M Insuficiência cardíaca em feto, lactente e criança (tabela XXXIV e XXXV)
A. Clínica de insuficiência cardíaca
Dentre as medidas gerais a serem aplicadas a pacientes com episódios freqüentes de descompensação ou em estágio avançado da síndrome, destaca-se o acompanhamento mais próximo em clínicas de IC ou em estruturas que funcionem como tal3 4 5 -3 4 7.
Vários estudos demonstraram a superioridade e custo-benefício de centros especializados no tratamento da IC3 4 8. Muitos dos estu-
dos são observacionais, utilizando uma dinâmica antes-depois, e as intervenções variando de simples seguimento por telefone até programas mais sofisticados3 4 9. Embora existam poucos estudos
randomizados, os resultados são semelhantes3 5 0. Assim, quando
não realizada em clínica de IC, a efetividade do tratamento clínico de pacientes com IC grave, avançada, é limitada pela subutilização de medicações, adesão pobre à medicação/dieta e perda da moni- torização sistemática dos pacientes, etc. A não adesão pode ser a mais importante limitação ao tratamento3 5 1. A utilização da clínica
de IC aumenta a aderência a dieta e medicações melhorando a classe funcional e capacidade de exercício3 5 2 ,3 5 3.
Os programas de clínica de IC basicamente consistem de pro- gramas de educação intensiva sobre IC e a monitoração no segui- mento (tabela LXIII e LIX). Os programas de clínica de insuficiên- cia cardíaca podem ser classificados de acordo com a estrutura de atendimento, envolvendo o tipo de tratamento que é oferecido, dos recursos humanos, da composição da equipe multidisciplinar, da monitorização e educação e das instalações oferecidas3 5 4.
Os objetivos são educação do paciente para garantir aderência à dieta e medicações e identificação precoce de sintomas, fatores relacionados com descompensação, ou eventos passíveis de trata- mento/prevenção fora do hospital (tabela LX). Entretanto, ainda não está definido qual seria a ótima intervenção, que pode ser simples ou complexa, além de sofrer influência da prática médica
Tabela LVII - Recomendações para Internação Domiciliar na ICD terminal
Grau de Nível de Recomendação Evidência Pacientes com ICD dependentes de medicação
venosa, com hospitalizações freqüentes IIa C Pacientes com ICD e dificuldade de
locom oção, pacientes idosos IIa C
TabelaLVIII - Programas Especializados para Insuficiência Cardíaca
Clínica de Insuficiência cardíaca • Educação do paciente/fam ília
• Educação do paciente/fam ília com reforço • Cardiologista especializado em insuficiência cardíaca • Equipe multidisciplinar
• Otim ização da terapêutica
Monitorização do Seguim ento na Clínica de Insuficiência Cardíaca • Baseado nas avaliações na clínica
• À distância por linha telefônica
- Por telefone baseado em enferm eira, m édico-supervisionada - Por com unicação com autom onitorização de peso/sinais vitais
Com supervisão de enferm eira e m edicos • No dom icílio (“hom e care”)
Cuidados no dom icílio tradicional Cuidados no dom icílio m ultidisciplinar Associação de Clínica e Métodos de m onitorização
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Tabela LIX - Orientação para Pacientes com Insuficiência Cardíaca
Educação Geral
O que é insuficiência cardíaca e seus sintom as
Causas de insuficiência cardíaca e noções de fisiopatologia Com o reconhecer sintom as e sinais
O que faz os sintom as aparecerem e quando inform ar im ediatam ente Com o se pesar ou m onitorizar a pressão arterial
Racional do tratam ento
Im portância da adesão à prescrição farm acológica e não farm acológica Parar o uso de cigarro/álcool se indicado/ drogas, etc
Educação das Medicações
Efeitos, dose e tem po de adm inistração Efeitos colaterais, sinais de intoxicação
Orientação sobre doses, autom anipulação dos m edicam entos
Evitar antiinflam atórios não esteróides, antiarrítim cos classe I, antagonistas de cálcio, antidepressivos tricíclico, corticoesteróides, litium , etc Educação para Repouso e Exercício
Repouso, Trabalho, Atividade diária física, Atividade sexual Reabilitação
Vacinas, Viagens Dietas e Hábitos Sociais
Controle da dieta de sal, quando necessária, Evitar excesso de líquidos Reduzir efeito colateral das m edicações
Simplificar tratamento
Reduzir com plexidade, prescrever 1 x dia se possível Tratam ento adequado às atividades do paciente Melhorar relação médico-enfermeira-paciente
Mais tem po com o paciente
Com unicação de m aneira que o paciente entenda Envolver fam ília para m anter aderência Melhorar percepção da doença Em balagens para pílulas Regular consulta ou avaliação
Elim inação de m edicam entos não necessários, Sim plificação da receita Instruções para Contato com Equipe
Ganho de peso > 1 ,2 kg em 2 -3 dias não respondendo a diuréticos em uso, aum ento progressivo de peso > 3 0 0 g por dia, incerteza sobre diurético, novo edem a de m em bros inferiores ou abdom en, piora de dispnéia com pequenos exercícios, dispnéia paroxística noturna, ortopnéia, piora de tosse, vôm itos persistentes ou anorexia, tonturas não relacionadas com posição, síncope, escarro com sangue, febre, taquicardia persistente, deficit m otor/paralisia, febre persistente ou m uito elevada, dor torácica não explicada
Tabela LX - Aderência à M edicação para Insuficiência cardíaca
Fatores Relacionados com Curto Tem po de Uso Continuado Prescrição nova de inibidor da enzim a conversora de angiotensina Insuficiência renal
Fatores Relacionados com Menor Dose Núm ero de tom adas ao dia
Fatores Relacionados com Maior Tem po Continuado de Uso Sexo masculino
Maior núm ero de visitas Digital
Fatores Relacionados com Maior Dose Idade m ais jovem
Razões para Não Adesão
A doença não precisa de m ais tratam ento Custo do tratam ento
Acesso ou longo tem po de espera Perda de cura
Número de medicações e regime de medicação complexo O que o paciente pensa da doença
Relacionamento médico-paciente pobre Efeito colateral
Hostilidade Casamento
Velhos (efeito colateral), ou da idade Jovens (interfere no estilo de vida) Afro-brasileiro
Depressão
Condição social lim itada Capacidade cognitiva reduzida Ausência de sintom as
e da população. O sistema de monitorização também pode ser realizado de várias maneiras. Também se desenvolve estratégia para que a adesão ao tratamento se mantenha consistente, reco- nhecendo fatores relacionados a esta adesão em cada paciente.
O paciente recebe instruções para entrar em contato com a equipe diante de determinados sintomas e sinais. Procura-se uma detecção precoce de ou prevenção de fatores relacionados com descompensação cardíaca, destacando-se: hipertensão arterial, arritmia cardíaca/fibrilação atrial, isquemia miocárdica/infarto, val- vopatia não reconhecida, infecção, consumo de álcool, uso inade- quado de líquidos e sal, uso inadequado de medicações, baixa adesão ao tratamento prescrito, fatores sociais (ex: isolamento social) ou falta de suporte social, fatores comportamentais, embolia pulmonar /periférica, doença da tireóide, anemia, doença sistêmica, hipovolemia, fator iatrogênico, excessiva taquicardia ou bradicardia, piora da insuficiência mitral, gravidez, intoxicação digitálica, de- pressão, e co-morbidades, como hepatopatia, etc.
Os programas de clínica de IC aumentam a utilização e as doses das medicações preconizadas3 5 5 ,3 5 6. A IC é a causa de interna-
ção mais comum para pacientes acima de 6 5 anos, que também têm alto risco de reinternação precoce, sendo de 2 9 -4 7 % de 3 a 6 meses. Estudo prospectivo demonstrou que 5 3 % das readmissões precoces são possíveis de prevenção3 5 7. O atendimento de pacientes
com IC em centros especializados, unidades de IC, pode ser associado a melhor evolução clínica, menor hospitalização e melhor sobrevi- da.3 4 9 ,3 5 8 -3 6 0.Em estudo envolvendo idosos em número limitado e
pequeno de pacientes para avaliação de mortalidade, já se observou uma tendência à redução da mortalidade, com sobrevida em 3 meses de 9 1 % para o grupo tratado e de 7 5 % para o grupo controle. Recentemente, estudo prospectivo randomizado avaliando interven- ções em casa seguida de monitorização por telefone, resultou em diminuição das internações combinadas com mortalidade, além da
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redução das hospitalizações3 4 7. Estudo com intervenções no domi-
cílio demonstrou em seguimento médio de 4 ,2 anos que os efeitos são sustentados a longo prazo, com redução da m ortalidade, readmissões hospitalares não planejadas, e conseqüente diminuição dos custos3 6 1. Em estudo com número limitado de pacientes, de-
monstrou-se aumento da fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 2 4 % para 3 6 % e redução do diâmetro diastólico de 6 5 mm para 5 9 mm3 6 2, bem como do custo do tratamento3 6 3. Na tabela LXI
estão as recomendações para clínica de insuficiência cardíaca.
Tabela LXI - Recomendações para inclusão de pacientes com ICD em Clínica de IC
Grau de Nível de Recomendação Evidência Pacientes com ICD I B Internações recorrentes I B Risco de hospitalização I B Pacientes em lista de espera para TC I B TC= transplante cardíaco
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