No último século, as condições de vida e saúde têm melhorado de forma
contínua e sustentada na maioria dos países (BUSS, 2000). O que repercutiu na
mudança do perfil epidemiológico mundial e, consequentemente, no aumento da
expectativa de vida (ARAÚJO, 2013; PERRACINI, FLÓ, GUERRA; 2011). Tal fato
está relacionado aos progressos políticos, econômicos, sociais e ambientais, assim
como aos avanços na saúde pública e na medicina (BUSS, 2000). Apesar de
motivadoras, essas mudanças produzem novos desafios à área da saúde pública,
principalmente no que se refere a planejamento de ações de saúde (OMS, 2003).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem como uma das missões a
produção de Classificações de Saúde que representem modelos consensuais a
serem incorporados por sistemas de saúde, gestores e usuários, visando à utilização
de uma linguagem comum para a descrição de problemas ou intervenções em
saúde (RUARO et al., 2012; FONTES, FERNANDES, BOTELHO, 2010).
Com vistas a essa nova realidade, a Organização Mundial de Saúde (OMS),
iniciou na década de 70, a incorporação aos indicadores de saúde, além de dados
relativos à mortalidade, morbidade e nutrição, aspectos relacionados às
consequências das doenças sobre a capacidade funcional das pessoas (ARAÚJO,
BUCHALLA, 2013; FARIAS, BUCHALLA, 2005).
Em 1980, a OMS publicou uma classificação denominada International
Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH), em caráter
experimental, para ser utilizada e testada em pesquisas. Foi traduzida para o
português, em 1989, como Classificação Internacional das Deficiências,
Incapacidades e Desvantagens – CIDID (SIMONELLI, 2009; FARIAS, BUCHALLA,
2005; OMS, 2003).
A ICIDH foi empregada durante as décadas de 1980 e 1990, como um
instrumento para classificar as consequências das doenças e as repercussões na
vida do indivíduo. Com abordagens distintas e lineares entre Doença, Deficiência,
Incapacidade e Invalidez (PERRACINI, FLÓ, GUERRA, 2011; FARIAS, BUCHALLA,
traduzidas respectivamente aos termos deficiência, incapacidade e desvantagem. A
deficiência – refere-se às anormalidades nos órgãos, sistemas e estruturas do corpo;
incapacidade refere-se às consequências da deficiência sobre o rendimento
funcional no desempenho das atividades; e o termo desvantagem refere-se à
adaptação do indivíduo ao meio ambiente como resultado da deficiência e
incapacidade (SIMONELLI, 2009; FARIAS, BUCHALLA, 2005).
No entanto, esse modelo não informava adequadamente a relação existente
entre os conceitos e gerava interpretações adversas do modelo, com indicativos
causais e de evolução unidirecional da enfermidade. Este fato motivou, em 1993, a
revisão da Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e Invalidez se
tornando conhecida como ICIDH-2 (PERRACINI, FLÓ, GUERRA, 2011).
Após a primeira revisão, em 1996, grupos de colaboração de centros
especializados em estudos sobre incapacidade na França, Holanda, Países
Nórdicos e na América do Norte se uniram a OMS com objetivo de esclarecer
distorções na conceituação dos termos e identificar a relação entre os potenciais
fatores de risco que interferem no desenvolvimento das incapacidades (OMS, 2003).
Posteriormente, testes em mais de 50 países, por cerca de 1800 profissionais
de saúde foram realizados, e a nova versão foi apresentada e aprovada para uso
internacional na 54ª Assembleia Mundial de Saúde (2001) como um novo
instrumento para a mensuração da saúde da população, passando a fazer parte da
chamada “Família de Classificações Internacionais da OMS” e designada
International Classification of Functioning,Disability and Health - ICF (FONTES,
FERNANDES, BOTELHO, 2010; OMS, 2003).
A versão brasileira foi traduzida pelo Centro Colaborador da Organização
Mundial da Saúde para a Família de Classificações Internacionais em Língua
Portuguesa com o título de Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde, CIF (OMS, 2003).
A nova versão apresenta modificações substanciais na terminologia e
classificação das dimensões e respectivos qualificadores, e oferta uma contribuição
conceitual, com a associação das diferentes dimensões e domínios da
funcionalidade e da incapacidade humana (RUARO et al., 2012; PERRACINI, FLÓ,
GUERRA, 2011).
A CIF pertence à “família das classificações internacionais” desenvolvida pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) para aplicação em vários aspectos da saúde
e, portanto, proporciona um sistema para a codificação de várias informações sobre
saúde. Esta codificação proporciona uma linguagem comum e padronizada que
permite a descrição e a comparação da saúde das populações num contexto
internacional e interdisciplinar (OMS, 2003).
Com olhar na funcionalidade e na incapacidade relacionados as condições
de saúde, a CIF identifica o que uma pessoa - pode ou não pode fazer nas diversas
categorias da própria vida diária e prática. Contempla as funções dos órgãos,
sistemas e estruturas do corpo e as interferências nas atividades e na participação
social no meio ambiente onde vive (SIMONELLI, 2009).
Em estudo de revisão, Thonnard e Penta (2007) descrevem o esquema
conceitual da CIF, que se apresenta estruturalmente conforme a figura 2. O
esquema ilustra o panorama funcional e o impacto de uma determinada condição
clínica sobre quatro domínios relacionados à aspectos orgânicos (estrutura e função
do corpo), funcionais (atividade e participação) e contextuais (ambiente e pessoal).
Entende-se que o domínio “Função do corpo” refere-se à aspectos fisiológicos
dos sistemas orgânicos, sinais e sintomas. O Domínio “Estrutura do corpo” refere-se
a partes anatômicas do corpo, tais como, órgãos, membros e componentes,
classificados de acordo com os sistemas orgânicos. Já o domínio de “Atividade”
contempla execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo, representando a
perspectiva individual da funcionalidade. O domínio “Participação” contém
envolvimento de um indivíduo numa situação da vida real, representando a
perspectiva social da funcionalidade. E por fim, a relação destes com o último
domínio o “Ambiente” referente aos aspectos relacionados à influência de Fatores
Contextuais externos ao indivíduo — Fatores Ambientais — ou intrínsecos ao
Figura 2 - Interação entre os componentes da CIF.
Fonte: OMS, 2001.
Os Fatores Ambientais merecem destaque já que constituem o ambiente
físico, social e atitudinal em que as pessoas vivem e conduzem a própria vida.
Referem-se a todos os aspectos extrínsecos que formam o contexto de vida de um
indivíduo, tendo por isso um impacto sobre a funcionalidade dessa pessoa. Nestes
fatores estão incluídos o mundo físico e as características; o mundo físico criado
pelo homem, as outras pessoas em diferentes relacionamentos e papéis, as atitudes
e os valores, os serviços e os sistemas sociais, as políticas, as regras e as leis. Já
os Fatores Pessoais são representados pela idade, o sexo, a educação, a profissão,
entre outros, ainda não codificados na classificação (FONTES, FERNANDES,
BOTELHO, 2010).
Neste cenário amplificado a funcionalidade é compreendida como um aspecto
positivo na vida do indivíduo já que se determinam as habilidades e competências e
classificam-se os impactos determinando as principais dificuldades e barreiras.
Estes últimos referem-se às incapacidades e correspondem aos aspectos negativos,
porém como termos secundários, por exemplo, limitação ou restrição (FONTES,
FERNANDES, BOTELHO, 2010; SIMONELLI, 2009).
Assim, no modelo da CIF a incapacidade é vista como a resultante da
interação entre a disfunção apresentada (orgânica e/ou da estrutura do corpo), a
limitação nas atividades e a restrição na participação social, além dos fatores
ambientais que podem atuar como facilitadores ou barreiras para o desempenho das
atividades e da participação (OMS, 2003).
A incapacidade na conceituação da CIF, não é considerada um atributo
pessoal, mas o resultado de uma experiência que engloba algum, ou a totalidade de
fatores. Aspectos esses que oferecem a CIF uma fundamentada abordagem
biopsicossocial, que incorpora as três dimensões: a biomédica, a psicológica e a
social. Nesse modelo cada nível age sobre e sofre a ação dos demais, e todos os
três níveis são influenciados pelos fatores ambientais. Desta forma, não se limita
enquanto classificação, a descrever detalhadamente a incapacidade, mas descreve
de forma abrangente a possibilidade do impacto que os fatores ambientais
produzem na funcionalidade do indivíduo, quer enquanto facilitadores quer enquanto
barreiras, sendo este o maior diferencial entre as classificações anteriores
(FONTES, FERNANDES, BOTELHO, 2010).
Outro aspecto relevante se refere à complementariedade reconhecida pela
OMS entre a CID-10 (abreviatura da Classificação Internacional de Doenças,
Décima Revisão) e a CIF, no qual a CID-10 fornece uma estrutura de base etiológica
sobre o estado de saúde das pessoas, e a CIF classifica a funcionalidade e a
incapacidade associadas a este estado de saúde. Assim, duas pessoas com a
mesma doença, classificadas na CID-10, podem ter diferentes níveis de
funcionalidade, não obstante duas pessoas com o mesmo nível de funcionalidade,
classificadas pela CIF, não tem necessariamente, a mesma condição de saúde
(SIMONELLI, 2009).
Em conjunto, as informações sobre o diagnóstico e sobre a funcionalidade,
oferecem uma imagem mais extensa e mais significativa da saúde das pessoas ou
da população que pode valer-se em tomadas de decisões por avaliar as condições
de vida e fornecer subsídios para políticas de inclusão social (FARIAS, BUCHALLA,
2005).
Para Fontes et al., (2010) a CIF representa um dos marcos mais importantes
da reabilitação dos últimos 20 anos, ao descrever de forma prática e conceitual os
descritores múltiplos da saúde, proporcionando um modelo explicativo que permite
uma melhor compreensão da génese da(s) incapacidade(s), mas sobretudo de que
forma esta pode ser diminuída. Em complemento Oesch et.al., (2012) afirmam que a
CIF favorece a elaboração de terapêuticas mais eficazes.
O objetivo pragmático da CIF é fornecer uma linguagem padronizada e um
modelo para a descrição da saúde e dos estados relacionados à saúde, permitindo a
comparação de dados referentes a essas condições entre países, serviços, setores
de atenção à saúde, bem como o acompanhamento da evolução no tempo (FARIAS,
BUCHALLA, 2005).
De acordo com a OMS (2003) apresenta os seguintes objetivos específicos:
• proporcionar uma base científica para a compreensão e o estudo dos
determinantes da saúde, dos resultados e das condições relacionadas com a saúde;
• estabelecer uma linguagem comum para a descrição da saúde e dos
estados relacionados com a saúde, para melhorar a comunicação entre diferentes
utilizadores, tais como, profissionais de saúde, investigadores, políticos e o público,
incluindo pessoas com incapacidades;
• permitir a comparação de dados entre países, entre disciplinas relacionadas
com os cuidados de saúde, entre serviços, e em diferentes momentos ao longo do
tempo;
• proporcionar um esquema de codificação para sistemas de informação de
saúde.
Estes objetivos inter-relacionam-se dado que a necessidade de aplicar a CIF
requer a construção de um sistema prático e útil que possa ser aplicado por vários
colaboradores na política de saúde, na garantia da qualidade e na avaliação de
resultados em diferentes culturas.
Os componentes das funções e estruturas, atividades e participação e fatores
ambientais estão classificados através de categorias. Estes são apresentados em
uma lista com cerca de mais de 1400 categorias que formam as unidades da
classificação organizadas numa estrutura hierárquica de quatro níveis, que se
diferenciam de forma progressiva quanto à precisão ou especificidade do conceito e,
que esquematicamente, se apresenta conforme a figura 3 (FONTES, FERNANDES,
BOTELHO, 2010; FARIAS, BUCHALLA, 2005).
Figura 3 - Estrutura hierárquica da CIF
Fonte: Fontes, Fernandes, Botelho, 2010.
Na figura 3, observam-se os qualificadores como último nível, estes têm a
finalidade de determinar a magnitude e/ou extensão da lesão ou ainda quanto à
presença ou ausência de facilitadores ou barreiras ambientais. Apresentada em uma
escala numérica que varia de 0 a 4, sendo comum a todos os componentes e por
essa razão também designada como qualificador genérico.
Esta estrutura operacional permite uma avaliação normalizada e uma
descrição integral da saúde e dos estados relacionados com a saúde, do ponto de
vista biológico, pessoal e social.
A CIF é baseada no modelo biopsicossocial e classifica a funcionalidade e
incapacidade associada aos estados de saúde ou relacionada com a saúde nas
NUBILA, 2010; FARIAS, BUCHALLA, 2005). Este modelo, mais coerente, está cada
vez mais presente nas ações destinadas às pessoas com deficiência, porém, ainda
não alcançou o modelo hegemônico, que na prática ainda é o modelo biomédico.
A estrutura hierárquica apresenta um esquema de ramificação, constituído por
componentes (funções e estruturas do corpo, atividade e participação), domínios e
categorias. Cada um dos componentes contém vários domínios e cada um dos
domínios contém várias categorias, que são as unidades de classificação da saúde
e dos estados da saúde (FARIA et al., 2012; RIBERTO, 2011; FARIAS, BUCHALLA,
2005). Para Riberto (2011), a CIF aborda, de forma completa, a funcionalidade
humana, apresentando-se como uma classificação extremamente abrangente e com
grande poder descritivo, paradoxalmente essa característica inibe a utilização
prática.
Fontes, Fernandes e Botelho (2010) relatam que para contornar está
dificuldade a OMS e os centros colaboradores, têm desenvolvido “listagens” mais
curtas para facilitar a aplicabilidade da classificação. Uma dessas listagens, a
“checklist”, apresenta as 152 principais categorias que identificam os problemas
mais comuns em pacientes com condições crônicas de saúde. Já utilizado em
diversos estudos demonstra uma descrição completa sobre a sintomatologia e a
funcionalidade dos grupos de pacientes testados (ŠVESTKOVÁ, SLÁDKOVÁ,
KOTKOVÁ, 2016).
Outro instrumento desta listagem é o WHODAS II — World Health
Organization Disability Assessment Schedule II, desenvolvido em 2010. Trata-se de
um questionário multidimensional que fornece um perfil da funcionalidade. Inclui seis
domínios (compreensão e comunicação, relacionamentos, participação na
sociedade, atividades relacionadas com o trabalho e atividades domésticas,
autocuidado e mobilidade). É constituído por 36 questões ou, na sua versão mais
curta, por 12 questões. Em 2015, com autorização da OMS, pesquisadores da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, traduziram para o português o Manual
do WHODAS 2.0 que apresenta a metodologia utilizada no desenvolvimento, os
resultados obtidos com a aplicação em diversas condições de saúde e todas as
2016). A versão completa, com 36 questões, foi traduzida e adaptada para o Brasil
por Silveira et al., (2013).
Nessa mesma perspectiva o MDS - MODEL DISABILITY SURVEY foi
desenvolvido em parceria com a OMS e o Banco Mundial para coletar informações
de prevalência sobre a deficiência comparáveis entre países. O instrumento coleta
informações sócio demográficas; histórico do trabalho e benefícios; fatores
ambientais; funcionalidade; condições de saúde e capacidade; utilização de serviços
de saúde; e satisfação, personalidade e bem-estar. O principal diferencial em
relação ao WHODAS é a incorporação de uma seção sobre o meio ambiente, tal
detalhamento confere ao instrumento um tempo de aplicação entre 60 a 120
minutos, o que é compreensível pela amplitude das informações (CASTRO et al.,
2016).
Com vistas a ampliar a aplicabilidade da CIF, desde 2004, desenvolvem-se os
Core Sets da CIF, traduzidos como “conjunto principal” ou “itens essenciais” de um
conjunto de categorias selecionadas a partir das categorias da classificação
completa CIF. O propósito é descrever de forma típica padrões mínimos para a
avaliação e documentação da funcionalidade e saúde em estudos clínicos,
encontros clínicos e avaliação multiprofissional abrangente. Avalia-se as categorias
típicas e significativas numa determinada condição de saúde (RIBERTO, 2011).
Em estudo de revisão com objetivo de descrever os core sets existentes na
literatura, Riberto (2011), encontrou 44 artigos publicados a partir de 2004. A maior
parte na língua inglesa, apenas 04 na língua portuguesa e entre esses, dois são de
grupos brasileiros com objetivo de criar core sets para as afecções
musculoesqueléticas relacionadas ao trabalho e o outro para indivíduos com
síndrome de imunodeficiência adquirida sob terapia antirretroviral. Resultados
semelhantes foram descritos por Brasileiro, Moreira e Buchalla (2013).
Castaneda et al., (2014) em uma revisão sistemática sobre a utilização da CIF
em estudos observacionais relataram que apesar de existirem dois modelos de core
sets, ainda são escassos os estudos científicos epidemiológicos quantitativos na
prática clínica. Os autores relatam que estudos com a CIF vem aumentando nos
últimos 10 anos, porém, essa dificuldade na prática clínica, pode estar relacionada
ao fato de que a classificação não indica os instrumentos necessários para a
avaliação da incapacidade e da funcionalidade. Eles encontraram 31% estudos
utilizando os core sets, e a maioria utilizou categorias avulsas da CIF para
montagem de questionários e escalas de avaliação clínica.
Estudos internacionais concordam com esses argumentos e consideram a
falta de instrumento para responder o core set resulta em uma aplicação não
uniforme e dificulta a comparação e a comunicação interdisciplinar entre os usuários
contrariando os princípios da CIF (ŠVESTKOVÁ, SLÁDKOVÁ, KOTKOVÁ, 2016;
SALTYCHEV et al., 2013; FINGER et al., 2012; ESCORPIZO, 2011a,b).
Já Araújo e Buchalla (2015) consideram que a discussão sobre a
aplicabilidade da CIF não deve ser pautada na ampla abordagem. Na opinião dos
autores esta característica confere a CIF a capacidade de apreciar itens da
funcionalidade humana que outras classificações não conseguem observar. Eles
recomendam adequar as abordagens da CIF aos instrumentos de avaliação
verificando se as questões avaliadas nos instrumentos estão contempladas nos
domínios da CIF e se a forma de mensuração dos resultados e respostas atende
aos qualificadores da CIF.
2.4 Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)
e Reabilitação Profissional (RP)
Uma adequada inserção laboral das pessoas com deficiência advém de
ações Inter setoriais que reúnam o Estado, as empresas, e os profissionais de saúde
e assistência. A regulamentação do direito da pessoa com deficiência ao trabalho
está bem definida e amparada legalmente. No entanto, a operacionalização da
inclusão laboral encontra impedimentos de toda ordem.
Complementa-se com o questionamento sobre a visão biomédica acerca da
deficiência na qual a Lei de Cotas e o decreto 5298/99 se baseiam. Estes não
abrangem o contexto e as barreiras sociais, que dificultam a participação, o
desempenho e as oportunidades das pessoas com deficiência em todos os aspectos
da vida em sociedade. Fato reconhecido e apoiado pelo Ministério da Saúde (2008)
e instituído na Lei Brasileira de Inclusão (2015) que insere o modelo social proposto
pela OMS (2003), fundamentado no conceito de que a deficiência está na sociedade
e não no indivíduo e, a lesão não está diretamente relacionada à deficiência
(MARTINS, 2013; SIMONELLI et al., 2013; SIMONELLI, CAMAROTTO, 2011).
O parâmetro biomédico (CID10) permite definir os beneficiários da reserva de
mercado, mas não é suficiente para reconhecer e compreender o impacto que a
doença tem no dia-a-dia do indivíduo. Desta maneira, se propõe que além do
diagnóstico, seja reconhecida a forma como realiza as atividades habituais
necessárias para um bom desempenho no trabalho, em casa, na escola e/ou outras
áreas sociais. A identificação dos níveis de funcionalidade e incapacidade de uma
pessoa podem garantir um melhor gerenciamento e planejamento de ações
(SILVEIRA et al., 2013; ARAÚJO, BUCHALLA, 2013; CERNIAUSKAITE et al., 2011;
DI NUBILA, 2010).
Martins (2010) sugere que para uma adequada inserção laboral é necessário
realizar uma avaliação precisa, detalhada e contínua com dois enfoques específicos:
a) avaliação do indivíduo - interesse pelo trabalho, capacidades e incapacidades que
influenciam no desempenho para a vaga disponível; b) avaliação dos aspectos
ergonômicos - exigências do trabalho, características das tarefas, adequação do
posto de trabalho e equipamentos necessários para execução da tarefa.
Vários autores sugerem o modelo social como forma de garantir uma inserção
eficiente no trabalho. Uma vez que permite a ClF permite classificar a habilidade da
pessoa de modo preciso e detalhado (SALTYCHEV et al., 2013; MARTINS, 2013;
SIMONELLI, CAMAROTTO, 2011; GLÄSSEL et al., 2011; MAENO, VILELA, 2010;
TANAKA, MANZINI, 2005).
No contexto da Saúde do Trabalhador se observa o esforço de pesquisadores
brasileiros em utilizar a CIF por meio de Core Set. No entanto, os estudos abordam
os aspectos preventivos das doenças relacionadas ao trabalho (DRT), em especial,
as DORTs/LER (Doenças Relacionadas ao Trabalho/Lesões por Esforço Repetido)
devido à alta prevalência e repercussões entre a população trabalhadora típica no
Brasil e no mundo (ARAÚJO, BUCHALLA, 2013; LIMA et al., 2008).
Com enfoque específico nos trabalhadores em Reabilitação Profissional foram
propostos dois estudos utilizando a CIF. O estudo de Toldra et al., (2010) utilizou os
componentes da CIF para organizar e analisar os dados, de um estudo documental
exploratório, de 10 prontuários de trabalhadores acompanhados pela terapia
ocupacional em um Centro de Referência em Saúde do Trabalhador da cidade de
São Paulo. O objetivo do estudo foi identificar os facilitadores e as barreiras para o
retorno ao trabalho após um longo período de permanência sem resolutividade no
serviço. As informações coletadas nos prontuários foram distribuídas segundo as
categorias da CIF, inicialmente utilizando o checklist da CIF para a codificação em
primeiro nível e os demais níveis de codificação utilizaram a classificação completa
da CIF. Os autores consideram que os resultados foram satisfatórios e conseguiram
uma visão mais abrangente, integral, articulada e sistematizada das informações
referentes aos diversos componentes de saúde e funcionalidade dos trabalhadores.
Como limitação mencionou a dificuldade de normatização do prontuário que não
permitiu a codificação no 3º e 4º nível da CIF.
Já Simonelli e Camarotto (2011) propõe um modelo para melhoria no
processo de RP, com enfoque na inclusão da pessoa com deficiência. Os autores
No documento
TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO CULTURAL E ANÁLISE DA CONFIABILIDADE DA VERSÃO BRASILEIRA DO QUESTIONÁRIO DE REABILITAÇÃO PARA O
(páginas 31-44)