Anamnese
A anamnese foi realizada previamente ao exame físico. Trata-se de um equino, macho, cruzado, com idade de 12 anos, atualmente utilizado na modalidade de concurso Completo de Equitação (CCE).
Durante a recolha de dados o cavaleiro habitual deste equino referiu diminuição do desempenho global durante o trabalho nos últimos meses com gradual aumento da dificuldade nos diversos
85 exercícios no plano e essencialmente na transposição de obstáculos. Neste momento é também conhecida a existência de lordose TL, sem implicação biodinâmica no equino até à data. Não foi descrito pelo cavaleiro que tenha sido observada alteração da musculatura epaxial ou da pelve. Não foi efetuada qualquer referência a claudicação. No dia presente, optou-se por realizar exame físico e exame de claudicação. Para além de se ter constatado a lordose TL, o equino apresentou claudicação aguda do membro anterior direito (MAD), grau 2-3/5, teste de flexão positivo no boleto e também positivo ao bloqueio dos nervos palmares (lateral e medial) e metacárpicos (lateral e medial) (bloqueio baixo em quatro pontos). Perante os achados clínicos, foi realizada infiltração intra-articular do boleto com 10 mg de acetato de triancinolona (Retardoesteroide®), repouso em boxe, andar a passo durante dois dias, tal como o período de repouso e retorno gradual ao trabalho.
Ao perfazer 15 dias de retorno ao trabalho habitual, o equino foi reavaliado por manter rendimento diminuído, rigidez da CV e relutância à transposição de obstáculos. Neste momento optou-se por efetuar um exame clínico completo, que será descrito de seguida.
Exame físico estático
Apresentando-se o animal “quadrado” foi realizado um exame sistematizado. O equino de condição corporal normal apresentou atrofia na musculatura da região TL e conformação de lordose TL nesta (Figura 40).
Figura 40. Cavalo com lordose TL (imagem gentilmente cedida pela CVME).
O aparelho apendicular foi sujeito a avaliação, não se registando alteração na integridade cutânea, na sensibilidade, nem se detetaram sinais inflamatórios nos membros, o exame de cascos foi negativo. Avaliaram-se os dois arreios utilizados habitualmente (pela exigência da disciplina em que era utilizado), que se apresentaram adequados e a região TL sem marcas de apoio desigual.
Quando efetuada palpação passiva do pescoço o equino demonstrou-se confortável, tal como nas mobilizações passivas da CV, sem se registarem alterações. Quando realizada a palpação
86 e efetuada pressão nos PEDs e espaço interespinhosos o equino reagiu com espasmos e contração muscular, dificuldades na lateralização da garupa, bilateralmente, e rigidez da CV. Exame dinâmico
A exacerbação de sinais clínicos anteriormente observados pode ser constatada durante o exame dinâmico. Foi realizado exame de claudicação, que foi negativo, constatando-se eficaz o tratamento efetuado 15 dias antes. No picadeiro, à guia, nos andamentos naturais a dois tempos (trote) e a três tempos (galope), durante 10 min, o equino apresentou-se concentrado, com boa amplitude das passadas, adequada ação dos MPs e sem tendência a sair do círculo.
Quando solicitado ao cavaleiro que montasse o equino para ser observado no trabalho montado, foi observada alguma falta de impulsão dos MPs e algumas recusas na transposição de obstáculos.
Exames complementares
Radiologia – Foi efetuada projeção LM (Figura 41) dos PEDs da região torácica média, que denunciou kissing spine syndrome, com diminuição do espaço interespinhoso, esclerose na face caudal do processo espinhoso de T12 e entesiofitos na região dorsal.
Figura 41. Imagem radiográfica da região torácica média, projeção LM, que evidencia entesiofitose (setas brancas), esclerose da face caudal (seta preta) e aproximação dos PEDs em T12-T13 (seta vermelha) (radiografia gentilmente cedida pela CVME).
87 Ecografia – na secção longitudinal não foram observadas alterações, tal como se pode constatar na Figura 42.
Figura 42. Imagem ecográfica longitudinal do músculo supraespinhoso e processos espinhosos associados (T12-T13) (imagem ecográfica gentilmente cedida pela CVME).
Diagnóstico: Atrofia muscular TL, lordose TL, dorsolombalgia e Kissing Spine syndrome. Tratamento
Como já foi referido, na claudicação inicial do MAD foi efetuada a infiltração intra-articular do boleto com acetatonido de triancinolona (Retardoesteroide®).
O procedimento foi o seguinte:
▪ Sedação com detomidina (Domosedan®) (0,02 mg/kg) + butorfanol (Dolurex®) (0,02 mg/kg);
▪ Assepsia da região com clorohexidina 2% e álcool 70%;
▪ Utilizada abordagem dorsolateral e palpada a proeminência dorsolateral de P1, para determinar o local de inserção da agulha;
▪ Inserir agulha de 20G de lateral para medial logo acima da eminência dorsolateral palpável;
▪ Direcionar a agulha caudalmente, ligeiramente inclinada para distalmente;
▪
Administrar 5ml (10mg) de acetatonido de triancinolona (Retardoesteroide®); ▪ Manter o membro em estação, enquanto se realiza o procedimento;▪ Aplicar penso no local de punção e retirar 24h após.
Para o tratamento da dorsolombalgia foi realizada infiltração do músculo multífidos dorsi através da administração, IM, de acetato de metilprednisolona, (Depo-medrol®) + (Traumeel®) + NaCl. Este tratamento complementou-se com mesoterapia através da administração intradérmica de lidocaína (Anestesin®) e sarracenia purpúrea (Serapin®).
88 Tiocolquicosido (Relmus®) na dose de 4mg/Kg, IM durante 4 semanas, com duas administrações semanais como complemento ao tratamento.
O procedimento utilizado para a infiltração periespinhal foi:
▪ Sedação com detomidina (Domosedan®) (0,02mg/Kg) + butorfanol (Dolurex®) (0,02mg/Kg);
▪ Assepsia da região TL com clorhexidina 2% e álcool 70%;
▪ Abordagem bilateral a nível da lesão, 2 cm lateralmente ao plano mediano; ▪ Utilização de agulha 18G 15cm;
▪ Administrada a solução composta de 200mg de acetato de metilprednisolona (Depomedrol®), 20 ml de (Traumeel®) e 15ml de NaCl de modo a prefazer 40ml de solução, em 6 pontos, bilateralmente, de T11 – T16, cerca 3ml em cada local.
Para a realização do procedimento de mesoterapia:
▪ Assepsia da região TL com clorhexidina 2% e álcool 70%;
▪ Preparação do Multiinjetor para injeções intradérmicas com agulhas curtas e finas, de 27G e 4 mm de comprimento;
▪
Preparação da solução com 20ml de lidocaína (Anestesin®) e 20ml de (Serapin®);▪
Administradas três linhas de injeções bilateralmente à linha mediana na zona TL; ▪ Proteção da exposição à luz.É de referir que o equino permaneceu em repouso absoluto em boxe ao longo de dois dias consecutivos, andou apenas a passo durante os dois dias seguintes e fez uma semana de trabalho ligeiro na guia mecânica, retomando progressivamente o trabalho normal.
Após o início da atividade, uma vez ao dia foi massajada a região TL com diclofenac de dietilamónio (Voltaren®) pomada e sujeito a terapia complementar com infravermelhos,durante 15 dias.
4.3 – Discussão
O principal sinal clínico de dorsolombalgia, sendo difícil definir com precisão, é a incapacidade global no desempenho do trabalho habitual ou redução da performance, independentemente da lesão subjacente (Haussler, 2018). A dificuldade prende-se em distinguir se os sinais clínicos apresentados advêm de problemas localizados na região TL ou se estes são secundários a lesão noutra região anatómica, temperamento do equino ou maneio inadequado (Haussler & Jeffcott, 2014).
As lesões da região TL podem ser classificadas como primárias, secundárias ou idiopáticas. Diz- se que é lesão primária quando existem lesões identificáveis na coluna TL ou estruturas epaxiais;
89 os problemas secundários ocorrem como resultado da pressão ou tensão exercida por lesões do esqueleto apendicular; as idiopáticas não têm causa conhecida, mas aceitam-se como sendo aquelas em que existem limitações anatómicas ou evidências fisiopatológicas que apoiam a sua ocorrência (Haussler & Jeffcott, 2014).
A dificuldade para efetuar diagnostico, e consequentemente tratamento, é exacerbada quando os equinos sofrem de lesões crónicas. Segundo Haussler e Jeffcott (2014), estabelecer padrões para um diagnóstico definitivo e, portanto, diretrizes claras para o tratamento de afeções toracolombares em equinos torna-se difícil pela falta de estudos científicos nesta área; e reforçando, segundo Denoix & Dyson (2011), a imagem diagnóstica da região TL é também limitada. Quanto ao tratamento, o conservador é predefinido como a primeira linha na gestão da maioria das condições patológicas da região TL, contudo, em alguns casos a cirurgia é a única solução realista. Do tratamento conservador, fazem parte algumas opções, utilizadas individualmente ou em combinação, entre elas: AINEs, medicação sistémica, relaxantes musculares, medicação intralesional (por exemplo, corticosteróides), mesoterapia, modificação do exercício, e terapias complementares como acupuntura e quiroprática (Findley & Singer, 2016).
No caso clínico primeiro, após todos os dados recolhidos, considerando a história de claudicação crónica e baixa performance ao longo do tempo, assumiu-se de imediato uma afeção da região TL. No caso clínico referido optou-se pela realização de raio-x e ecografia transcutânea da região TL, que não revelaram alterações. Ainda assim, a claudicação crónica do MPD e a assimetria da garupa por si só poderiam justificar os sinais clínicos demonstrados. A perda unilateral de massa muscular da garupa sem qualquer assimetria óssea é frequente em equinos com claudicação nos MPs e sugere que a claudicação é do mesmo lado onde se observa a alteração da musculatura (Munroe, 2018). Muitos equinos com afeções da região TL apresentam de forma coexistente claudicação dos MPs, e parece haver uma relação entre os dois, em que cada uma exacerba a outra (Marks, 1999). A ocorrência natural de doença TL ou dor sacroilíaca, com prevalência de claudicação nos membros varia de 35% até 74–85% (Steckel et al., 1991; Landman et al., 2004; Dyson, 2005). Mas, foi demonstrado que, quando a claudicação do MP é sujeita a tratamento eficaz, a amplitude de movimento na região TL aumenta e a assimetria diminui (Greve et al, 2017).
Optou-se pelo tratamento sintomático da dor na região TL através de uma infiltração periespinhal ecoguiada com uma solução de dexametasona, mais (Traumeel®) com NaCl (Denoix & Dyson, 2011). Os corticosteroides são potentes anti-inflamatórios que também fornecem analgesia. Os mais utilizados para controlar a dor na região TL são o acetato de metilprednisolona, o acetato de triancinolona, a betametasona e a dexametasona e podem ser administrados intra e periarticularmente (Findley & Singer, 2016). O risco de laminite induzida por corticosteroides deve ser tido em conta, mas, desde que as dosagens máximas recomendadas não sejam excedidas, esta é uma complicação pouco frequente (Jacklin, 2014). Estudos clínicos na
90 Alemanha mostraram que o (Traumeel®) pode ser útil no tratamento da dor muscular e um complemento útil no tratamento de dorsolombalgia, pelas suas propriedades analgésicas e anti- inflamatórias (Harman, 2018).
Complementou-se o tratamento com mesoterapia, através de uma solução de anestésico local, (Anestesin®) com NaCl, aplicada na região TL, bilateralmente. Os anestésicos locais são substâncias que evitam a formação e a condução do impulso nervoso, evitando o grande aumento transitório da permeabilidade das membranas excitáveis ao sódio, que é normalmente provocado por uma ligeira despolarização da membrana (Papick, 2016). A Injeção com solução salina pode também ter efeitos benéficos (Denoix & Dyson,2011). Após injeções intradérmicas com agulhas curtas e finas, é impedida a transmissão de dor através das fibras nervosas pela atuação dos fármacos utilizados (Haussler & Jeffcott, 2014; Denoix & Dyson, 2011). O procedimento de mesoterapia consiste na aplicação bilateral à CV des injeções sobre a lesão e caudal a esta (Denoix & Dyson, 2011). Recomendou-se inicialmente dois dias de repouso absoluto em boxe, trabalho ligeiro na guia durante uma semana e retorno ao trabalho habitual progressivamente. Durante 4 semanas, duas vezes por semana o tratamento foi enriquecido com um relaxante muscular, tiocolquicosido (Relmus®), na dose de 4mg/100kg (IM) (Jeffcott & Haussler, 2014; Denoix & Dyson, 2011). Durante os primeiros 15 dias, de retorno ao trabalho foi realizada concomitantemente massagem na região TL com pomada diclofenac de dietilamónio (Voltaren®), SID, e ainda terapia com infravermelhos antes e depois do trabalho habitual. Voltaren® contém a substância ativa diclofenac dietilamónio, que pertence a um grupo de medicamentos chamados AINEs. A massagem com diclofenac de dietilamónio (Voltaren®) pomada é utilizada para aliviar a dor e reduzir a inflamação e o edema em condições dolorosas que afetam as articulações e massas musculares. As radiações infravermelhas promovem o aquecimento de estruturas músculo-esqueléticas e estimulam a circulação sanguínea que leva a relaxamento da musculatura e articular. Ainda durante a reabilitação, tratamentos quiropráticos e massagem seriam benéficos pois demonstram-se eficazes no alívio de dorsalgia, espasmo muscular e atrofia (Haq et al., 2017). No que concerne a tratamentos de fisioterapia instrumentais, a acupuntura, seria uma opção. Esta, faz uso de pontos específicos de aumento ou diminuição da atividade elétrica na pele. A estimulação destes pontos pode ser usada para provocar resposta terapêutica através da colocação de agulhas que estimulam os nervos sensoriais e desencadeiam uma resposta do SNC (Findley & Singer, 2016). A eletroterapia, que demonstra resultados sobre a dor e espasmos musculares seria outra opção. Os efeitos são a reparação retardada dos tecidos (Watson & Lawrence, 2016; Wilson et al., 2018).
No caso clínico segundo, após tratamento da claudicação apresentada pelo equino, manutenção da diminuição do desempenho habitual e relutância ao salto, foi realizado o exame completo da CV.
No exame físico deste equino foi identificada a atrofia da musculatura TL e uma lordose TL, que se caracteriza por uma curvatura ventral da CV, ocorrendo na região torácica cranial, o que
91 aumenta a tendência para fraqueza e esforço da região (Haussler & Jeffcott, 2014). Por outro lado, a avaliação do aparelho apendicular é fulcral, pois qualquer tipo de dor nos membros é compensado a nível do dorso, sendo habitualmente observado que este mecanismo de compensação, pode provocar lesão de estrutras dorsais por sobrecarga (Denoix, 1999a). Num estudo realizado por Landman et al. (2004) e Dyson (2005), em equinos apresentados por claudicação nos membros, a prevalência de problemas na região TL variou 23–32% (Landman et al., 2004; Dyson, 2005). Quanto à atrofia da musculatura epaxial, sabe-se que pode ocorrer devido a trabalho inadequado e áreas do dorso dolorosas com consequente redução da mobilidade local (Stubbs et al., 2011).
Posteriormente optou-se pela realização de raio-x e ecografia transcutânea da região TL. No raio-x, foi possível observar na projeção LM um estadio inicial de kissing spine syndrome entre T12 e T13, esclerose na face caudal do processo espinhoso de T12 e entesiofitos na região dorsal de vários processos; na ecografia transcutânea não foram reveladas alterações.
O diagnóstico final incluiu a atrofia muscular TL, lordose TL, dorsolombalgia e Kissing Spine syndrome.
O tratamento instituído consistiu primeiramente na infiltração intra-articular do boleto com 10 mg de acetatonido de triancinolona (Retardoesteroide®), com melhoria da claudicação, mas manutenção da restante sintomatologia.
Os princípios básicos do tratamento médico das afeções da região TL são reduzir a dor e o espasmo muscular por forma à melhor cicatrização, seguido por um programa de reabilitação e medidas para prevenir novas lesões ou stress na região TL. Portanto, é necessário, em muitos casos, usar uma combinação de medicamentos (por exemplo, AINEs, relaxantes musculares, corticosteroides ou analgésicos), simultaneamente com fisioterapia ou terapias de manipulação (Haussler & Jeffcott, 2014).
Para o tratamento da dorsolombalgia foi realizada infiltração ecoguiada do músculo multífidos dorsi através da administração, IM, de acetato de metilprednisolona, (Depo-medrol®) e de um complexo de produtos homeopáticos anti-inflamatórios e analgésicos ligeiros, Traumeel® com NaCl (Denoix & Dyson, 2011). O acetato de metilprednisolona não é recomendado em articulações de maior mobilidade por provocar condrodestruição, no entanto, a sua aplicação na musculatura TL é descrita com sucesso. Em comparação com o acetato de triancinolona apresenta uma duração de ação mais prolongada (Jacklin, 2014). Contudo, estes dois corticosteroides são de ação intermédia (Byron, 2007).
O tratamento efetuado complementou-se com mesoterapia através da administração intradérmica de lidocaína (Anestesin®) e sarracenia purpúrea (Serapin®), este é utilizado sozinho ou em combinação com outros fármacos (ou seja, corticosteroides e anestésicos locais), podendo ser usado para lesões musculares, ligamentares e ósseas (por exemplo, PEDs)
92 (Haussler & Jeffcott, 2014). A associação com anestésicos locais promove analgesia regional (Findley & Singer, 2016).
Para além das intervenções já referidas, a administração de tiocolquicosido (Relmus®), na dose de 4mg/Kg, IM durante 4 semanas, duas vezes à semana complementou o tratamento, pretendendo reduzir a tensão e o espasmo muscular (Denoix & Dyson, 2011).
O equino permaneceu em repouso absoluto em boxe dois dias, nos dois dias seguintes andou apenas a passo, seguido de uma semana de trabalho ligeiro na guia mecânicasem quaisquer aparelhos, retomando progressivamente o trabalho normal. Após o início da atividade, uma vez ao dia foi realizada massagem da região TL com diclofenac de dietilamónio (Voltaren®) pomada e sujeito a terapia complementar com infravermelhos, durante 15 dias, apresentando uma melhoria significativa da performance.
Caso não apresentasse melhorias significativas, estava prevista a realização de um bloqueio anestésico na região da kissing Spine. Sendo este positivo fazer-se-ia um tratamento local com corticosteroides (Jacklin, 2014). Neste procedimento, bem como na realização de infiltração periespinhal, não é importante atribuir números precisos às vertebras envolvidas, contudo, identificar a vertebra anticlinal facilita a identificação das vertebras afetadas (Fiske-Jachson, 2018).
Por último, o tratamento cirúrgico poderia ser efetuado para eliminar definitivamente a dor e proporcionar o breve retorno ao trabalho habitual. O método cirúrgico da ostectomia subtotal e o protocolo anestésico ficariam a cargo da preferência cirurgião. Se eventualmente também optasse pela desmotomia do ligamento interespinhos, teria de ser efetuada posteriormente (Fiske-Jachson, 2018).
Outras possibilidades de tratamento complementar seriam, por exemplo, a implementação de sessões de alongamentos e mobilizações, acupuntura, o método TENS, para alívio da dorsolombalgia com efeitos secundários mínimos. A aplicação de terapia por ondas de choque extracorpórea teria acrescentado grande valor, pois, pela utilização de forças mecânicas e de cavitação é eficaz no tratamento de Kissing spine syndrome, OA das facetas articulares e lesões dos tecidos musculares (McClure, 2011).
Em suma, embora existam vastas hipóteses de tratamento, as utilizadas demonstraram uma eficácia aceitável para a resolução dos casos clínicos supracitados, pois em ambos os casos, os equinos regressaram ao seu trabalho habitual e à competição sem restrições. Segundo Mayaki et al. (2019), 61,65% dos casos sujeitos a tratamento médico sofrem recuperação completa, no que concerne à dor e ao retorno ao trabalho.
93
5 – CONCLUSÃO
No termino deste longo período penso ser importante realizar uma breve reflexão acerca do caminho percorrido em contexto de estágio. A nível pessoal foi importante adquirir competências, gerais e especificas, transversais à profissão do médico veterinário, que vão além de conteúdos, habilidades e conhecimentos de medicina veterinária (práticos e científicos) inerentes à profissão. Efetivamente, como aluna estagiária de medicina veterinária, foi possível também desenvolver habilidades na área de comunicação e de observação, possibilitando um salto qualitativo no modo de agir e de sentir a responsabilidade social da profissão.
Considero que esta experiência possibilitou a realização de pontes entre a informação e o conhecimento adquiridos no decorrer do Mestrado Integrado em Medicina Veterinária e a sua aplicação na prática profissional. Todavia, neste processo importa ainda compreender que no contacto com outros profissionais se fazem também novos construtos e atualização de conhecimento, ou seja, no final desta experiência, consigo percecionar com clareza que o estágio foi apenas o início de um percurso.
No perpassar do estágio, a área clínica com maior prevalência foi a de medicina preventiva, à qual o tempo dedicado não foi proporcional. Por isso, aferiu-se à casuística referente ao aparelho locomotor, digestivo, reprodutor, dermatologia e oncologia maior descrição e referencia à intervenção clínica realizada.
Relativamente aos casos clínicos selecionados e comunicados no presente relatório, constatou- se que, ao longo da sua vida desportiva, múltiplas são as afeções do aparelho apendicular e axial a que estão sujeitos. Através do exame físico e do exame dinâmico foi possível determinar claudicação e perda de performance, assim como, a recusa em realizar determinado trabalho proposto. Os exames complementares possibilitaram confirmar ou declinar as evidências clínicas avançadas pelo diagnóstico inicial. As técnicas e os procedimentos clínicos utilizados no tratamento de dorsolombalgia, atrofia muscular TL, lordose TL e Kissing, spine syndrome, foram as infiltrações com anti-inflamatórios esteroides e não esteroides, anestésicos locais, relaxantes musculares, produtos naturais, fisioterapia e reabilitação. O tratamento cirúrgico, aqui restrito quase na totalidade à afeção Kissing, spine syndrome, assume um papel curativo, que nestes casos, não se aplicou.
O tratamento selecionado para tratar e reabilitar os dois equinos revelou-se eficaz, na medida em que, em ambos os casos, foi possível proporcionar o alívio da dor, consequente diminuição da morbilidade e o retorno ao trabalho habitual, assim que possível, mas nunca com precipitação.
94
BIBLIOGRAFIA
Acutt EV, Jeune SS, Pypendop BH & Acvaa D (2018) DOI 10.1016/j.jevs.2018.10.016
Adair HS, Levine D & Adair HS (2019) Effects of 1-MHz Ultrasound on Epaxial Muscle Temperature in Horses. DOI 10.3389/fvets.2019.00177
Aleman M (2008) A review of equine muscle disorders. DOI 10.1016/j.nmd.2008.01.001
Aleman M, Nout-Lomas YS, Reed SM (2018) Disorders of the Neurologic System. In Equine Internal Medicine (4th Edition) ed. Reed, S. M., Bayly, W. B. & Sellon, D. C., Elsevier,
USA, ISBN 9780323445528, 580-708.
Allen AK, Johns S, Hyman S, Acvim D, Sislak MD, DavisS & Amory J (2010) How to Diagnose and Treat Back Pain in the Horse, 56:384-388
Álvarez GCB, Wennerstrand J, Bobbert MF, Lamers L, Johnston C, Back W & Weeren VPR (2008) Effect of induced forelimb lameness on the thoracolumbar kinematics in riding horses. DOI 10.2746/042516407X173668
Álves ALG, Fonseca BPA, Thomassian A, Nicoletti JLM, Hussi CA & Silveira AB (2007) Lombalgia e equinos. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science, 44(3): 191-199.
Alward AA, Pease AP & Jones SL (2007) Thoracic discospondylitis with associated epaxial muscle atrophy in a Quarter Horse gelding. Equine Veterinary Educatin, 3: 67–71. Archer D (2013a) Ophthalmic emergencies. In Handbook of Equine Emergencies Equine
emergencies ed. Archer D. Elsivier Saunders. UK, ISBN 9780702045455, 106-126.
Archer D (2013b) Oral and Gastrointestinal Emergencies. In Handbook of Equine Emergencies Equine emergencies ed. Archer D. Elsivier Saunders. UK, ISBN 9780702045455, .59-84.