CIRURGIA POR LAPAROTOMIA

A cirurgia ocupa um papel indiscutível no tratamento da colecistite agu- da. Pode-se efectuar por laparotomia e recentemente por laparoscopia. Deve ser realizada de urgência nas situações de péritonite biliar o que aconteceu em 7% dos casos em algumas séries(l32); em 88%, seria possível optar entre a

cirurgia precoce e tardia, embora actualmente a maior parte dos cirurgiões aceite as vantagens proporcionadas pela primeira ( l" \ Deve-se recorrer a ela,

sempre que a terapêutica médica não proporcione resultados satisfatórios. Há a referir numerosas publicações incidindo especialmente sobre a opor- tunidade de a realizar dentro das 72 horas a seguir ao diagnóstico (cirurgia precoce) ou algumas semanas depois (cirurgia tardia). Vamos abordar primei- ramente os pormenores mais importantes sobre os resultados obtidos por la- parotomia, analisando posteriormente, os aspectos laparoscópicos que só há pouco tempo começaram a ser discutidos.

A mortalidade da colecistectomia por colecistite aguda é bem mais ele- vada do que a verificada a seguir á cirurgia electiva. Glenn em 2000 casos,

relara-a em 3,4%(ll), enquanto no decurso da cirurgia electiva tal incidência

não ultrapassa 0,5%; Reiss, por sua vez, refere 2,7% (B4).

Têm sido varias as publicações em que se procede à análise comparativa da cirurgia precoce versus tardia. Os defensores da primeira argumentam que se obtém com ela melhores resultados, em virtude do edema facilitar a disseção do pedículo biliar; por outro lado, evita o aparecimento de complicações como o empiema, gangrena e perfuração. A cirurgia tardia pode ainda levar o cirur- gião a deparar-se com fenómenos intensos de fibrose, dificultando conside- ravelmente a dissecção. Poiém, os entusiastas desta última, referem, que os tecidos friáveis encontrados nas primeiras horas a seguir à inflamação aguda, são susceptíveis de tornar o acto cirúrgico mais hemorrágico e, por consequên- cia, susceptível de maiores complicações, como lesão biliar.

Tem sido relatado numerosas publicações procedendo ao estudo com- parativo da cirurgia precoce e tardia. Entre elas, justifica -se referir as investi- gações de Mitchell(135' e de Pellegrini(l3é).

Os cirurgiões de Oxford verificaram que 23% das colecistites agudas que não foram operadas nas primeiras 72 horas, tiveram que ser intervencionadas, posteriormente, de urgência; 54% dos doentes enviados para a Consulta Ex- terna, foram novamente internados a curto prazo, necessitando alguns de ci- rurgia urgente, com complicações mais acentuadas do que na cirurgia preco- ce.

Entre as várias publicações referidas sobre este assunto, destaca-se ainda a de Krahenbuhlt2', em 1996, em que se analisam 678 colecistites agudas ope-

radas por vários autores englobando terapêutica precoce e tardia (Quadro Vlll). Embora a morbilidade tenha sido muito semelhante nos 2 grupos (19 e 22%, respectivamente), a mortalidade subiu de 0% na cirurgia precoce para 2% na tardia; a lesão biliar foi igualmente menos frequente na precoce do que na tardia (0,3% e 0,7%); contudo, na cirurgia tardia houve menos incidência de fístulas biliares por deiscência do coto cístico; após esta última, a duração

Colecistite Aguda. Aspectos Clínicos e Experimentais

Quadro VIII - Colecistite Aguda. Cirg. precose vs tardia (Kralienbuhl)

Van der Linden MacArthnr Lathinen Jarvinen Norrby

197<t1w> 1975(ns) 197SP&) I980(HO) 1983<w> Doentes P - 70% P- 15% P - 47% P - 83% P - 10% T - 58% T- 17% T - 44% T - 82% T - 9% Morbilidade P - 14,3% P - 26,6% P - 29,7% P- 13,8% P - 14,9% T - 3,4% T - 29,4% T - 47,7% T- 17,3% T-15,4% Mortalidade P - 0% P - 0% P - 9% P - 0% P - 0% T - 3,4% T - 0% T-9,1% T- 1,2% T - 1,1% Estádio P- 10,1% P - 13,1% P- 13% P- 10,7% P - 9,1 % T- 18% T-2,9% T-25% T- 18,2% T- 15,5% Lesão V.B.P. P - 0% P - 0% P - 0% r - 0% P - 1% T - 0% T - 0% T - 0% T - 1 % T- 1% Biloma P - 0% P - 0% P - 1 % P- 1% P - 2% T - 0% T - 0% T - 1 % T - 0% T - 0% P= Precoce; T= Tardia

áo internamento hospitalar e os custos económicos foram nitidamente mais favoráveis.

Nos idosos as vantagens da cirurgia precoce tornam-se ainda mais evi- dentes. Assim, numa série de 195 casos coligidos por Addison (l42), em que

10% dos indivíduos tinham mais de 75 anos e 20% estavam acima dos 80, a mortalidade após cirurgia precoce foi de 4,7% e 20% no decurso da tardia.

Parece-nos, pois, ser licito concluir que as publicações apresentadas nos últimos anos sobre este assunto apontam, indiscutivelmente, para melhores resultados obtidos com a cirurgia por laparotomia efectuada precocemente no decurso da colecistite aguda, confirmando estudos anteriores de Essenhigh (|43), Sianesi(l44) e, entre nós, de Silva Leal(78).

Embora a colecistectomia constitua o objectivo primordial do tratamento da colecistite aguda, em situações especiais justifica se recorrer ainda hoje à exérèse parcial da vesícula (operação de Thoreck); tal atitude pode ser tomada

quando se verificam dificuldades por hemorragia durante a dissecção do lei- to hepático vesicular(H5).

Entre as outras opções para o tratamento da colecistite aguda, a colecistostomia tem presentemente um papel muito reduzido. Há, poiém, que reconhecer, que salvou e ainda continua a salvar a vida de muitos doentes com alto risco cirúrgico, nos quais quer por doenças associadas quer por di- ficuldades técnicas, não foi possível realizar a colecistectomia. Assim, graças a ela, numa série de 60 doentes, 70% dos quais com mais de 70 anos, houve somente 5% de mortalidade e 8% de morbilidade; igualmente em 37 casos, com idade média de 69 anos, foram relatadas apenas 2 mortes, encontrando- se os outros 35 bem ao fim de 1 ano(l4GI47'.

Deve-se ainda realçar a "simples" colecistostomia percutânea, cuja indi- cação pode ser preciosa no tratamento inicial, em doentes críticos, em que apenas é possível proceder num primeiro tempo à drenagem do empiema ve- sicular; tem sido referidas várias séries com resultados animadores, embora, como é óbvio não constitua um tratamento definitivo. Pode ser realizada sob controlo ecográfico, mediante via trans-hepática ou transperitoneal (|48152);

conforme a seu tempo veremos, é por vezes utilizada a preceder, num pri- meiro tempo, a colecistectomia laparoscópica. A colecistostomia endoscópica por via papilaré outra alternativa a considerar, embora raramente utilizada(l53).

Recentemente, alguns autores referiram igualmente bons resultados com a mini-Iaparotomia (l54).

No tratamento da colecistite aguda há ainda a referir as situações em que existe litíase da V.B.P., o que se verifica em 15 a 20% dos casos; nos idosos tal incidência pode aumentar para 30%(l55).

No seu tratamento cirúrgico há várias opções, nomeadamente a sua ex- tracção por esfincterotomia endoscópica pré-operatória ou mediante coledocotomia no decurso da laparotomia.

Colecistite Aguda, Aspectos Clínicos e Experimentais

endoscópica (1,06% de mortalidade e 7,76% de morbilidade), registados na meta-análise de 2730 casos compilados por Siegel(l56) dão a sua preferencia à

extracção dos cálculos mediante coledocotomia associada à colecistectomia. Nas situações de alto risco, pode-se justificar não proceder à remoção dos cálculos evidenciados durante a laparotomia e fazê-lo, posteriormente, por esfincterotomia endoscópica pós-operatória.

A coexistência de litíase coledócica acarreta, conforme já foi acentuado, maior mortalidade e morbilidade no tratamento cirúrgico da colecistite agu- da.

Finalmente, julgámos importante referir que a colangiografia per-ope- ratória deve ser sempre efectuada nos casos em que haja dúvidas sobre a ana- tomia do pedículo biliar ou suspeitas de cálculos coledócicos e, principalmente, quando não se efectuou a CPRE pré-operatória^157'. Esta última é de enorme

utilidade nos casos de história de icterícia, provas funcionais hepáticas alte- radas e ectasia das vias biliares demonstrada na ecografia; pode, pois, ser de muito valor não só como elemento diagnóstico, mas também como terapêu- tico, quando associada à esfincterotomia endoscópica. A ecografia per-opera- tória tem sido também muito valorizada no diagnóstico da litíase coledócica; não deve ser igualmente esquecido o alto interesse da colangiografia por RNAA recentemente introduzida na avaliação da calculose da via biliar principal(l58).