A voz é um instrumento essencial na vida de diversos profissionais, sendo que cerca de 70% da população economicamente ativa considera a voz como instrumento de trabalho primordial. Dessa forma, a disfonia, pouco valorizada durante muito tempo, é considerada hoje distúrbio importante, com consequências que influem diretamente na vida profissional e social de um indivíduo. (CATANI et al., 2013).
A comunicação adquire papel cada vez mais importante no mercado de trabalho, principalmente para os profissionais que dependem dela como instrumento principal.
Entre estes profissionais, podemos citar os professores, atores, cantores, recepcionis-tas, operadores de telemarketing, advogados, pastores, profissionais de saúde, entre outros. Para estes profissionais, a disfonia pode representar a impossibilidade em exercer a profissão, acarretando em faltas ao trabalho, diminuição de rendimento, e até mesmo a necessidade de mudança de profissão. Estudos com profissionais de telemarketing, por exemplo, revelam que a disfonia ocupacional pode levar à diminuição das vendas, com impacto direto sobre a produtividade. Neste sentido a determinação do tempo de recuperação plena da voz para estes profissionais é fundamental, pois um planejamento adequado e remanejamento de pessoal pode ser arranjado com antecedência. (GILLIVAN-MURPHY et al., 2006).
Nas últimas décadas, inovações tecnológicas levaram a melhora substancial na técnica da microcirurgia laríngea. Estas inovações resultaram da evolução da compreensão dos princípios fisiológicos da produção sonora laríngea e do uso do estroboscópio para análise das oscilações da prega vocal descritos por Hirano. O termo FMC foi difundido por Zeitels, buscando salientar a necessidade de melhor precisão cirúrgica, a fim de preservar ao máximo as camadas da microestrutura da prega vocal, aliando-se à crescente importância da voz em nossa sociedade. (HIRANO, 1993; HOCHMAN; ZEITELS, 2000; ZEITELS et al., 2002).
Strong publicou sua experiência com operações laríngeas a laser em seis cantores consagrados internacionalmente. Usando como único critério o retorno ao canto profissional, excelentes resultados foram descritos por todos os seis pacientes.
Com conclusões semelhantes, Cornut e Bouchayer afirmam que seguindo os princípios fonocirúrgicos, a operação de laringe permite a recuperação completa da voz em cantores. Zeitels e colaboradores investigaram prospectivamente os resultados do tratamento em 185 cantores submetidos à fonomicrocirurgia, 182 pacientes (98%) relataram melhora voz após a operação. (STRONG, 1988; CORNUT; BOUCHAYER, 1989; ZEITELS et al., 2002).
Em discordância com os relatos de Lehmann e Kleinsasser em que a microci-rurgia de laringe foi realizada majoritariamente em homens, neste estudo as mulheres responderam por 58,2% dos pacientes operados, resultado muito semelhante ao en-contrado por Dailey, que relata a incidência do sexo feminino em 62% dos pacientes operados. Esta incidência também vai de encontro aos achados de Perazzo e Catani.
(Figura 5). (KLEINSASSER, 1974; LEHMANN et al., 1989; PERAZZO et al., 2000;
DAILEY et al., 2007; CATANI et al., 2013).
Em relação à faixa etária, os pacientes foram pré-selecionados para que fossem incluídos apenas pacientes entre 18 e 65 anos. Estas datas foram definidas como sendo a idade média de entrada no mercado de trabalho (18 anos) e a idade média de aposentadoria (65 anos). A determinação deste intervalo também afasta situações fisiológicas que poderiam interferir no resultado final, como a muda vocal e a presbifonia.
(Figura 6).
O fonotrauma é muito frequente em nosso meio, porém os indivíduos apresen-tam diferentes respostas a esta agressão. Há pessoas que desenvolvem pólipos, outros nódulos e outros não apresentam o desenvolvimento de lesões nas pregas vocais após um fonotrauma. Fatores como a configuração glótica e exposição a químicos e alérgenos já foram usados para explicar a formação de diferentes tipos de lesões fono-traumáticas. Estudos mais recentes discutem as diferentes quantidades de fibronectina e ácido hialurônico nas pregas vocais de homens e mulheres o que também parece explicar o porquê da prevalência de nódulos no sexo feminino e de pólipos no sexo masculino. (THIBEAULT, 2013; MIZUTA et al., 2014; TATEYA et al., 2015).
O número de pacientes nos grupos foi equivalente, sendo 96 indivíduos no grupo 1 e 93 no grupo 2. (Figura 7).
No grupo das lesões fonotraumáticas, pólipo foi a lesão com maior ocorrên-cia (71 pacientes ou 73,96%)(Figura 7). Entre os pólipos, os do tipo angiomatoso foram os mais frequentes (39 casos ou 54,93%)(Figura 8), indo de encontro aos relatos de Haas e Döderlein, Mossallam, Lehmann e Kleinsasser, em que o pólipo foi a principal indicação para microcirurgia de laringe. Kumar e colaboradores, em uma série de
75 lesões avaliadas durante a operação, encontraram a maior incidência nas séries comparadas: 56% para pólipos. Estes números contrastam com os achados de Abrol e Natarajan, em que pólipos aparecem com menor incidência encontrada em menos que 1%. (KUMAR et al., 1970; KLEINSASSER, 1974; ABROL; NATARAJAN, 1976; HAAS;
DÖDERLEIN, 1978; MOSSALLAM et al., 1986; LEHMANN et al., 1989).
Neste estudo não foi identificada uma alta associação e concomitância en-tre pólipos vocais e alterações estruturais mínimas, como encontrada por Eckley e colaboradores. (ECKLEY et al., 2008).
O pólipo de prega vocal é uma lesão benigna, hiperplásica e bem definida, geralmente nos dois terços anteriores da corda vocal. Pode ser séssil ou pediculada e de coloração pálida ou avermelhada. Acomete qualquer faixa etária e não apresenta predileção sexual, porém está bem relacionado com tabagismo, poluição e abuso vocal.
(KAMBIC et al., 1981).
Nódulos vocais foram encontrados em 15 pacientes (15,62%). Incidência iter-mediária entre os achados de Mossallam e colaboradores (1986) que em uma série de 106 lesões encontraram nódulos em 9% dos casos e Bouchayer e colaboradores (1988) encontraram nódulos em 24% dos casos em uma série de 1283 pacientes. É importante salientar, que grande parte dos pacientes com nódulos vocais são tratados com fonoterapia, tendo indicação cirúrgica os casos que não evoluem adequadamente com este tratamento.(BOUCHAYER et al., 1985; MOSSALLAM et al., 1986).
Pseudocisto foi encontrado em 7 pacientes (7,29%). Resultado próximo a Bou-chayer e colaboradores, que relataram pseudo cisto em 6% dos pacientes operados.
A série de Bouchayer e colaboradores foi a única encontrada que incluía pseudocisto como um item diagnóstico. As outras séries nem mencionam pseudocisto como uma doença isolada. (BOUCHAYER et al., 1985).
Cerca de 80% das doenças no grupo das AEM, correspondem a cisto intracordal.
Este resultado é compatível com estudos anteriores. (Figura 10)(CATANI et al., 2013).
Este tipo de cisto é determinado por uma cavidade fechada, geralmente localiza-se no terço médio da prega vocal, na camada superficial da lâmina própria e no ligamento vocal. Esta cavidade é revestida por epitélio escamoso estratificado e cons-tantemente ligada a fibras elásticas ou colagenosas do ligamento vocal. Há controvérsia entre os autores sobre a origem do cisto, porque alguns a consideram adquirida e outros congênita. A primeira hipótese refere-se aos traumas ou infecções, e a segunda às alterações decorrentes da fase embrionária, no quarto e sexto arcos branquiais.
Existe uma divergência na literatura quanto à terminologia das alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais, principalmente em relação ao microdiafragma laríngeo, o sulco vocal e o cisto epidermóide. Apesar dos autores se referirem à mesma
patologia. (BOUCHAYER et al., 1985).
Já o sulco vocal foi encontrado em 11 pacientes (11,83%). Bouchayer e co-laboradores (1988), analisando 1283 pacientes, encontraram a maior incidência de sulco vocal de 12%. A identificação desta lesão, assim como do cisto vocal, depende, em grande parte, do conhecimento do avaliador sobre sua existência e principais características. (BOUCHAYER et al., 1985).
5.3 Análise acústica
Cardin e colaboradores definem que três são as áreas de medida vocal: aná-lise perceptiva, anáaná-lise acústica e a auto-percepção da voz. Em nosso estudo estas duas últimas áreas foram avaliadas. A Análise Acústica é um dos componentes do laboratório computadorizado de voz, sendo útil para complementar a avaliação vocal e também para a avaliação da produção de fala. Vários são os parâmetros acústicos estudados nesta análise, sendo que os mais comuns na avaliação da voz são: f0, jitter, shimmer e NHR. (CARDING et al., 2009).
As medidas de variação da frequência e amplitude ciclo a ciclo, respectivamente jitter e shimmer, na emissão de vogais sustentadas têm se mostrado úteis na descri-ção das características vocais de falantes normais e disfônicos, sendo relacionados respectivamente à aspereza e à rouquidão.
A NHR caracteriza a relação dos dois componentes da onda acústica de uma vogal sustentada: do componente periódico, sinal regular das pregas vocais, e do ruído adicional, advindo das pregas vocais e do trato vocal.
A utilização do software Praat para análise acústica mostrou-se factível, sendo fá-cil a utilização e a interpretação dos resultados. (Figuras 11 e 12). Importante salientar que é um programa gratuito.
Na avaliação da variável jitter, os valores dos grupos 1 e 2 estavam alterados em relação ao grupo controle e aos resultados da literatura no momento pré-operatório. No momento 1 mês , os resultados do grupo 1 já eram considerados normais e os do grupo 2 estavam alterados. No momento 2 meses, os resultados do grupo 1 permaneceram normais assim como os do grupo 2, alterados. Já no momento 3 meses , houve normalização dos resultados do grupo 2 , enquanto os do grupo 1 permaneceram normais. Em relação ao grupo 1 não houve diferença estatística significativa entre os momentos 1 mês x 2 meses, 1 mês x 2 meses e 2 meses x 3 meses. Em relação ao grupo 2, é nítida a melhora entre os momentos 2 meses e 3 meses. (Tabelas 1, 2, 3, 4 e 5). Esta evolução pode ser melhor observada no gráfico da figura 13.
Na avaliação da variável shimmer, os valores dos grupos 1 e 2 estavam al-terados em relação ao grupo controle e aos resultados da literatura no momento
pré-operatório. No momento 1 mês , os resultados do grupo 1 já eram considerados normais e os do grupo 2 estavam alterados. No momento 2 meses os resultados do grupo 1 permaneceram normais assim como os do grupo 2, alterados. No momento 3 meses, o valor da média do grupo 2 (2,914%) aproxima-se do grupo controle (2,763%), sendo esta diferença significativa. No grupo 1, os resultados permaneceram normais.
Em relação ao grupo 1 houve diferença estatística significativa entre os momentos 1 mês x 2 meses e 1 mês x 3 meses , não sendo significativa entre os momentos 2 meses x 3 meses. Em relação ao grupo 2, houve diferença significativa entre todos os momentos pesquisados. (Tabelas 6, 7, 8, 9 e 10). Esta evolução pode ser melhor observada no gráfico da figura 14.
Na avaliação da variável NHR, os valores dos grupos 1 e 2 estavam al-terados em relação ao grupo controle e aos resultados da literatura no momento pré-operatório. No momento 1 mês os resultados do grupo 1 já eram considerados normais e os do grupo 2 estavam alterados. No momento 2 meses os resultados do grupo 1 permaneceram normais assim como os do grupo 2, alterados. Já no momento 3 meses , houve normalização dos resultados dos 2 grupos. Em relação ao grupo 1 houve diferença estatística significativa entre os momentos pré x 1 mês , não sendo significativa entre os momentos 1 mês x 2 meses e 2 meses x 3 meses. Em relação ao grupo 2, houve diferença significativa entre todos os momentos pesquisados. (Tabelas 11, 12, 13, 14 e 15). Esta evolução pode ser melhor observada no gráfico da figura 15. (WILLIAMSON, 2013).
Com 1 mês pós-operatório, os resultados da análise acústica do grupo 1 já estão próximos de valores normais. No grupo 2, apenas no terceiro mês pós-operatório esta aproximação é observada.
Os resultados do grupo controle para jitter, shimmer e NHR são semelhantes aos encontrados por Williamsom. (WILLIAMSON, 2013).