CLÁUSULA DÉCIMA NONA DOS MECANISMOS DE REGULAÇÃO

19.1. O beneficiário poderá utilizar os médicos ou instituições relacionados na rede própria, contratada ou credenciada da CONTRATADA, de acordo com o PAS, exclusivamente para o atendimento decorrente de riscos cobertos. Ao utilizar a rede própria, contratada ou credenciada da CONTRATADA, o beneficiário não fará qualquer desembolso, exceto quanto à participação em consultas médicas (Fator Moderador) prevista neste instrumento, cabendo à CONTRATADA efetuar integralmenteo pagamento diretamente à CONTRATADA ou CREDENCIADA;

19.2. O pagamento das despesas cobertas pelo PAS será efetuado diretamente ao contratado ou credenciado, desde que atestados pelo beneficiário;

19.3. No ato do atendimento o beneficiário deverá apresentar documento de identidade, juntamente com o cartão da CONTRATADA.

19.4. A CONTRATADA somente poderá, a seu critério, estabelecer autorização prévia para a realização de procedimentos acima de 600 (seiscentas) unidades de coeficiente de honorários (CH), da Tabela de Honorários Médicos da Associação Médica Brasileira - AMB, vigente, ou equivalente em unidades de custo operacional (UCO) da Classificação Brasileira de Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM; ressalvada a aplicação das outras tabelas que venham a substituí-las, somente quando mais favorável ao beneficiário:

19.4.1. Nos procedimentos em que a CONTRATADA estabelecer a autorização prévia de que trata o subitem 19.4, deverá dar ampla publicidade deste mecanismo aos beneficiários do PAS, relacionando os procedimentos e o detalhamento das rotinas necessárias a sua obtenção, devendo,

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ainda, ser garantida a avaliação do atendimento por profissional avaliador, dentro dos prazos determinados e previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, contados da data da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ressalvadas as hipóteses de urgência ou de emergência, onde a autorização deverá ser concedida imediatamente, em face do risco à saúde do beneficiário;

19.4.1. Nos procedimentos em que a CONTRATADA estabelecer a autorização prévia de que trata o subitem 19.4, deverá dar ampla publicidade deste mecanismo aos beneficiários do PAS, relacionando os procedimentos e o detalhamento das rotinas necessárias a sua obtenção, devendo, ainda, ser garantida a avaliação do atendimento por profissional avaliador, no prazo máximo de um dia útil, contados da data da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ressalvadas as hipóteses de urgência ou de emergência, onde a autorização deverá ser concedida imediatamente, em face do risco à saúde do beneficiário;

19.4.2. Em caso de divergência médica na concessão da autorização prévia de que trata o subitem 19.4, para dirimir o conflito, será instaurada junta médica no prazo máximo de quarenta e oito horas, contadas da formalização do processo; ressalvadas as hipóteses de urgência ou de emergência, onde a autorização deverá ser concedida imediatamente, em face do risco à saúde do beneficiário:

19.4.2.1. A junta médica será constituída por três membros, sendo o primeiro o profissional requerente do procedimento ou um profissional nomeado pelo beneficiário, o segundo, um médico da CONTRATADA, e o terceiro, um profissional eleito de comum acordo pelos dois primeiros profissionais;

19.4.2.2. O pagamento da remuneração dos profissionais da junta médica de que trata o subitem anterior será de responsabilidade exclusiva da CONTRATADA, exceto quando o profissional nomeado pelo beneficiário não pertencer à rede da CONTRATADA, caso em que a remuneração desse profissional será de responsabilidade do beneficiário, permanecendo o ônus da remuneração dos demais profissionais a cargo da CONTRATADA.

19.5. A CONTRATADA poderá reservar-se o direito de alterar a rede de prestadores de serviços, obedecendo aos trâmites devidos, principalmente no que se refere à mudança de entidade hospitalar, conforme o art. 17 da Lei nº 9.656/1998, sendo, contudo, obrigatória a manutenção do número e da qualificação de prestadores existentes quando da assinatura do contrato durante toda a vigência contratual, sendo permitida a sua ampliação, sem qualquer ônus aos beneficiários.

19.6. É facultada a substituição de profissional ou entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários e à ANS, com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvada a observância desse prazo mínimo nos casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias em vigor; devendo a CONTRATATA promover a substituição imediata da entidade por outra equivalente.

19.7. Na hipótese de ocorrer a substituição de profissional ou entidade hospitalar por vontade da CONTRATADA durante período de internação de beneficiário, ser-lhe-á garantido o pagamento das despesas relacionadas com a internação até a alta hospitalar, estabelecida pelo médico assistente, exceto nos casos de infração às normas sanitárias, quando a CONTRATADA providenciará, às suas expensas, a transferência imediata do beneficiário para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência.

19.8. No caso de redimensionamento de rede hospitalar é necessária a autorização prévia da ANS. 19.9. Na hipótese de o beneficiário optar por acomodação hospitalar superior àquela prevista no seu respectivo PAS deverá arcar com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos e hospitalares, conforme negociação direta com o médico ou com o hospital, não devendo tais valores ser acrescidos na fatura mensal a ser apresentada à CONTRATANTE.

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19.10. A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos beneficiários, dentro das Normas Reguladoras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, quando possível, com prioridade de atendimento para aqueles com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes e crianças até 5 (cinco) anos de idade.

19.11. Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais poderão ser solicitados pelo médico assistente ou buco-maxilo pertencente ou não à rede própria, contratada ou credenciada da CONTRATADA.

19.12. Com a finalidade de garantir o equilíbrio financeiro do contrato mediante o uso racional e criterioso das coberturas de assistência médica ambulatorial e hospitalar, por parte dos empregados titulares, militares, dependentes legais e agregados, tantos os atualmente existentes enquadrados nos Art. 30 e 31 da Lei nº 9656, de 30 Jun 98, bem como para novas adesões será cobrada na participação dos titulares do PAS nas consultas médicas - Fator Moderador - regulada no item 19.13 abaixo.

19.13. Ao empregado titular e seus beneficiários do plano de saúde caberá a co-participação financeira - Fator Moderador - nos serviços relativos à consultas médicas, equivalente ao valor de R$ 30,00 (trinta reais ) por consulta realizada e ao percentual de 10%(dez por cento) sobre o valor total de cada exame médico realizado para si e seus dependentes, limitado ao valor de R$50,00 (cinquenta reais) POR PROCEDIMENTO. Os valores dessas prestações de serviços serão descontados no vencimento do empregado titular, após devidamente comprovados pela CONTRATADA.

19.13.1. Da mesma forma, os militares, agregados e seus respectivos dependentes, obedecerão o estipulado no item 19.13, porém o titular do Plano de Assistência a Saúde (PAS) deverá recolher para a IMBEL/Sede através de Guia de Recolhimento da União (GRU), o valor de R$30,00 (trinta reais) por consulta realizada pelo próprio e seus dependentes e ao percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor total de cada exame realizado pelo titular e seus dependentes, limitado ao valor de R$50(cinquenta reais).

19.13.2. No caso de internação não será cobrado nenhuma taxa de participação de exames realizados durante o período da internação.

19.13.3. Os militares, os agregados e seus dependentes que aderirem ao PAS, deverão arcar com 100% (cem por cento) dos valores das mensalidades (valor per capita) que será praticado no contrato. O valor da mensalidade será cobrado pela contratada a IMBEL/Sede e restituído pelo militar e/ou agregado através Guia de Recolhimento da União (GRU).

19.13.4. Os valores acima serão cobrados pela CONTRATADA, mensalmente, na mesma fatura relativa ao PAS, consolidando o total de consultas e exames realizados, bem como as mensalidades dos militares, agregados e seus dependentes no período considerado, que deverá constar de forma claramente discriminada no documento fiscal;

19.13.5. A CONTRATADA deverá encaminhar juntamente com a fatura mensal o demonstrativo de consultas e exames realizados.

19.13.6. O não cumprimento do item acima ensejará a devolução do documento fiscal para as devidas correções.