Classificação de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde

A infecção neonatal é congênita, adquirida no parto, ou adquirida no pós- natal. Características epidemiológicas, evolução clínica e prognóstico diferem entre os tipos de infecções (ARAÚJO et al.,1994).

Conforme Manual de Neonatologia: Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde da ANVISA, 2010, as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) precoce, de provável origem materna, são infecções cuja evidência diagnóstica (clínica, laboratorial e microbiológica) se tem nas primeiras 48 horas de vida com fator de risco materno para infecção. As tardias de origem hospitalar são aquelas cuja evidência diagnóstica ocorre após as primeiras 48 horas de vida. Considera-se como IRAS neonatais tardia, de origem hospitalar, diagnosticada enquanto o paciente estiver internado em Unidade Assistência Neonatal.

Têm-se como fatores de risco materno: bolsa rota maior que 18 horas; cerclagem; trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas; procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas; infecção do trato urinário (ITU) materna sem tratamento ou em tratamento a menos de 72 horas; febre materna nas últimas 48 horas; corioamnionite; colonização pelo SGB em gestante, sem quimioprofilaxia intraparto, quando indicada (ANVISA, 2010).

Situações em que IRAS não são computadas na vigilância epidemiológica da instituição: recém-nascido com nascimento domiciliar, com evidência clínica de infecção na admissão ou até 48 horas de hospitalização, a menos que haja evidência de associação da infecção com algum procedimento invasivo na internação, IRAS que se manifestarem até 48 horas de internação de RN procedentes de outra instituição. Os casos deverão ser notificados ao serviço de origem e RN reinternado na mesma instituição, com evidência clínica de infecção cujo período de incubação ultrapasse o estabelecido (ANVISA, 2010).

Critérios de infecção neonatal por topografia conforme Manual ANVISA: a - Para a infecção definir-se como primária da corrente sanguínea laboratorial (IPCSL) com confirmação microbiológica deve apresentar um dos seguintes critérios:

• Uma ou mais hemoculturas positivas por microrganismos não contaminantes da pele e o microrganismo não relacionado à infecção em outro sítio;

• Pelo menos um dos sinais e sintomas sem outra causa não infecciosa, reconhecida e sem relação com infecção em outro local: instabilidade térmica; bradicardia; apneia; intolerância alimentar; piora do desconforto

respiratório; intolerância à glicose; instabilidade hemodinâmica, hipoatividade/letargia.

b - Para a infecção primária da corrente sanguínea clínica (IPCS Clínica), deve apresentar um dos seguintes critérios:

Pelo menos um dos sinais e sintomas sem causa reconhecida: instabilidade térmica, apneia; bradicardia; intolerância alimentar piora do desconforto respiratório, intolerância à glicose, instabilidade hemodinâmica hipoatividade/letargia e os seguintes critérios:

• Hemograma com ≥ 3 parâmetros alterados e/ou Proteína C Reativa (PCR) quantitativa alterada;

• Hemocultura não realizada ou negativa;

• Ausência de evidência de infecção em outro sitio;

• Terapia antimicrobiana instituída pelo médico assistente.

Na suspeita de sepse precoce, recomenda-se colher hemocultura, antes do início da antibioticoterapia empírica. Hemograma e PCR são colhidos preferencialmente entre 12 e 24 horas de vida, por apresentar melhor especificidade que amostras colhidas ao nascimento. Com a finalidade de suspensão de antibioticoterapia, recomenda-se reavaliação da evolução clínica, dos resultados microbiológicos e nova colheita de hemograma e PCR em 72 horas após início do tratamento (ANVISA, 2010).

O feto pode ser colonizado ou infectado, mesmo na fase intrauterina, por via placentária ou ascendente, nos casos em que haja ruptura prematura de membrana e em que o parto não ocorra de imediato e que, após o nascimento, o processo de colonização continua por meio do contato direto com a mãe, familiar e pessoal do berçário; e por meio do contato indireto, pelo manuseio de objetos inanimados como termômetro, estetoscópio e transdutores. A infecção pela colonização do recém-nascido depende do grau de imunidade e virulência do microrganismo. Entre os fatores de risco para infecções hospitalares (IH) inerentes ao RN, encontram-se: peso ao nascimento (quanto menor o peso maior o risco de IH), e defesa imunológica diminuída (quanto mais prematuro, menor é imunidade humoral e celular do recém-nascido).

Quanto mais prematuro o recém-nascido, maior a necessidade de procedimentos invasivos, os mais simples como coleta de sangue para dosagem da

glicemia, quanto os mais complexos: intubação traqueal para ventilação mecânica, com uso de cateter central, drenagem de tórax e tratamento cirúrgico.

Alteração da flora bacteriana, uma vez que, durante a internação, os recém-nascidos são colonizados por bactérias do ambiente hospitalar, muitas vezes resistentes aos antibióticos e altamente virulentas (BRASIL, 2006).

Nos casos de IRAS precoces, sem fator de risco materno, e submetido a procedimentos invasivos, considerar como provável origem hospitalar e classificar como infecção hospitalar precoce (ANVISA, 2010). De acordo com Campos et al., (2003), sepse é de origem materna até 48h de vida, e em seguida predominam agentes causadores encontrados dentro de cada unidade hospitalar.

O Manual da ANVISA (2010) indica classificações:

• IRAS precoces, de provável origem materna são aquelas cuja evidência diagnóstica ocorre nas primeiras 48h de vida, com fatores de risco maternos.

• IRAS precoces de provável origem hospitalar são aquelas de evidência diagnóstica de ocorrência nas primeiras 48h de vida, sem fator de risco materno e submetidos a procedimentos invasivos.

• IRAS transplacentárias se avaliam separadamente de IRAS precoce e tardia.

2.7 Diagnóstico laboratorial de Infecções Relacionadas à Assistência á Saúde (IRAS)

O diagnóstico laboratorial faz-se pelo isolamento do microrganismo patogênico, em qualquer líquido ou secreção do organismo: o padrão ouro é o método específico para o diagnóstico de sepse neonatal. A hemocultura, embora considerada padrão ouro, a sensibilidade é baixa, e a eficácia do teste diagnóstico depende do meio de cultura utilizado e do microrganismo (MIURA; SILVEIRA; PROCIONOY, 1999).

A hemocultura é o exame realizado com o objetivo de isolar e identificar os microrganismos patogênicos no sangue do paciente que supõe ter a infecção. É exame auxiliar relevante, pois o resultado reflete diretamente na terapêutica. De

acordo com o resultado de hemoculturas positivas, escolhem-se os antimicrobianos prescritos para determinado paciente (FERRAZ CARLOS; BONILHA, 2009).

Colhe-se a antes do início da terapia antimicrobiana após 48 horas do término do tratamento de sepse com hemocultura positiva e controle sempre que necessária a mudança de esquema de antibióticos ou associação de novo antimicrobiano, conforme norma de colheita do serviço (CAMPOS et al., 2003).

Resultados falso-positivos se têm por contaminação do local de punção; a forma de evita-los é a coleta adequada e asséptica. Distingue-se o resultado positivo verdadeiro do por contaminação, puncionando dois sítios diferentes ao mesmo tempo, fazendo cultura da pele no local de punção ou repetindo o teste com intervalo de 12 a 24 horas. Resultados falso-negativos ocorrem quando a mãe usa antibioticoterapia no periparto, aumentando em 12 vezes o risco de hemoculturas no RN resultarem negativas (MIURA; SILVEIRA; PROCIONOY, 1999).

2.8 Tratamentos de Infecções Relacionadas á Assistência á Saúde (IRAS)

Conforme padronização da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e pediatras da Unidade de Neonatologia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), são antimicrobianos utilizados no tratamento das infecções:

• 1ª linha - penicilina cristalina e gentamicina; • 2ª linha - oxacilina, amicacina, cefotaxima; • 3ª linha - vancomicina e cefepime;

• 4ª linha – meropenem; • Antifúngico - anfotericina B.

Conforme rotinas do serviço de neonatologia da MEAC, o tratamento da infecção neonatal precoce inicia com oxacilina e amicacina, quando as mães estão internadas há mais de 48 horas com membranas rotas. Pensando-se na possibilidade de flora hospitalar, é associada à penicilina cristalina quando há suspeita de SGB. A duração do tratamento de sepse com hemocultura negativa e boa evolução clínica é 10 dias, confirmada, o tratamento é 14 dias.

O inicio da administração de antimicrobianos em recém-nascidos na MEAC, de forma profilática, ou como tratamento de infecção, precede a coleta de

hemocultura, encaminhado ao laboratório de microbiologia do Complexo Universitário, no Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) e a depender do resultado microbiológico, continua o tratamento ou se aplica o esquema de antimicrobiano para demais linhas de antimicrobianos.

O principio básico da terapia anti-infecciosa é a determinação do agente causal da infecção e a susceptibilidade aos antimicrobianos e, como regra, o diagnóstico de infecção se embasa em resultados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais. O tratamento empírico não dispensa, contudo, coleta de amostras para cultura antes do início de antibioticoterapia empírica. A coleta deve ser feita em todos os casos para, posteriormente, confirmar ou redirecionar o tratamento antimicrobiano (MOZACHI, 2005).

Gladwin e Tratter (2002) citam que desde a introdução na segunda guerra mundial, a penicilina proporciona tratamento efetivo e seguro para uma infinidade de infecções. No tempo, bactérias elaboram estratégias para se defenderem da penicilina, mas infelizmente os cientistas continuam a desenvolver novos tipos de medicamentos, com antibióticos capazes de anular a maioria das defesas dos microrganismos. Existem cinco tipos de penicilina: penicilina G, aminopenicilina, penicilina resistente à penicilase, penicilina antipseudomonal e cefalosporinas.

Os aminoglicosídeos, como a gentamicina são comumente utilizados em combinação com penicilinas no tratamento de infecções hospitalares. A amicacina, aminoglicosídeo de amplo espectro e bastante eficiente no tratamento de infecções nosocomiais com resistência a outras drogas.

A vancomicina combate os microrganismos gram positivos e é utilizada também na endocardite causada por Streptococcus e Staphyloccoccus em pacientes alérgicos à penicilina. O antibiótico antifúngico clássico é a anfotericina B. Espécies outras de fungos são susceptíveis a ela, embora cause efeitos colaterais, representando, então, a droga preferida para as infecções fúngicas sistêmicas graves (GLADWIN; TRATTER, 2002).

Agentes antimicrobianos salvam vidas de crianças infectadas, no entanto, há riscos substanciais quando antimicrobianos se aplicam a recém- nascidos: superinfecção, infecção devido a microrganismos resistentes e toxicidade a drogas, é que interferem na microbiota endógena e na patogênica. O uso de

antibacterianos é frequente em recém-nascidos, principalmente em admitidos em unidades de terapia intensiva. Em relatos disponíveis, a frequência varia de 4,4% a 10,5%, quando se consideram todos os recém-nascidos, e de 42,8% a 60,4%, recém-nascidos pré-termo (PINHATA; NASCIMENTO, 2001).

Em unidade de terapia intensiva, pelo menos 75% de recém-nascidos recebem antibacterianos por, pelo menos, 48 horas, com 92% de uso em recém- nascidos pré-termo de peso inferior a 1.500 g. Geralmente, justifica-se o uso frequente, levando-se em consideração o risco e a elevada letalidade de infecções bacterianas (PINHATA; NASCIMENTO, 2001).

Por outro lado, não está demonstrado ser o uso profilático de antibióticos, prevenção de infecções hospitalares. Recém-nascidos, com flora normal não estabelecida tratado com antimicrobiano, desenvolvem colonização com microorganismos que não se detectam em crianças normais e incluem organismos resistentes a antibióticos selecionados de inúmeros pacientes com uso de antibacterianos, e que é parte da flora residente da unidade. Dessa maneira, quando há invasão bacteriana, esta geralmente é resistente ao antimicrobiano frequentemente utilizado na unidade (PINHATA; NASCIMENTO, 2001).

A seleção de antibióticos é com base na idade, no início de sepse, origem do RN (domiciliar ou hospitalar), história materna, colonização conhecida, situações epidêmicas, entre outros. O tempo de tratamento se determina pelo encontro de bactérias e localização (sangue, urina, líquor, secreção brônquica), evolução clínica e repetição do exame microbiológico (MIURA; SILVEIRA; PROCIONOY, 1999).

O recém-nascido com sepse deve receber tratamento em unidade de terapia Intensiva. As medidas de suporte são tão importantes quanto à antibioticoterapia. O paciente deve ser acompanhado com monitoração da frequência cardíaca, frequência respiratória, apneia, saturação da oxihemoglobina, tensão arterial, controle térmico, diurese, glicemia, infusão de soluções hidroeletrolíticas e suporte nutricional (MIURA; SILVEIRA; PROCIONOY, 1999).

A escolha apropriada de antimicrobiano inicialmente instituído, em regime empírico, é determinante na eficácia e resultado final. Demonstra-se aumento de mortalidade relacionada com falha de eficácia na antibioticoterapia

empírica inicialmente instituída, mesmo que de acordo com resultados microbiológicos obtidos às 48/72 horas (PINA et al., 2010).

Miura, Silveira e Procionoy (1999), enfatizam que uso racional de antimicrobianos, no período neonatal, é fundamental. Na escolha de antimicrobianos, priorizam-se os que ofereçam segurança para o sucesso da terapêutica ou profilaxia instituída; sejam bem tolerados e ocasionem menos efeitos adversos; e menos tóxicos; exerçam menor indução seletiva sobre a microbiota endógena do paciente; e mais econômicos.

Os estafilococos e estreptococos são comumente causadores de septicemia. Streptococcus se alinham um atrás do outro, como colar de bolinhas e classificados em beta-hemolíticos, alfa-hemolíticos e gama-hemolíticos. Streptococcus beta-hemolítico do grupo A, também chamados de Streptococcus pyogenes. Streptococcus do grupo B, também chamados de Streptococcus agalactiae. Streptococcus do Grupo Viridans forma um grupo grande e heterogêneo

de Streptococcus alfa-hemolíticos. Constituem a flora humana normal frequentemente encontrada em sulcos gengivais e nasofaringe (GLADWIN; TRATTER, 2002).

Os estafilococos se apresentam em três principais espécies patogênicas:

Staphylococcus aureus, epidermidis e saprophyticus. Os estafilococos se

apresentam em cachos, semelhantes a cachos de uva. O Staphylococcus aureus é catalase positivo diferenciado de outros cocos beta-hemolíticos pela elaboração de pigmento amarelo quando submetido à cultura em ágar-sangue de carneiro (GLADWIN; TRATTER, 2002).

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Caracterizar as infecções neonatais precoces relacionadas à assistência à saúde em recém-nascidos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal da MEAC.

3.1 Objetivos Específicos

• Estimar a frequência de infecção neonatal precoce no período estudado;

• Avaliar fatores de risco maternos para infecções;

• Quantificar frequência de infecções precoces por faixa de peso de recém-nascidos;

• Estimar idade gestacional das mães;

• Quantificar a média de permanência do recém-nascido na UTI Neonatal;

• Descrever os tipos de antimicrobianos usados no tratamento de infecções precoces;

• Registrar bactérias isoladas pela hemocultura;

• Relatar o perfil de sensibilidade e resistência de microrganismos isolados a antimicrobianos;

4 METODOLOGIA

4.1 Tipo de estudo

Estudo transversal, de natureza descritiva e exploratória com abordagem quantitativa.

4.2 Local do estudo

O estudo foi realizado no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2011, na Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), que é pública de nível terciário, integrada à rede SUS, localizada na cidade de Fortaleza, referência no atendimento materno-infantil no Estado Ceará.

A MEAC foi inaugurada em 15 de janeiro de 1965, e faz parte do Complexo Universitário da Universidade Federal de Ceará juntamente com o Hospital Universitário Walter Cantídio, com a missão de realizar atendimento à população e promover a formação de recursos humanos, ações de aprendizado, ensino, pesquisa e extensão, buscando a excelência no atendimento global e humanizado à saúde da mulher e do recém-nascido.

Sua capacidade instalada é de 24 leitos de ginecologia, 124 de obstetrícia, 21 de UTI neonatal, 15 de médio risco, 15 de baixo risco, 5 de mãe canguru e 4 de UTI materna. No quadro de funcionários constam 117 médicos, 111 enfermeiros e 379 auxiliares e técnicos de enfermagem, 4 psicólogos, 14 assistentes sociais, 4 nutricionistas, 6 fisioterapeutas. Participam também da assistência, profissionais terceirizados e de cooperativas. A instituição oferece assistência pré-natal de alto risco e serviços de clínica obstétrica e ginecológica. Anualmente, faz em média 3.500 partos.

O estudo foi desenvolvido com dados da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), que de acordo com a Lei Federal 9.431 de 06/01/97 foi instituída sua obrigatoriedade e de um Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH), definido como um conjunto de ações desenvolvidas deliberada e sistematicamente, tendo como objetivo a redução máxima possível da incidência e gravidade das infecções nosocomiais. Em 13/05/98, o Ministério da Saúde editou

a Portaria 2.616/98, com diretrizes e normas para a execução destas ações, adequando-as à nova legislação. (ANVISA, 2000)

Com o objetivo de prevenir as infecções ou detecta-las precocemente é realizada uma busca ativa diária nas unidades de alto risco pela enfermeira da CCIH.

4.3 População e amostra

A admissão em unidades neonatais de alto risco é em média de 85 recém-nascidos mensalmente, distribuídos em duas Unidades de Terapia Intensiva, denominadas III-A e III-B. Participaram os recém-nascidos admitidos no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2011.

O estudo foi desenvolvido com os recém-nascidos, admitidos no período do estudo, correspondendo a 1.230, entre os quais, foram identificados 545 com diagnóstico de infecção precoce, todos incluídos na pesquisa.

4.4 Critérios de inclusão

1. Recém-nascidos admitidos nas unidades de terapia intensivas.

2. Recém-nascidos com diagnóstico de infecção precoce clínico e laboratorial.

3. Recém-nascido com mais de um dia de internação.

4.5 Critérios de exclusão

1. Os recém-nascidos que foram admitidos e foram transferidos no mesmo dia.

2. Os recém-nascidos que foram admitidos e evoluíram para óbito no mesmo dia.

4.6 Coleta de dados

Os dados foram coletados no período de janeiro a março de 2012, nos arquivos da CCIH, utilizando-se a ficha de busca ativa de infecções na Neonatologia (ANEXO B) e (APÊNDICE A). As informações obtidas foram referentes a janeiro de 2011 a dezembro de 2012.

4.7 Variáveis

As variáveis utilizadas no estudo foram:

1. Materna: idade, presença de fatores de risco para infecção, idade gestacional, tipo de parto.

2. Recém-nascido: mês e ano do nascimento, peso, gênero, cultura, microrganismo isolado na cultura, tipo e número de dias de uso de antimicrobiano, evolução, dias de permanência na UTI.

Os recém-nascidos foram separados por faixa de peso conforme recomendação da ANVISA (2010) que define para as unidades de terapias intensivas neonatais, que os indicadores devem ser elaborados de forma estratificada, de acordo com o peso ao nascimento, nas seguintes faixas: menos de 750 g, 750 g a 999 g, 1.000 g a 1.499 g, 1.500 g a 2.499 g e maior ou igual a 2.500 g.

4.8 Análise estatística

Na análise estatística utilizou-se o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 20.

Na análise estatística, inicialmente, fez-se regressão logística bruta (bivariada) e multivariada com três desfechos: prematuridade, baixo peso e óbito. O primeiro, com RN com prematuridade (idade gestacional menor que 37 semanas), o segundo, com RN de baixo peso (menos de 2.500 gramas) e o terceiro com óbito (recém-nascidos que evoluíram para óbito), com variáveis independentes, estimando-se o valor da razão de chances (odds ratio, OR), com intervalo de

confiança de 95%. Posteriormente, tem-se regressão logística ajustada (multivariada) com inclusão de variáveis em nível de significância igual ou inferior p

≤ 0,20 na análise bruta.

4.9 Aspectos éticos

De acordo com o preconizado para pesquisas que de alguma forma envolvem seres humanos, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da MEAC, sendo aprovado sob o protocolo nº 197/10 (ANEXO A). Cumpriram-se todas as diretrizes e normas regulamentadoras da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde, Brasil.

Obteve-se autorização da direção da MEAC e da CCIH para análise dos documentos referentes aos recém-nascidos.

As informações obtidas no estudo foram utilizadas somente com fins científicos, mantendo-se o anonimato das mães e recém-nascidos.

5 RESULTADOS

Em 2010 e 2011, foram admitidos 1.230 recém-nascidos nas Unidades de Terapias Intensivas em Neonatologia da MEAC, dos quais 236 (19%) não apresentaram infecção, 924 (81%) com infecção, sendo 545 (44%) com infecção precoce e 449 (37%) com infecção tardia. (Tabela 1)

Foram diagnosticadas 994 infecções, sendo 545 (55%) precoces e 449 (45%) tardias.

Tabela 1 – Frequência de admissões, IRAS gerais, precoces e tardias em recém- nascidos em UTI Neonatal, MEAC-UFC, 2010-2011.

Ano Admissões Sem

infecção

IRAS gerais IRAS precoces IRAS tardias 2010 642 100 (16%) 542 (84%) 312 (49%) 230 (36%) 2011 588 136 (23%) 452 (77%) 23 (40%) 219 (37%) Total 1230 236 (19%) 994 (81%) 545 (44%) 449 (37%) Fonte: CCIH/MEAC/UFC

Dos recém-nascidos com infecção precoce, 297 (55%) são do sexo masculino e 243 (45%), feminino. (Figura 1)

Figura 1 – Frequência de gênero de recém-nascidos com infecção precoce em UTI Neonatal, MEAC-UFC, 2010-2011.

Fonte: CCIH/MEAC/UFC

Quanto ao peso, constatou-se que 32 (6%) possuíam menos de 750 g, 49 (9%) encontravam-se na faixa de peso entre 750-999 g, 133 (25%) entre 1.000- 1.499 g, 197 (36%) entre 1.500-2.499 g e 143 (24%) pesaram mais de 2.500 g, variando de 485 g a 4.830 g, sendo 76% com peso menor que 2.500 g, isto é, de baixo peso ao nascer. (Figura 2)

Figura 2 – Distribuição de peso de recém-nascidos com infecção precoce em UTI Neonatal, MEAC-UFC, 2010-2011

Fonte: CCIH/MEAC/UFC

Com relação à idade gestacional das mães em estudo, 120 (23%) foram classificados como prematuros extremos, 211 (40%) com prematuridade moderada, 99 (18%) com prematuridade limítrofe e 103 (19%) a termo. Foram considerados prematuros 430 (81%) com idade gestacional menor de 37 semanas. (Tabela 2) Tabela 2 – Distribuição de recém-nascidos com infecção precoce, segundo idade gestacional das mães em UTI Neonatal, MEAC-UFC, 2010-2011.

Classificação Idade gestacional (em semanas) Quantidade Percentual Prematuridade Extrema Menos de 30 120 23% Prematuridade Moderada De 31 a 34 211 40% Prematuridade Limítrofe De 35 a 36 99 18% Gestação à termo De 37 a 42 103 19% Total - 533 100% Fonte: CCIH/MEAC/UFC

A idade das mães variou de 13 a 45 anos, sendo 131 (26%), com até 19 anos, 311 (60%) entre 20 e 34 anos e 73 (14%) acima de 35 anos. (Figura 3)

Figura 3 – Faixa de idade de mães de recém-nascidos com infecção precoce em UTI Neonatal, MEAC-UFC, 2010- 2011.

Fonte: CCIH/MEAC/UFC

Dos recém-nascidos com infecção precoce, 287 (54%) nasceram de parto cesariano e 244 (46%) de parto vaginal. (Figura 4)

Figura 4 – Tipo de parto de mães de recém-nascidos com infecção precoce em UTI Neonatal, MEAC-UFC, 2010-2011.

Cesárea Vaginal

54%

46%

Relativo aos fatores de risco maternos para infecção em recém-nascido identificados no estudo em mães de recém-nascidos com infecção precoce foram o seguinte: bolsa rota maior de 18 horas (60 mães), realização de cerclagem (9 mães), trabalho de parto em gestação menor de 35 semanas (297 mães), procedimentos em medicina materno-fetal nas últimas 72 horas (04 mães), infecção