Cognição  Social  e  resultados  funcionais

2004).  Assim,  os  determinantes  cognitivos  podem  ser  modificados  ou  moderados   por  determinantes  ambientais.  

  5.2.  Determinantes  cognitivos  das  dimensões  funcionais  

  Os  défices  cognitivos  predizem  o  auto-­‐cuidado,  o  funcionamento  social,  as   competências   para   viver   em   comunidade   e   o   emprego   (Addington,   Saeedi,   &  

Addington,  2005),  transversal  ou  longitudinalmente  (Brekke,  Kay,  Kee,  &  Green,   2005;   Brekke,   Hoe,   Long   &   Green,   2007;   McGurk   &   Mueser,   2004).   Diversos   estudos   na   Esquizofrenia,   verificaram   que   défices   em   domínios   cognitivos   específicos  encontram-­‐se  associados  a  distintos  resultados  funcionais:  atenção  e   vigilância   com   o   funcionamento   social;   memória   e   aprendizagem   verbal   com   autonomia   social   e   ocupacional;   funcionamento   executivo   com   autonomia;  

velocidade  de  processamento  com  o  emprego  (Kurtz,  Moberg,  Gur  &  Gur,  2001;  

Green  et  al.,  2004).  

  Apesar   da   relação   significativa   entre   neurocognição   e   resultados   funcionais,  a  correlação  entre  os  dois  constructos  é,  geralmente,  modesta,  com  as   medidas   neurocognitivas   a   explicar   20   a   60%   da   variância   dos   resultados   funcionais   (Green   et   al.,   2000;   Green   et   al.,   2004).   Este   facto   tem   conduzido   os   investigadores   a   procurarem   outros   factores   mediadores   ou   moderadores   que   influenciem  e  clarifiquem  a  relação  entre  neurocognição  e  funcionamento.  

  5.3.  Cognição  Social  e  resultados  funcionais  

  A  cognição  social  tem  sido  examinada,  simultaneamente,  como  um  preditor   dos   resultados   funcionais   e   como   um   mediador   da   relação   neurocognição/funcionamento  (McGurk  &  Mueser,  2004;  Vauth,  Rusch,  Wirtz,  &  

Corrigan,   2004;   Brekke   at   al.,   2005;   Sergi,   Rassovsky,   Neuchterlein,   &   Green,   2006;   Brekke   et   al.,   2007).   A   cognição   social   engloba   um   conjunto   de   competências  como  a  percepção  de  emoções,  a  percepção  social,  o  conhecimento   social,  a  teoria  da  mente  e  o  estilo  atribucional.  

  Os  estudos  têm  encontrado  uma  associação  entre  neurocognição  e  cognição   social,  assim  como  uma  relação  entre  cognição  social  e  funcionamento  (Vauth  et   al.,  2004;  Brekke  at  al.,  2005;  Couture,  Penn,  &  Roberts,  2006;  Sergi  et  al.,  2006;  

Penn,   Sanna,   &   Roberts,   2008).   Diferentes   aspectos   neurocognitivos  

(processamento   visual,   reconhecimento   de   material   verbal,   vigilância,   funcionamento  executivo  e  capacidades  sensoriomotoras)  têm  sido  associados  à   percepção   de   emoções   e   à   percepção   social.   As   fundações   neurais   das   capacidades   neurocognitivas   e   de   cognição   social   sugerem   estruturas   semi-­‐

independentes   para   o   processamento   de   estímulos   sociais   e   não   sociais   (Pinkham,  Hopfinger,  Pelphrey,  Pivenc,  &  Penn,  2008).  Assim,  a  cognição  social   pode   contribuir   para   os   resultados   funcionais   de   forma   não   redundante   com   a   neurocognição   (Couture   et   al.,   2006).   Algumas   investigações   têm   demonstrado   uma   relação   consistente   entre   a   percepção   social   e   diversos   aspectos   do   funcionamento,   especialmente   resolução   de   problemas   sociais,   comportamento   social   durante   o   tratamento   e   funcionamento   na   comunidade   (Hooker   &   Park,   2002;   Kim,   Doop,   Blake,   &   Park,   2005).   Os   resultados   dos   estudos   que   se   debruçaram  sobre  a  relação  entre  percepção  social  e  competências  sociais  têm   sido   inconsistentes.   Apesar   disso,   alguns   autores   consideram   que   esta   relação   demonstra   potencial   (Couture   et   al.,   2006).   A   percepção   emocional   apresenta   uma  relação  consistente  com  o  funcionamento  comunitário  (Brekke  et  al.,  2007),   o   comportamento   social   (Hooker   &   Park,   2002;   Kim   et   al.,   2005)   e   o   funcionamento  vocacional  (Kee,  Green,  Mintz,  &  Brekke,  2003).  A  percepção  de   emoções   pode,   igualmente,   mediar   a   ligação   entre   neurocognição   e   resultados   funcionais   (Brekke   et   al.,   2005).   Tem   existido   menos   investigação   em   torno   da   relação   do   funcionamento   com   a   Teoria   da   Mente   (Brüne,   2005)   ou   o   estilo   atribucional   (Lysaker,   Lancaster,   Nees,   &   Davis,   2004),   embora   os   estudos   iniciais  pareçam  promissores.  

  5.4.  Moderadores  ambientais  das  dimensões  do  funcionamento  

  Brekke   (2007)   sugeriu   três   determinantes   ambientais   críticos:  

oportunidade,   suporte   e   facilitadores   da   recuperação.   As   oportunidades   são   as   opções   disponíveis   para   habitação,   emprego   e   compromissos   sociais.  

Obviamente,   alguém   com   capacidade   funcional   para   trabalhar,   mas   que   não   encontre   emprego,   terá   resultados   pobres   do   ponto   de   vista   ocupacional,   o   mesmo   acontecendo   a   respeito   do   funcionamento   social   e   da   habitação.   Em   segundo  lugar,  o  suporte  da  família,  dos  amigos,  dos  pares  e/ou  dos  técnicos  que   encorajem  comportamentos  adaptativos  e  mudanças  comportamentais  pode  ser  

particularmente   significativo   para   pessoas   que   lidam   com   uma   doença   mental   grave,  com  recaídas  e  hospitalizações.  Finalmente,  facilitadores  da  recuperação,   tais   como   tratamentos   ou   serviços   disponíveis,   que   procurem   incrementar   os   resultados   funcionais   dos   doentes   são,   igualmente,   factores   ambientais   relevantes.  

  Vários   investigadores   sugerem   que   os   determinantes   cognitivos   têm   um   impacto   directo   nos   indicadores   de   capacidade   funcional.   O   desempenho   funcional  e  os  resultados  funcionais  são  ambientalmente  determinados.  Assim,  a   influência  dos  determinantes  cognitivos  é  modificada  ou  moderada  por  factores   ambientais   (Brekke,   2007;   Green   et   al.,   2004;   Harvey   et   al.,   2007).   Existe   evidência   de   que   a   neurocognição   é   um   mais   forte   preditor   da   capacidade   funcional  do  que  o  resultado  funcional  (Green  et  al.,  2004;  Bowie  et  al.,  2006).  

  Vários   estudos   comprovaram   que   a   incapacidade   funcional   em   doentes   bipolares   é   prevalente,   particularmente   no   que   diz   respeito   aos   domínios   residencial,  ocupacional  e  social.  Uma  revisão  de  estudos  que  analisou  resultados   psicossociais   em   doentes   com   Perturbação   Bipolar,   revelou   que   30   a   60%   dos   sujeitos  não  recupera  o  seu  nível  de  funcionamento  anterior,  na  área  laboral  e  de   relacionamento   social   (Macqueen   et   al.,   2001).   Estes   achados   têm   sido   confirmados   em   estudos   longitudinais   recentes   (Keck   &   McElroy,   1998;   Tohen,   2003),   que   sugerem   que   a   recuperação   funcional   é   posterior   à   remissão   sintomática  e  que  a  incapacidade  funcional  se  pode  manter  mesmo  na  ausência   de  sintomas.    

  Entre   os   vários   factores   considerados   para   explicar   a   existência   de   um   compromisso   funcional   após   a   remissão   sindromática   dos   episódios   agudos,   a   influência  do  desempenho  neurocognitivo  constitui  uma  das  áreas  de  interesse   emergente.   Os   resultados   dos   estudos   que   têm   investigado   as   relações   entre   a   neurocognição   e   a   funcionalidade   na   Perturbação   Bipolar   coincidem   em   demonstrar   que   o   desempenho   cognitivo   se   associa   aos   resultados   funcionais,   quer   em   termos   globais,   quer   em   domínios   mais   específicos,   como   o   funcionamento   ocupacional.   Os   poucos   estudos   longitudinais   realizados   até   à   data  apontam  para  uma  influência  causal  independente.  No  entanto,  diferenças   nos   testes   utilizados   nas   baterias   neuropsicológicas   e   nos   instrumentos  

utilizados   para   medir   a   funcionalidade   não   permitem,   ainda,   tirar   conclusões   sobre  quais  os  domínios  cognitivos  que  melhor  predizem  o  funcionamento  nas   suas  diferentes  dimensões.  Por  outro  lado,  embora  as  capacidades  cognitivas  e  os   sintomas   possam   ser,   em   parte,   contribuintes   independentes   para   o   funcionamento,  interacções  dinâmicas  entre  os  sintomas  e  os  défices  cognitivos   podem  contribuir  para  uma  maior  variação  no  resultado  funcional  (Bowie  et  al.,   2010).   Assim,   os   estudos   longitudinais   com   administrações   repetidas,   quer   das   medidas   cognitivas   quer   das   medidas   funcionais,   podem   proporcionar   mais   informação   acerca   da   forma   como   estes   aspectos   da   Perturbação   Bipolar   se   influenciam  mutuamente.      

    A   magnitude   do   efeito   das   capacidades   cognitivas   no   funcionamento   é   consistente   com   os   resultados   descritos   numa   meta-­‐análise   recente   na   Esquizofrenia   acerca   da   relação   entre   a   capacidade   neurocognitiva   global   e   o   funcionamento   na   comunidade   (Fett   et   al.,   2011).   Assim,   embora   os   doentes   bipolares   apresentem   menor   compromisso   cognitivo   e   funcional   comparativamente   com   os   doentes   com   Esquizofrenia   (Krabbendam   et   al.,   2005),  o  impacto  dos  défices  cognitivos  no  funcionamento  quotidiano  parece  ser   semelhante  (Bowie  et  al.,  2010).  A  investigação  na  Esquizofrenia  tem  mostrado   que   a   neurocognição   e   a   cognição   social   são   relevantes   para   os   resultados   funcionais   nesta   população   clínica.   Estes   dois   factores   podem   funcionar   como   preditores,   mediadores   ou   moderadores   do   funcionamento.   Assim,   o   conhecimento   adquirido   na   investigação   das   relações   entre   neurocognição,   cognição  social  e  funcionalidade  na  Esquizofrenia  pode  ter  um  papel  importante   na  condução  da  investigação  em  doentes  com  Perturbação  Bipolar.    

  Em  relação  às  metodologias  de  mensuração  da  funcionalidade,  existe  uma   grande   variabilidade   entre   as   abordagens   de   medida   do   funcionamento   na   sua   sensibilidade  aos  défices  cognitivos.  Num  estudo  meta-­‐analítico  recente  (Depp  et   al.,   2012b),   os   marcos   funcionais   apresentaram   fortes   associações   com   o   desempenho   cognitivo,   assim   como   as   medidas   do   funcionamento   baseadas   no   desempenho  funcional.  Os  instrumentos  aplicados  pelo  clínico  e  as  medidas  de   auto-­‐resposta   são   as   menos   relacionadas   com   as   capacidades   cognitivas,   com   effect   sizes   pequenos.   A   utilização   dos   conceitos   de   funcionalidade   usados   na   classificação  da  OMS  permite  um  enquadramento  conceptual  que,  se  aplicado  à  

Perturbação  Bipolar,  conduzirá  a  um  avanço  no  estudo  das  complexas  relações   entre   factores   clínicos,   neurocognitivos,   cognitivos   sociais,   ambientais   e   funcionais   nesta   perturbação   psiquiátrica.   Por   outro   lado,   as   metodologias   de   avaliação   do   funcionamento   têm   sofrido   uma   considerável   evolução.  

Inicialmente,  a  maioria  dos  estudos  na  Perturbação  Bipolar  utilizava  apenas  uma   medida  de  funcionamento  global.  Mais  recentemente,  instrumentos  baseados  na   classificação   da   OMS,   e   medidas   de   avaliação   multidimensional,   como   a   FAST,   foram  especificamente  concebidas  para  esta  população  clínica.  

  Um   tema   escassamente   analisado   na   Perturbação   Bipolar   é   o   da   relação   entre  a  cognição  social  e  o  funcionamento  psicossocial.  Apenas  três  estudos  até  à   data  investigaram  esta  associação  (Lahera  et  al.,  2012;  Martino  et  al.,  2011;  Olley   et   al.,   2005),   utilizando   somente   medidas   de   funcionamento   global.   Do   nosso   conhecimento,  não  existe  nenhum  estudo  publicado  que  analise  as  relações  entre   o   desempenho   em   tarefas   de   processamento   emocional   e   a   funcionalidade   em   doentes   bipolares,   usando   diferentes   metodologias   de   avaliação   do   funcionamento   (globais,   multidimensionais   de   auto-­‐resposta   e   administradas   por   clínico   e   marcos   funcionais),   em   comparação   com   controlos   saudáveis   e   pessoas  com  Esquizofrenia.  

        Parte  Empírica  

CAPÍTULO  4:  Estudo  Empírico                

1. OBJECTIVOS    

O   objectivo   do   presente   estudo   consiste   na   caracterização   do   perfil   de   desempenho   em   tarefas   neurocognitivas   e   de   processamento   emocional,   e   das   suas   relações   com   o   funcionamento,   numa   amostra   de   doentes   bipolares   eutímicos   (n=50),   em   comparação   com   uma   amostra   de   doentes   com   Esquizofrenia   (n=50)   e   uma   amostra   de   controlos   normais   (n=50).   Mais   especificamente,  pretende-­‐se  ainda  dar  resposta  às  seguintes  questões:    

 Existem  défices  neuropsicológicos  independentes  do  estado  clínico,  na   Perturbação   Bipolar,   que   se   mantenham   em   doentes   bipolares   eutímicos?  

 Qual   a   natureza   e   magnitude   dos   défices   neuropsicológicos   nos   doentes   bipolares   eutímicos?   Quais   os   domínios   cognitivos   mais   afectados?  

 Existem   diferenças   no   perfil   de   desempenho   neurocognitivo   entre   a   Perturbação   Bipolar   e   a   Esquizofrenia?   Essas   diferenças   são   qualitativas  ou  quantitativas?  

 Qual  é  a  variabilidade  e  heterogeneidade  de  desempenho  nas  tarefas   neuropsicológicas   dos   doentes   bipolares   eutímicos?   São   os   défices   neuropsicológicos   característicos   da   Doença   Bipolar   em   geral,   ou   só   característicos  de  subgrupos  particulares,  como  doentes  com  história   de  psicose?  

 Existem   diferenças   no   desempenho,   em   tarefas   de   processamento   emocional,   entre   doentes   bipolares   eutímicos,   doentes   com   Esquizofrenia   e   controlos   saudáveis?   Qual   a   natureza   e   a   magnitude   dessas  diferenças?  

 Quais   as   relações   entre   as   variáveis   clínicas,   as   variáveis   neurocognitivas   e   o   processamento   emocional   com   o   funcionamento