Cirurgia de implantação das membranas

A metodologia para a implantação das membranas nas tíbias dos coelhos abordou três etapas: pré-cirúrgica e anestésica, trans-cirúrgica e pós-cirúrgica visando minimizar os efeitos secundários e qualquer interferência no processo de reparação óssea.

6 _{Empresa lotada no Instituto de Pesquisas Nucleares (IPEN) – USP, Av. Professor Lineu Prestes, 2242, Cidade Universitária –}

6.3.1 Procedimento pré-cirúrgico e anestésico

No período pré-cirúrgico os coelhos foram pesados e avaliados clinicamente. Na sequência, os pacientes receberam medicação pré-anestésica com cloridrato de cetamina7 (30 mg/kg) e midazolam8 (1 mg/kg) pela via intramuscular e, 20 minutos após, foram submetidos a tricotomia dos membros pélvicos. O procedimento foi realizado com lâmina de tricotomia número 40 montada em máquina de tosa9. Para completar a tricotomia aplicava-se creme depilatório a base de ureia10 na pele da região cirúrgica e deixava-se agir por um período de três a cinco minutos. A seguir, o excesso de pelo e creme foi removido com gaze embebida em água. Este procedimento tinha por objetivo evitar a contaminação das amostras com restos de pelo.

Foi realizada indução da anestesia geral com isofluorano11 em oxigênio a 100% com fluxo de 3 L/min administrado por máscara. Após indução, os pacientes foram intubados com sonda endotraqueal para manutenção e o fluxo de O2 foi reduzido

para 1,5 L/min. Para todo o procedimento anestésico utilizou-se circuito Mapleson D montado em aparelho de anestesia com controle de ventilação12. Procedeu-se acesso venoso e arterial em vasos auriculares para fluidoterapia e monitorização da pressão arterial, respectivamente.

Realizou-se anestesia peridural sacrococcígea com lidocaína13 ou bupivacaína14 (0,3 ml/kg), sendo a administração realizada em um minuto. Trinta minutos antes da incisão cutânea, os coelhos receberam uma dose 5 mg/kg de enrofloxacina15 pela via subcutânea como profilaxia antimicrobiana.

A antissepsia foi feita por meio de fricção cutânea com gazes estéreis embebidas em álcool 70% seguida de gazes embebidas em iodo 1%. Os campos esterilizados protegeram e isolaram a área cirúrgica.

7 _{Cetamin – Syntec – São Paulo - Brasil} 8 _{Dormire – Cristália – São Paulo - Brasil} 9

Máquina de Tosa Oster - São Paulo - Brasil

10 _{Creme depilatório Veet para rosto - Reckitt Benckiser - São Paulo - Brasil} 11 _{Isoflurane - Cristália – Itapira - Brasil}

12

Aparelho de anestesia inalatória - Shogun Evolution - Modelo 2700 - Takaoka - São Paulo - Brasil

13

Xylestesin lodocaína 2% sem vasoconstritor - Cristália - São Paulo, Brasil

14 _{Neocaína bupivacaína 0,5% sem vasoconstrictor - Cristália – São Paulo - Brasil} 15 _{Baytril 5% injetável - Bayer - SP - Brasil}

Durante o período trans-cirúrgico o paciente esteve sobre monitorização constante com auscultação cardiorrespiratória, oximetria de pulso16, pressão arterial invasiva16, eletrocardiograma16 (ECG), capnografia16 e análise de gases anestésicos16 (Figura 2).

Figura 2 – Procedimento anestésico. A - Manutenção anestésica com isoflurano por sonda orotraqueal e aferição de pressão arterial pelo método invasivo na artéria auricular. B - Monitor multiparamétrico que inclui oximetria, ECG, capnografia e análise de gases - São Paulo - 2010

Fonte: Da Cunha (2012)

6.3.2 Procedimento cirúrgico

A etapa cirúrgica foi realizada no de Cirurgia Cárdio-Torácica (LCCT) localizado nas dependências do Hospital Veterinário da FMVZ - USP e que tem como responsável o professor Dr. Angelo João Stopiglia.

Foi realizada uma incisão cutânea longitudinal de 4 cm, na face medial da tíbia com rebatimento de retalho periosteal. No tecido ósseo subjacente (tíbia) foram realizados dois orifícios monocorticais, de 2,8 mm de diâmetro, utilizando-se para tal uma sequência de brocas cirúrgicas de titânio. A perfuração inicial foi realizada com broca cilíndrica de 1,5 mm, seguida de broca de 2,0 mm e broca final de 2,8 mm de diâmetro, todas elas com 3 mm de profundidade controladas através de um dispositivo cirúrgico de parada vertical “stop”. As brocas estavam acopladas em

contra ângulo 16/117, micromotor e motor odontológico18. Utilizou-se irrigação constante interna e externa das brocas com solução salina estéril19 (Figura 3).

Figura 3 – Material utilizado para perfuração óssea. A - Motor, micromotor, contra ângulo e broca com KIT de irrigação. B - Detalhe da perfuração óssea com irrigação contínua - São Paulo - 2010

Fonte: Da Cunha (2012)

Os dois orifícios cirúrgicos foram confeccionados na região proximal da face medial da tíbia, a 15 mm da articulação fêmoro-tíbio-patelar, com espaçamento de 10 mm entre cada um e, na sequência, uma membrana foi delicadamente colocada, com o intuito de recobrir completamente cada orifício cirúrgico. Em 24 tíbias não foram colocadas membranas e fizeram parte do grupo controle.

O periósteo foi cuidadosamente reposicionado por sobre a membrana e suturado com fio reabsorvível poliglecaprone20 5.0. A sutura dos demais tecidos foi realizada em camadas teciduais, sendo a camada muscular e o tecido subcutâneo suturados com poliglecaprone20 5.0 e a pele suturada com fio de mononylon21 4.0. A figura 4 demonstra a realização do procedimento cirúrgico e a figura 5 a localização dos orifícios nas tíbias em imagens radiográficas.

Para cada tempo experimental, foram utilizados 12 coelhos ou 24 tíbias. Desta forma foram obtidos seis controles, seis M1, seis M2 e seis M3 (Quadro 1).

17 _{Contra ângulo para micromotor – Anthogyr 16/1.} 18

Motor odontológico BLM 350 - Driller.

19

Solução de NaCl 0,9% - JP - Indústria Farmacêutica - SA - Ribeirão Preto - SP.

20 _{Caprofyl, Ethicon, São Paulo – SP - Brasil} 21 _{Nylon, Ethicon, São Paulo – SP - Brasil}

Figura 4 - Cirurgia de implantação das membranas poliméricas bioativas em defeitos provocados em tíbia de coelho. A - Incisão do periósteo. B - Elevação de retalho de periósteo com elevador tipo Molt. C - Observe orifícios de 2,8 mm de diâmetro com espaçamento de 1cm entre eles. D - Detalhe da membrana durante o posicionamento sobre os defeitos. E - Membranas sobre os orifícios. F - Sutura do periósteo sobre os orifícios - São Paulo - 2010

Figura 5 – Exame radiográfico da tíbia no pós-operatório imediato. A - Incidência craniocaudal com localização dos orifícios na cortical "trans". B - Incidência mediolateral - São Paulo - 2010

Fonte: Da Cunha (2012)

6.3.3 Procedimento pós-operatório

Os pacientes foram observados até a recuperação anestésica. No pós-operatório imediato foram medicados com 3 mg/kg de cetoprofeno22 e 2 mg/kg de sulfato de morfina23, ambos pela via subcutânea. A analgesia foi mantida com cetoprofeno22 durante cinco dias e morfina23 por três dias.

Os coelhos foram acomodados em gaiolas individuais até o final do experimento, sendo monitorados diariamente para a verificação da integridade dos locais operados, nível de atividade, ingestão hídrica / alimentar e verificação da eliminação de fezes e urina. Durante essa fase foi fornecida água e ração comercial ad libitum.

22 _{Ketofen 1% - Pfizer – São Paulo – SP - Brasil} 23_{Dimorf 10mg/ml – Cristália – Itapira - SP}