Cistoscopia assistida por litotripsia

A litotripsia laser é uma técnica intracorporal, muito utilizada em medicina humana (Cléroux, 2018). Nesta, a luz é emitida causando fragmentação dos urólitos por criação de energia fototérmica. (Wynn et al., 2003; Grant et al., 2008; Cléroux, 2018). Data do ano de 1968, a primeira descrição da fragmentação “in vitro” de urólitos utilizando um laser rubi, no entanto, os investigadores consideraram que o calor produzido pelo laser danificava os tecidos envolventes, limitando a sua utilização em pacientes vivos. (Mulvaney & Beck, 1968). Atualmente existem vários tipos de laser disponíveis no mercado, mas o Ho:YAG (Holmium:yttrium-aluminium-garnet) é o mais utilizado (Lipscomb, 2012; Cléroux, 2018). Em 2003 foram realizados estudos “in vitro” que demostraram que o laser Ho:YAG quebra de forma consistente urólitos de cães, qualquer que seja a sua composição, criando fragmentos possíveis de extrair, com menos de 3,5mm e em menos de 30 segundos quando estes estão localizados na uretra ou na bexiga. Sendo assim, para a realização desta técnica, não existe necessidade de ter conhecimento da composição dos urólitos pré-cirurgicamente (Wynn et al., 2003). Por estes motivos, esta técnica de mínima invasão é cada vez mais utilizada em medicina veterinária (Lulich et al., 2009; Lipscomb, 2012; Cléroux, 2018).

Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias Faculdade de Medicina Veterinária 58 Descrição da técnica:

Para esta técnica o posicionamento das fêmeas deve ser em decúbito dorsal enquanto que os machos podem ser posicionados em decúbito dorsal ou lateral (Lulich et al., 2009; Cléroux, 2018). Nas fêmeas é utilizado um endoscópio rígido de 3.3 mm ou 4.85 mm e para os machos é utilizado um endoscópio flexível de 2.8mm de diâmetro (Lulich et al., 2009). Começa por ser realizada uma avaliação do trato urinário inferior por cistoscopia transuretral (Figura 21-A) (Grant et al., 2008; Cléroux, 2018). De seguida a fibra laser é passada através do cistoscópio (Figura 21-B), sendo a extremidade da fibra colocada em contato direto com o urólito. A energia inicial para fragmentar os urólitos deve ser de 0,6J e 6-8Hz. Os urólitos são fragmentados (Figura 22-A) após consecutivas aplicações do laser (Bevan et al., 2009; Lulich et al., 2009; Lipscomb, 2012). Durante a litotripsia, devemos ter o cuidado da fibra de laser ser posicionada em contato com o cálculo, evitando que contacte com a mucosa da uretra ou bexiga (Cléroux, 2018), apesar de não causar danos significativos nesta (Wynn et al., 2003; Cléroux, 2018). Durante o procedimento deve irrigar-se continuamente o campo de trabalho com solução salina (NaCl 0,9%) para mantermos uma boa visualização do campo de trabalho cirúrgico e de forma a dissipar-se o calor da fibra laser (Grant et al., 2008; Lulich et al., 2009; Cléroux, 2018). Após a realização da litotripsia, se os fragmentos dos urólitos já tiverem um diâmetro inferior ao da uretra, podem ser removidos pela manobra de micção por urohidropropulsão ou por cistoscopia assistida por cesto (Figura 22-B) (Grant et al., 2008; Lulich et al., 2009; Lipscomb, 2012; Cléroux, 2018). No fim do procedimento deve ser realizada uma reavaliação cistoscópica da bexiga e da uretra para pesquisa de eventuais fragmentos que não tenham sido removidos, e um exame radiográfico para garantir que foi realizada remoção completa dos cálculos e assegurar a integridade da parede da bexiga (Grant et al., 2008; Lulich et al., 2009; Lipscomb, 2012). Recomenda-se a realização destes exames imagiológicos pós-cirurgicamente, apesar de ainda não existirem protocolos standard definidos (Bevan et al., 2009). O tratamento é considerado de sucesso se os urólitos e/ou os seus fragmentos tiverem sido removidos na sua totalidade, ou nos animais em que apenas ficaram fragmentos de diâmetro inferior a 3mm, pois estes são possíveis de serem eliminados pela uretra (Lulich et al., 2009).

Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias Faculdade de Medicina Veterinária 59 Figura 21 - Técnica de cistoscopia assistida por litotripsia. A) Os urólitos são localizados por cistoscopia. B) A fibra laser é introduzida através do canal de trabalho do cistoscópio e avançada até estar em contato com o urólito. Adaptado de Cléroux, 2018.

Figura 22 - Técnica de cistoscopia assistida por litotripsia. A) Fragmentos de urólitos após aplicação de técnica de litotripsia. B) Os fragmentos podem ser removidos pela manobra de micção por urohidropropulsão ou por cistoscopia assistida por cesto. Adaptado de Cléroux, 2018.

A literatura descreve que através desta técnica pode remover-se a totalidade dos urólitos em 81% a 100% dos animais, sendo que para obter estes resultados é fundamental haver uma boa seleção dos casos, reunindo informações como a história do animal, exame físico, análises bioquímicas, urianálise, urocultura e exame radiográfico (Lulich et al., 2009; Cléroux, 2018), além de que esta técnica permite aceder a todo o trato urinário sem ser necessário realizar nenhuma incisão na bexiga ou na uretra, evitando possíveis complicações associadas à manipulação cirúrgica dos tecidos como acontece na CA (Bevan et al., 2009).

Sendo assim, a litotripsia apresenta-se como uma técnica de mínima invasão, segura e uma alternativa eficaz às técnicas tradicionais como a CA para remoção de urólitos da bexiga e uretra de cães, apresentando mínimas complicações (Bevan et al., 2009; Lulich et al., 2009), e especialmente indicada em situações que queiramos evitar que o animal seja repetidamente submetido a cistotomias por urolitíase recorrente (Wynn et al., 2003).

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O tempo médio cirúrgico para atingir o sucesso na remoção dos urólitos em 82% dos casos foi de 72 minutos e a conclusão foi de que a litotripsia laser em combinação com técnicas como a cistoscopia assistida por cesto mostrou ser um método eficaz e seguro para remoção de urocistólitos e uretrólitos nos cães (Lulich et al., 2009), sendo considerada uma técnica de tratamento standard em humanos, com uma taxa de sucesso superior a 90%. É expetável que à medida que os cirurgiões fiquem mais experientes na realização desta técnica, o tempo cirúrgico necessário diminua consideravelmente. (Bevan et al., 2009).

Entre as desvantagens desta técnica está referido que é necessário um tempo cirúrgico mais prolongado, equipamento mais especializado e mais treino por parte do cirurgião (Bevan et al.,2009; Lipscomb, 2012), não sendo recomendada em pacientes com um grande número de cálculos ou que estes sejam de grandes dimensões, para ser evitado o excessivo trauma da mucosa uretral (Cléroux, 2018), em pacientes com peso inferior a 4Kg, devido ao reduzido diâmetro uretral impossibilitar a passagem do cistoscópio e em cães com ITU ativa e não tratada (Grant et al., 2008; Lulich et al.,2009; Cléroux, 2018).

As complicações menores mais frequentes ocorrem durante as primeiras 24 horas após o procedimento e são hematúria, leucocitúria e ITU (Grant et al., 2008; Lulich et al., 2009; Lipscomb, 2012; Cléroux, 2018), enquanto que as complicações maiores são perfuração da uretra ou bexiga, obstrução da uretra e morte (Lulich et al., 2009).