual melhor corrigida (AVMC)e espessura tomográfica bem como sua variação será medida quantitativamente.Os dados indexados em tabela Excel e levados à analise estatística. pelo pacote SPSS, teste de Wilcoxon entre os grupos pré/pós procedimento com p<0,05 como validação dos resultados.
Métodos 71
6 VARIÁVEIS ESTUDADAS
6.1 Variável Dependente
A variável dependente consiste no efeito esperado da variável independente, ou seja,o objeto de estudo.É influenciada ou explicada pela variável independente sendo, então, esperado que se altere de acordo com modificações na variável, ou variáveis, independente(s) em causa.
Neste estudo, as variáveisa investigadas, que podem ser afetadas pelas demais, são: espessura da mácula pós-cirurgia bariátrica e Acuidade Visual.
A quantificação da variável espessura foi feita através do OCT. Com este exame oftalmológico, determinaram-se:
valores da espessura média dos 500 µm centrais da retina; valores da espessura total da retina.
A quantificação da variável Acuidade foi medida com tabela de Snellen.
A quantificação é um aspecto importante de um exame analítico. Permite a comparação de dados numéricos durante o curso natural de uma doença, ou a sua resposta a um determinado tratamento. O OCT mede automaticamente a espessura da retina, quantificando a distância entre a superfície vitreorretiniana e a face anterior do EPR, que varia entre 200 e 250 µm. A depressão foveal tem uma espessura média entre 170 e 190 µm e a área periférica da retina normal tem cerca de 240 µm de espessura.
Através da paquimetria da retina, podemos identificar imediatamente áreas de espessura aumentada ou diminuída. Espessura aumentada pode ser devida a edema (simples, EMC ou edema crônico com descolamento seroso da retina) ou tração do vítreo.
Métodos 72
Por sua vez, a diminuição da espessura pode ser devida a atrofia, cicatrizes ou aplicação de laser prévio. Várias patologias provocam um espessamento ou afinamento da retina em certas áreas e em camadas bem definidas. As alterações morfológicas podem envolver toda a retina com alterações na zona da fóvea e extrafoveais.
Os resultados do OCT são apresentados sob duas formas:
500 µm e dois anéis concêntricos divididos em quatro quadrantes cada. A espessura média é registrada em cada área definida.Figura 1
Figura 1: (A) Exemplo de diagrama circular que indica as medidas de espessura para nove áreas distintas (A1 a A9) e em que A1 corresponde à fóvea central (100µm de diâmetro). (B) Numeração dos nove quadrantes analisados pelo OCT.62
Métodos 73
rido. O mapa normal é verde (170 a 250 µm) com uma fóvea azul (170 µm).(Figura.2 e Figura 3)
Figura 2: Mapa topográfico da retina normal.
Um mapa da retina utiliza um código de cores para descrever a espessura do pólo posterior:
Métodos 74
Figura 3 ; Diagrama da analise da espessura macular de Ambos Olhos (OD com espessura 334 µm em A1 e OE com 229 µm em A1.
Métodos 75
6.2 Variável Independente
A variável independente é aquela que é manipulada pelo investigador, com o objetivo de observar as suas consequências na variável dependente. É ela que explica a razão pela qual se gerou determinado efeito, afetando as outras variáveis. Neste estudo foram consideradas duas variáveis independentes:
;
Métodos 76
7 UNIVERSO E POPULAÇÃO
7.1 UNIVERSO
O universo deste estudo foi constituído por indivíduos diabéticos tipo II e obesos .
7.2 POPULAÇÃO
O estudo foi limitado a doentes diabéticos tipo II e obesos submetidos à Cirurgia Bariátrica, seguidos no Serviço de Cirurgia Bariátrica do HSL/PUCRS.
Métodos 77
8 AMOSTRA
8.1 AMOSTRA
A amostra foi composta por 18 indivíduos (36 olhos), de ambos os sexos, com idades compreendidas entre os 30 e 58 anos.Todos obesos e diabéticos tipo II submetidos a cirurgia bariátrica.
8.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
diabete melito tipo II, obesos, submetidos à cirurgia bariátrica não complicada;
Doentes acompanhados no protocolo de revisão do Serviço de Cirurgia Bariátrica com Hemoglobina Glicada abaixo ou igual a 7mg/dl no pós-operatório;
outras complicações oftalmológicas.
8.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
o protocolo de revisão do Serviço de Cirurgia Bariátrica;
oftalmológicas (Catarata, Glaucoma, Degeneracões de Retina).
Métodos 78
9 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Feita uma análise quantitativa das variáveis a investigar, avaliando características específicas de uma determinada população, através de uma amostra representativa da mesma.
Para determinar estas variáveis foram consultados os prontuários dos pacientes.Calcularam-se 3 x 2x2 modelos distintos de análise de variância de medidas repetidas (AVMR) com um fator intra-elemento (cirurgia antes/depois) e um fator inter-elemento (Acuidade Visual, sexo ou idade), para cada olho (OD e OE), por cada área central macular (A1) do OCT.
Os pressupostos de normalidade e homogeneidade de variâncias foram verificados com os testes Shapiro-Wilks e Mauchly’s, embora neste último a correção Greenhouse-Geisser permita contornar a existência de problemas de