Classificação, agentes etiológicos e mecanismos patogênicos para a DDA

Define-se como diarreia a ocorrência de pelo menos três evacuações com diminuição da consistência das fezes em um período de 24 horas ou a eliminação de mais de 200g de peso fecal ao dia (BRASIL, 2017a; MORAIS; TAHAN; MELLO, 2013; BARBUTI, S.D.).

Nos quadros diarreicos há perda excessiva de água e eletrólitos, sendo a diarreia classificada segundo a duração dos sintomas em aguda, persistente ou crônica. A forma aguda tem duração inferior a 14 dias e pode ser do tipo aquosa ou disenteria (esta última quando há presença de sangue, com ou sem muco); a diarreia persistente tem duração igual ou superior a 14 dias; e a forma crônica tem tempo acima de 30 dias. Quanto à causa, a diarreia aguda tem como etiologia a estimulação de determinadas substâncias; a persistente é resultante da infecção continuada de um agente; e a crônica tem grande variedade de causas que se estendem desde as inflamações crônicas, alergia a alimentos, colón irritável e parasitoses intestinais (BRASIL, 2013a). Para Barbuti (S.D.), o limite de 14 dias para a diarreia aguda tem como suporte o fato de que a mortalidade aumenta bastante após este período, tendo sido demonstrado no estudo de Costa, Goshima e Fagundes-Neto (1999) que a mesma subia de 0,8% para 14% quando o curso da diarreia era superior a 14 dias.

Na DDA, o episódio diarreico tem como características início abrupto, etiologia presumivelmente infecciosa, potencial autolimitação, curso menor que 14 dias, com aumento do volume e/ou frequência da evacuação e perda de nutrientes fecais, especialmente água e eletrólitos (BRANDT; ANTUNES; SILVA, 2015). Moraes e Castro (2014) acrescentam que na diarreia aguda a quantidade de água e eletrólitos está aumentada nas fezes, o que as torna malformadas, resultantes de um desequilíbrio entre reabsorção e secreção pela mucosa intestinal.

O MS (BRASIL, 2017a) chama atenção para o fato de que o número de evacuações considerado normal varia de acordo à dieta e idade da criança, de forma que, entre lactentes amamentados de forma exclusiva, por exemplo, o bolo fecal é amolecido e isto não caracteriza a diarreia. Diante disso, alerta-se para o fato de que a percepção materna é confiável na identificação da diarreia infantil, descrevendo as fezes líquidas a partir de terminologias regionais que devem ser levadas em consideração pelos profissionais de saúde.

2 Capítulo aceito para publicação no livro “Saúde da criança e do adolescente: enfoques sobre hospitalização e violência”, aprovado pela Editora Appris em janeiro de 2020.

Quanto às causas, a diarreia aguda pode ser classificada em infecciosa ou não infecciosa. A primeira categoria se relaciona à ação de um agente etiológico que pode ser um vírus, bactéria ou protozoário. No que diz respeito à forma não infecciosa, a etiologia pode se relacionar a medicamentos, neoplasias, alergia alimentar, tireotoxicose e carcinoide (BARBUTI, S.D.).

O MS (BRASIL, 2012a) considera que a principal causa de diarreia aguda é infecciosa, o que pode explicar o fato de essa afecção ocorrer, principalmente, entre crianças de locais marcados pela pobreza, dada a conexão entre meio ambiente e saúde e a maior exposição de famílias pobres a fatores ambientais favoráveis à propagação de doenças (SERRA; SERRA, 2013). Por se tratar de uma doença infecciosa de transmissão fecal-oral que prevalece em locais onde as condições sanitárias são desfavoráveis (ARAÚJO, 2014), esse problema afeta principalmente as crianças pobres e a mantida sonegação de direitos humanos entre essas populações alimenta o ciclo vicioso em que são as crianças em contexto de pobreza as mais afetadas e a manutenção da precariedade socioambiental nestas populações calibra os números associados à DDA infecciosa entre estas crianças.

Corroborando a ideia da associação entre a etiologia infecciosa e o contexto de pobreza e vulnerabilidade socioambiental, a WGO (2012) considera que a diarreia causada por agentes parasitários é infrequente no mundo desenvolvido, limitando-se habitualmente a viajantes. Neste mesmo direcionamento, ao tratar da diarreia crônica, a Sociedade Portuguesa de Gastroenterologia (SPG, S.D.) adensa que são mais frequentes em países desenvolvidos as causas não infecciosas.

Moraes e Castro (2014), sobre os quadros diarreicos infecciosos, relatam que, nestes casos, frequentemente, estão envolvidos microrganismos não invasivos, que são especialmente ativos no intestino, causando diarreia aquosa através de interações variadas com a mucosa intestinal, como é o caso da produção de enterotoxinas que induzem à secreção de fluidos, sem que haja qualquer invasão do epitélio intestinal, pois o agente causal não se dissemina além da mucosa do intestino. Embora seja menos comum, há também a invasão de microrganismos que penetram o epitélio intestinal, gerando a diarreia secundária a um distúrbio inflamatório.

Os vírus mais comumente associados a este problema são o Astrovírus, Calicivírus, Adenovírus entérico, Norwalk e Rotavírus (grupos A, B e C). Em se tratando das bactérias, as principais no contexto da DDA são Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Campylobacter spp, Escherichia coli enterotoxigênica, Escherichia coli enteropatogênica, Escherichia coli enteroinvasiva, Escherichia coli enterohemorrágica, Salmonella não tifóide, Shigella spp, Yersinia enterocolitica e Vibrio cholerae. Os principais protozoários envolvidos nos episódios diarreicos são o Balantidium coli, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia e

Cystoisospora belli (BRASIL, 2017b). No que diz respeito à forma não infecciosa, a etiologia pode se relacionar a medicamentos, neoplasias, alergia alimentar, tireotoxicose e carcinoide (BARBUTI, S.D.).

O MS (BRASIL, 2017b) considera que o modo de transmissão é específico para cada agente etiológico, podendo a transmissão ocorrer de forma direta ou indireta. A primeira diz respeito ao contato pessoa a pessoa e de animais para pessoas. A segunda se relaciona à ingestão de água e alimentos contaminados e contato com objetos contaminados. No Anexo 1 são apresentados os principais microrganismos envolvidos nas DDA, seu modo de transmissão, principais fontes e grupo etário dos casos.

Para Barbuti (S.D.), são vários os fatores de risco para o aparecimento da diarreia, como saneamento básico inadequado, ingestão de alimentos contaminados, uso recente de antibióticos e pertença a determinados grupos de risco como é o caso dos homossexuais, trabalhadores do sexo e usuários de drogas intravenosas. Quanto à relação entre o meio de contaminação e os principais patógenos causadores deste problema, este mesmo autor separa os patógenos clássicos quanto aos veículos para contato com os mesmos, conforme exposto no Anexo 2.

No que concerne aos mecanismos patogênicos dos agentes causais supracitados (Anexos 3, 4 e 5), a WGO (2012) refere que, em se tratando das bactérias, a distribuição da Escherichia coli diarreiogênica varia de um país para o outro, mas a E. coli enterohemorrágica é o agente que mais comumente causa este problema nos países em desenvolvimento e na faixa etária pediátrica e quase todos os tipos provocam doença nas crianças nos países em desenvolvimento. A Campylobacter é uma das bactérias mais frequentemente isoladas das fezes dos lactentes e crianças nos países em desenvolvimento, sendo as taxas mais elevadas de isolamento encontradas em crianças com idade igual ou inferior a 2 anos (WGO. 2012). As espécies Shigella são mais comuns em pré-escolares e crianças maiores do que em lactentes (WGO. 2012) e são a causa mais comum de disenteria, conforme referido pelo MS (BRASIL, 2017a). A Vibrio cholerae pode culminar em hipoglicemia que, na criança, pode provocar crises convulsivas e óbito. Em se tratando da Salmonella, as crianças imunocomprometidas, por qualquer que seja a razão, são caracterizadas como a população com o maior risco (WGO. 2012).

Destaca-se que o tipo de agente causal que predomina nos casos diarreicos se diferencia quanto ao nível de desenvolvimento do país e estação do ano. Assim, a WGO (2012) refere que em países em desenvolvimento, bactérias e parasitas entéricos são mais predominantes do que os vírus, alcançando seu ponto máximo durante o verão. Os agentes virais, do contrário, são a

causa predominante de diarreia aguda tanto nos países industrializados como em desenvolvimento, especialmente no inverno.

A explicação para a o fenômeno de as bactérias e os parasitas entéricos serem mais prevalentes durante o verão pode se relacionar ao fato de o calor favorecer a proliferação bacteriana, de forma que mesmo que sejam eliminadas, as bactérias liberam toxinas nos alimentos, criando um ambiente propício à ocorrência de infecções (BUARQUE, 2019). No contexto dos parasitas, conforme auferido nos resultados da pesquisa de Pereira e Cabral (2008), o maior índice pluviométrico nos meses de dezembro a abril aliado à inexistência de saneamento básico na comunidade estudada acarretou enchentes e, consequentemente, conferiu um caráter sazonal à DDA. Confirmando tal associação, para Façanha e Pinheiro (2005), cujo estudo buscou descrever o comportamento das diarreias agudas em Fortaleza, ficou concluso que este problema tem relação temporal com as chuvas. Ao tratarem das chuvas, Mota, Sousa e Silva (2015) acrescentam que devido ao fato de trazer sujeira, lixo e efluentes para as residências, a chuva aumenta consideravelmente o risco de contágio por doenças infecciosas.

Quanto aos vírus, Monteiro (2014) destaca que o ar mais seco favorece o aumento da poluição e a proliferação viral. Além disso, conforme referido por Orikasa (2017), a maior circulação de microrganismos associada à aglomeração de pessoas em locais fechados favorece a ocorrência de doenças por agentes virais.

Conforme referido pela SBP (2017b), a investigação da etiologia da diarreia aguda não é obrigatória em todas as situações, sendo indicada para os casos caracterizados como graves e para pacientes hospitalizados. Assim, nos casos de disenteria, se possível, deve ser coletada amostra de fezes para realização de Coprocultura e antibiograma.